六经的实质

中西医融合观

                 六经的实质
      在《伤寒论》之前，关于“病”的完整概念还没有建立起来，《内经》在对疾病的诊断方面，有的根据症状下结论，有的根据脉象下结论，把两者结合起来考虑较少。长沙马王堆出土的《五十二病方》，武威旱滩坡汉墓出土的《武威汉代医简》，对于疾病的治疗都是根据症状或病名用药，一组药物还没有“方名”，还没有证的概念，方与证没有联系，脉象与证也没有联系，基本上没有舌象的描述。《伤寒论》首先把脉与证建立起固定的联系，以证与脉象的结合作为一个诊断单元，也作为“病”的诊断依据，提出了六经病的完整概念体系，把每一经病作为一篇来表述，标题为“某某经病脉证并治”，每一经病有提纲， 如“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，“阳明之为病。胃家实是也”，“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”等，都是对某一经病的高度概括，包括症状、脉象及病机，以最简洁的语言表述出该经病的特征。
      在《伤寒论》中，对病、证、症还没有规定明确的界限和定义，但是病、证、症概念的内涵和外延已经基本确定。“症”是指病人的感觉或者医者检查后得到的感觉，包括近代西医的症状和体征，如发热、腹痛、下利、按之石硬等。“证”则是一组有关联的症状和体征的组合，它反映了一定的病机。在《伤寒论》中证与脉象是平行的，要求脉、证合参，确定某种病机，以决定用某个方剂治疗，每一个方剂都有方名，具有固定的药物组成。这时脉和证建立了比较确定的关系，脉、证有时可以相互取代，如“脉弦”往往代表少阳证，“脉浮”代表太阳病，“柴胡证”代表少阳病具有脉弦、胸胁苦满、默默不欲饮食等临床表现。后世医家对证的概念进一步完善，“证”代表一组相对固定的、临床上经常见到的、具有一定内在联系的症状和体征的组合，反映一定的病机，并以脉象、舌象作参考与验证。所以现代“证”的概念往往是一组症状和体征、脉象、舌象的组合，演变成一个诊断单元。例如，1990年8月广州科技出版社出版的“中医证候规范”（郑铁涛主编）前言中说：证候（简称“证”）既是中医的疾病模型，又是中医学特有的诊断概念。而《伤寒论》中的“证”往往是一个诊断及治疗的单元，包括方、药在内，如小柴胡汤证，桂枝汤证，四逆汤证等。更有以方统证的分类法，如徐大椿著的《伤寒类方》。《伤寒论》中的“病”则是脉象与证的组合，如上述，《伤寒论》中的许多证中也有脉象，所以病与证在形式上没有明确的界限，例如少阳病与少阳证有时混称，太阳病在有的条文中指“中风桂枝汤证”，在有的条文中指“伤寒麻黄汤证”。但从每一篇的篇名冠以“某某经病脉证并治”来看，“某某经病”是由许多有关联的证构成的。从系统论的观点来看，《伤寒论》的子系统是六经病，每一经病的子系统是证，所以六经病，病以下分证是一种疾病分类方法。这种分类方法是张仲景在继承《内经》六经分证的基础上，结合脏腑、经络等各种学说，以临床实践为根据，提出“六经辨病，辨证施治”的诊疗体系。这个体系有史以来首次展示了（1）外感热病是一个由轻到重、由简单到复杂、由表及里的动态变化过程；（2）病与病之间，证与证之间具有规律性的演变关系，以及相互鉴别的关系，表现出既相联系又相区别的辩证关系；（3）阐明了病与证之间的从属关系；（4）在规律性演变的基础上又有许多特殊性，如变证、坏病、合病、并病等，因此强调辨证施治；（5）疾病分类的最终目的是为了正确使用方剂，“外感热病是一个动态变化过程；病与病之间，证与证之间具有规律性的演变关系”，在《伤寒论》中“证”与“方”为一体，所以方剂之间的变化也可以看作是一个“动态变化过程”，“具有规律性的演变过程”。
      《伤寒论》不仅揭示了外感热病的发生发展动态变化规律，而且继承了《神农本草》和《伊一汤液》的成果与之构成了直接的渊源关系，把证与方、药融合为统一的整体，形成了六经辨病，辨证施治的系统诊疗体系，可以说张仲景融合了汉以前的所有医、药成果，形成了自己独特的《伤寒论》诊疗体系，不仅为临床中医学奠定了基础，而且为中医方剂学奠定了基础。
