[原创]化脓性脑膜炎治验一例

杏林散人

    笔者2年多前曾应用中药治愈1例化脓性脑膜炎患者，虽经整理，却从未发表，现在看来，仍有不少问题，辨证用药多有未到之处。不怕诸位笑话，发在这里，尚请各位批评，辨证何处未确，用药何处不精。繁文八股，有碍青眼，在下谢过了。
1.一般情况
    患者李某，男性，56岁，地方农民，主因发热、头痛6天，意识不清4天于2000年10月17日入我院神经内科。患者于入院前6天因右耳疼痛并流脓引起发热，体温达38-39℃，伴有头痛。4天前出现意识不清，时有谵语，曾到北京某大医院就诊，诊断为"脑膜炎"，经对症治疗，疗效不佳。患者既往有中耳炎病史多年。入院查体：体温38.2℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压18/12Kpa，意识不清，答非所问，查体不合作。咽轻度充血，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，颈轻度抵抗。心肺未见异常，肝脾未触及。双下肢肌力、肌张力正常，腱反射存在，双侧Hoffmann征、Babinski征、Oppenhanm征、Chaddock征均阳性，Kernig征阳性。血常规示WBC21.60×109/L，N93.0%，L3.8%。于10月18日行腰穿术，测得初压为160mmH2O。脑脊液常规：白细胞520/ul，红细胞77/ul，潘迪氏++；生化：蛋白0.84g/L。根据以上病史、体征及检查，确诊为中耳炎导致的化脓性脑膜炎。入院后给予脱水降颅压、消炎、抗病毒、营养脑细胞、补液等治疗，先后应用多种抗生素，并用穿琥宁、清开灵清热解毒，多次应用地塞米松、安痛定发汗退热及冬眠、物理降温方法，病情时轻时重，体温波动在37-39.5℃，神志时有模糊，进少量流食。患者于11月7日夜间发热较甚，体温达40℃，周身出现红色小片状斑疹，考虑为磺胺嘧啶钠过敏所致，复查血常规正常，对症处理后病情无好转，故请我科会诊。
2.四诊摘要
    11月8日上午会诊，查患者表情淡漠，精神倦怠，神志时有模糊，面色潮红，头面汗出如油；语声低弱，偶有咳嗽，无明显痰鸣；问及患者近日头痛基本缓解，仍有发热，时有汗出，凌晨3-5时许加重，体温多数在37-38℃，高时可达39℃以上；昨日始出现过敏性皮疹，周身瘙痒，疹小色暗红；周身乏力明显，足膝怕冷，多梦，纳差，大便干结；舌嫩红少苔，脉弦细数，沉取少力。
3.辨证分析
    患者发热日久，多次应用汗法以退热，汗多则体内津液耗伤，营阴不足，兼以卫表不固则见时有汗出；阴虚不足则阳气失于固摄，浮越于上，阴虚阳浮则见足膝怕冷，面色潮红，头面汗出如油；魂魄飞扬，不安其位则见夜间多梦；肠中津液不足，推动无力则见大便干结；凌晨阳气渐盛，阴虚不能制之，故其热势加重；舌嫩红少苔，脉弦细数，沉取少力为热伤气阴之征。至于周身皮疹瘙痒为药物之热毒外发之象耳。故其证候为热伤气阴，阴虚阳浮，兼有风热。
4.治疗经过
    辨证已明，治法即定，以养阴固摄、清虚热驱风为法，处方如下：
山药18g，山茱萸12g，白芍18g，生地15g，青蒿18g，地骨皮15g，丹皮12g，知母15g，生龙牡各18g，防风10g，乌梅8g，陈皮6g，砂仁6g，生姜4片，大枣3枚。三剂，水煎服。
其中山药、山茱萸、白芍、生地养阴而不滋腻，青蒿、地骨皮、丹皮、知母清阴分之余热而不伤阴，生龙牡镇摄上浮之阳气，防风、乌梅一辛一酸，疏散风邪而不燥，陈皮、砂仁和中理气，有助于运化，生姜、大枣以护中焦胃气。
    用药后患者皮疹消退，发热很快缓解，三日后复诊时凌晨体温最高仅为37.1℃，出汗减少，神志转清，仍纳差、乏力明显，心烦、眠差，便干，舌转淡红，少苔，脉虚弱略数。继之以清虚热、养气阴、和胃为法，处方如下：
党参15g，生龙牡各18g，山药15g，山茱萸10g，生地15g，五味子6g，酸枣仁15g，丹皮10g，栀子8g，青蒿12g，知母12g，陈皮6g，竹茹10g，炒麦芽15g，生甘草6g。四剂，水煎服。
    用药后患者体温很快恢复正常，仍觉乏力明显，纳食可，脉虚弱略数，舌淡红苔薄白，继之以竹叶石膏汤加减，处方如下：
竹叶10g，生石膏20g，麦冬15g，制半夏8g，党参15g，粳米(自备)1把，山药25g，地骨皮12g，知母12g，生甘草6g，陈皮8g，竹茹8g。五剂，水煎服。
    服药后患者已无明显不适，唯略虚羸，嘱其出院后以山药粥调养，1周后已如常人矣。
5.体会
    5.1临床上处理发热，西医常规经常应用发汗退热药物。表证已解仍用发汗，则导致过汗伤及阴液，久则出现气阴两伤的表现；同时，抗生素的应用，在杀菌、抑菌的过程中，也抑制了人体自身功能的恢复，造成菌群失调及产生耐药性，导致发热持续不退的后果。而中药治疗在清化热邪的同时，着重恢复人体的气化功能及阴液，正气复则邪气除。辨证准确、用药合拍是取得显著疗效的关键，充分说明了祖国医学辨证论治的科学性和有效性。
    5.2热病后期的患者多数胃气虚弱比较明显，用药时顾护脾胃为治疗的要点。药量一般不宜过大，以调拨气机为主，以减轻脾胃运化的负担，取“轻可去实”之意；适当应用姜、枣、陈皮、砂仁、党参、甘草等药，尽量避免应用过于苦寒的药物，以免重伤胃气，影响病情的恢复。
    5.3长期发热后期，人体的气血津液均会有不同程度的损伤，要取得完全的疗效，单靠用药物调补是不行的。《内经》曰，"小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。"可见对于疾病后期饮食调养的重要性。山药为补益肺脾肾阴之良药，可资食用，补而不腻，与蒸腾胃气之粥剂结合，实为热病恢复期的饮食佳品。

徐强

好贴，怎无人跟贴
望先生继续
从“神志时有模糊，面色潮红，头面汗出如油；语声低弱，”等看
有真阳欲脱之象四逆之辈可否用之？

志一

   理法方药均是，值得借鉴。

普济

从“神志时有模糊，面色潮红，头面汗出如油；语声低弱，”等看
有真阳欲脱之象四逆之辈可否用之？
这例病人是有阳虚的症状，但不可用四逆辈。
散人的分析中也有可商榷处，上午发热一般为阳虚，机理不是阴不敛阳的阴虚发热。本例病人已经治愈，本无可厚非，但从学术探讨的角度分析，似仍有值得讨论的地方。本例病人，以我分析为阳明湿热互缠，热重伤阴，过汗伤阳，治法宜先以承气汤加益气增液之品，急下存阴，其后以竹叶石膏汤等清理余热，如此似更稳妥。
个人浅见，还望诸位指正。

杏林散人

[这个贴子最后由杏林散人在 2003/06/17 09:15am 第 1 次编辑]

普济君明鉴。
上午发热一般为阳虚不错，但该例患者住院治疗期间，日间必多用发汗之药，故凌晨多热盛，药力已过之候，不可以自然之热型判断。
急下存阴似乎不如缓下法，急下——腑气不通而至热盛者宜之。尚可细辨。