      疾病的分类法与其它学科的分类法一样，在不同的历史时期有不同的原则和标准，随着科学的发展分类法也在不断的进化。中医对外感热病的分类就有六经分类、卫气营血分类、三焦分类以及八纲分类、脏腑分类、方证分类等等。卫气营血分类继承了六经分类法，着重于疾病的发生发展演变过程，温病学说又按病因把温病分为：春温、暑湿、湿温、秋燥、冬温等，与卫气营血分类共同构成温病学分类的平面构架。近代西医的感染病曾经是西医内科的主要内容，由于抗菌素与磺胺类药的发明，传染病、寄生虫病从内科中分出来，成为传染病科学。随着抗菌素的发展及广泛应用、免疫学的发展、免疫制剂的广泛应用，传统的传染病基本上得到控制，传染病学与各科的感染病又综合为感染病学。感染病学对感染病的分类一是以病原体分类，一是以人体解剖学分类。以病原体分类：病毒感染病、细菌感染病、衣原体感染病、支原体感染病、霉菌感染病、原虫感染病、蠕虫感染病等；以人体解剖学分类：呼吸系统感染病、消化系统感染病、循环系统感染病、泌尿系统感染病、神经系统感染病等。
     对于疾病的分类，至今没有令人满意的分类，包括ICD编码（世界疾病分类）也不能完全满足临床治疗的需要，以上中、西医对感染病（外感热病）的分类各有其优缺点。中医六经分类法、卫气营血分类法，是把感染病（外感热病）作为一个整体研究，着重于疾病的发生发展演变过程，而对于各器官系统（各脏腑）疾病的特异的临床表现描述不清楚、不确切。西医按照器官系统及病原体感染分类，对于各种病原体感染不同的器官系统，对于急性典型期的临床表现及分类非常明确，但是对于感染引起的全身性变化以及疾病的演变过程则无法按解剖学、病原体分类，如全身炎症反应综合征、弥漫性血管内凝血、休克、水电解质紊乱、应激反应等病理过程，是任何病原体感染，任何器官系统感染都会出现的病理过程。所以现代医学应当在新的理论指导下，形成一种新的分类方法，能够包含、涵盖《伤寒论》、温病以及现代感染病学等分类方法的长处，否定、扬弃它们的短处。证态概念体系能够满足以上要求。
      尽管张仲景没有给病、症、证下定义，但是把病、症、证区分开来，并以它们之间存在的关系建立起病、证结合的理论体系，在疾病分类学的历史上是一次突破，这种分类方法与达尔文进化论、动物分类法，门捷列夫元素周期分类法，人类社会历史进化分类法具有同样的思路与光辉。当把元素按照原子量从小到大，按照结构从简单到复杂排列起来的时候，门捷列夫发现元素的性质随着原子量的增加呈周期性变化这一规律。按照这一规律把元素排列成表，这些元素又可分为7个周期，18列和9个族，每一族元素的化学性质相似。从单细胞原生动物门发展到脊椎动物门，动物界分为11个门，脊椎动物门又分为6个纲，最复杂的动物是哺乳动物纲，最高等的哺乳动物是人属。“个体发育是系统发生的简短而迅速的重演”，从受精卵发展成为胎儿，重演了从单细胞进化为人类的过程。达尔文用充分的事实和理论论证了生物的进化，进化论第一次对整个生物界的发生发展作了规律性的解释，揭示了生物由简单到复杂，由低级到高级的进化规律。人类社会历史也经历了由简单到复杂，由低级到高级的进化过程，这个过程包括：原始公社社会、奴隶社会、封建社会、资本主义社会、社会主义社会和共产主义社会。元素是构成宇宙最基本、最简单的物质结构；人类社会活动是当今宇宙中已知的最复杂的运动形式，是亿万个人体活动的综合；人类是当今宇宙中已知的最复杂的物质结构、最高等的生物，人类的进化是最复杂的问题之一。这三者的分类方法的共同点都是揭示了事物由简单到复杂，由低级到高级的发生发展动态变化过程，这个过程既是连续不断的又是分阶段的，阶段与阶段之间又是可以鉴别的；除了这些一般规律之外，还有许多特殊规律存在。感染病（外感染病）是病原体、社会因素、自然因素共同作用于人体，引起人体的病理变化，这种动态变化过程应当界于人类社会活动与元素结构之间，所以疾病的演变与分类应当符合上述规律。《伤寒论》六经分病，六经传变，病与证之间的关系完全符合上述分类方法的共同点，而近代西医对于疾病的分类方法没有反映出疾病由简单到复杂、由轻到重、由表及里的发生发展的动态变化过程，按照病原体分类，按照人体解剖学分类这种传统的分类方法，还没有进化到综合的系统分类方法。《伤寒论》六经分病，温病的卫气营血分类方法属于综合的系统分类方法，由此演变来的证态分类方法也属于综合的系统分类方法。证态分类方法涵盖、包容了《伤寒论》、温病以及感染病的分类方法，也只有在证态分类方法的基础上才能把《伤寒论》与温病统一起来，才能真正认识六经的实质。

中西医融合观

罗鸿声 发表于 2013-10-24 07:56
李先生说:《伤寒论》把每一经病作为一篇来表述，标题为“某某经病脉证并治”

但读《伤寒论》所见并不是 ...

     谢谢先生的指正。
   查看了2003年出版的《伤寒论现代解读》原文，书中的确是错误的，出版后已经发现了，但是已经无法改正了。也向广大读者致歉。
   出现这样的错误，说明自己治学精神不够严谨，对于中医理论研究不深入，而且也受到了当时学术思想的影响，对于六经、六经病、六经辨证的概念还不十分清楚。
   再次致谢与致歉。

中西医融合观

《伤寒论现代解读》

12  太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。方一。
    桂枝去皮，三两     芍药三两    甘草炙，二两    生姜切，三两   大枣擘，十二枚
    右五味，呋咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身（浙浙）微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂 ；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷，粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
     词解
    阳浮而阴弱：具有双重意思，一是指脉象浮缓；二是指病机卫强营弱。
    啬啬：即瑟瑟，本意为寒秋之风吹动树叶和枯枝发出的声音，这里形容太阳中风病人恶寒畏缩的状态，就像秋天的凉风吹到人身上一样。
    淅淅恶风：淅淅，风雨声，形容病人恶风寒的程度，就像寒风冷雨侵入肌肤的感觉。啬啬恶寒，淅淅恶风都是形容恶风寒的程度比较轻，就像秋天的风雨一样，而不像冬天那样严寒。
    翕翕发热：形容发热轻浅，就像鸟把羽毛合起来的样子。
13  太阳病，头痛，发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。方二。用前第一方。

    解读   太阳病中风的临床表现是：头痛、发热、汗出、恶风，这是主症。柯韵伯曰：“此条是桂枝汤本证，辨证为主，合此证便用此汤，不必问其为伤寒、中风、杂病也。”12条所述啬啬恶寒、淅淅恶风、翕翕发热都是对恶寒、恶风、发热的形容，鼻鸣干呕、脉浮缓是副症。
  桂枝汤的适应症还是有一定的范围的，它不适宜用于急性传染病的前驱期，它也不能代替麻黄汤。桂枝汤的现代临床应用非常广泛，远远超出了外感热病的范围，这是现代中医对祖国医学的发展，也是对现代医学的贡献。由于临床实践的发展，推动了对桂枝汤的现代药理研究，在西医界也有类似的情况，如阿司匹林是解热镇痛药，后来发现有减低血液粘稠度的作用，灭滴灵原来是治疗阴道滴虫的药物，后来发现对厌氧菌有效，但是用阿司匹林治疗感冒时仍然起解热阵痛作用。
  桂枝汤的现代药理研究非常多，大致有以下几方面：（1）对体温、汗腺分泌、心率、血压、肠道蠕动功能、免疫功能的双向调节作用，双向调节作用的前提是建立在特定的病机基础上，而且与一定的病理状态相联系。双向调节作用的基础是桂枝芍药、桂枝甘草、芍药甘草这些药对的配伍，双向调节作用的实质还待进一步研究；（2）抗炎作用；（3）镇痛、镇静作用；（4）抑菌、抗病毒作用；（5）对呼吸系统具有止咳、怯痰、保护呼吸道黏膜的作用，还有平喘作用；（6）改善心血管功能，增强血液循环；（7）抗过敏。
     桂枝汤服用方法与注意要点，完全符合现代医学理论和临床实践：（1）服药后少停片刻，再喝热粥一碗多，帮助出汗。此法非常重要，如果不吃热粥，则效果不好或者无效。徐灵胎说：“桂枝本不能发汗，故须助以热粥。”（2）要盖上被子，而且不要盖得太厚，以免出汗太多，以达到遍身微汗，皮肤湿润为佳。不可出汗太多，如果像大汗淋漓那样，病反而不会好。（3）一剂药分三次服，如果服第一次后，即得微汗而病情解除，，其余的两次药以后再服，不要再接着把药服完。（4）如果服药后没有出汗，病情没有变化，应当按照以前的方法再服。假如还不出汗，少少休息一会，在半天或稍微长一点的时间内把三次药服完。假如病情严重，严密观察一昼夜，只要病情没有变化，服完一剂可以再服至两、三剂。（5）服药期间应禁止食用生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
     现代医学认为，感冒发热时，机体会丢失水和盐，如果发汗太多，会引起水电解质紊乱，《伤寒论》中，对因为误用汗法引起的变证和坏病，作了大量的记述，其中主要的就是水电解质紊乱。（参看浅论水电解质紊乱与中医外感热病学中相应证的融合）所以，在服用桂枝汤后，吃一大碗热粥，补充水电解质、营养物质和热量，并且一再强调出微汗，得汗便止，不要大汗流离，都是非常科学的观察和无数成功与失败经验的科学总结。温病学说也一再强调时时保护阴液（防止水电解质紊乱），也是继承了《伤寒论》的学术思想。