[转帖]温病神昏临证一得 赵绍琴

玄隐子

温病神昏临证一得
赵绍琴
温病神昏是指温病中出现嗜睡、神识模糊、时昏时醒及昏迷不省人事等不同程度的意识障碍或丧失，发病急，变化快，证情凶险，最易恶化而死亡，是温病中常见的一种危重危候。
祖国医学认为：神志改变当责之于心，因为“心者君主之官，神明出焉”。心是人体活动的中枢，神藏于心，正如《素问·六节藏象论》中所说：“心者，生之本，神之变也。”心包是心的外围，为心主之宫城，《灵枢·邪客》篇说：“心者，五藏六府之主也，精神之所舍也。其藏坚固，邪弗能容也。容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。故诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”叶天士据此而发明了邪陷心包说。认为温病邪热犯心，心包先受，导致里窍郁闭，神明内乱，神昏由是而作矣。倡用安宫、至宝、紫雪之属，速速开闭透窍，疗效显著。故命曰“三宝”。惜乎后世胶柱鼓瑟，每致滥用，但见热病神昏，不深究病机，便谓内陷，遂投“三宝”，误治者多矣。盖确系内陷心包者，投之固属相宜，若邪尚在卫、气，投之则不无引狼入室之虞，况寒凉太过则凝涩愈甚，气机愈闭，而邪终难外出矣。
据笔者50年之临床体会及先父赵文魁、先师汪逢春、韩一斋、瞿文楼这治疗经验，辨治温病必须分清卫、气、营、血，不可稍有差忒。神昏的辨治亦然。神昏一证，在卫、气、营、血各个阶段均可出现，病位不同，病机亦异，治法更大相径庭矣，必须根据脉、舌、色、症，全面分析，确定相宜之治法，切不可一见神昏，便谓内陷心包而从营血论治。
一、邪在卫分
卫分证之神昏，多由肺卫闭郁而致。温热、暑湿邪气客于肺卫，不得外解，反逼入里，肺卫失宣，气机闭塞，内热一时猛增，扰乱神明，故而神志昏迷。
1、温热在卫
症见发热，微恶风寒，头痛，舌边尖红，苔薄白且干，脉浮数。治当轻清宣泄，用辛凉平剂银翘散加减即可。所谓“微苦以清降，微辛以宣通”，使肺卫宣通，气机通畅，郁热疏解，微汗而愈。此即“在卫汗之可也”。
若邪在肺卫，误用寒凉，凝涩气机，郁闭益甚，郁热无外达之机，势必内迫而扰心神，神识遂致不清，或时清时昏。此时虽现神昏，邪热仍在肺卫，尚未深入气、营。临床常见：高热，无汗，舌苔白，舌质边尖红，或浮罩微黄，脉来浮数。治疗仍须辛凉轻清，宣泄肺卫为主，开其郁闭，邪热外达，神志即能转清。切忌早投清心凉营，或投“三宝”及大剂寒凉，否则寒凉凝滞，气机愈闭，热邪内迫，病必加重。
2、暑湿在卫
暑情炎上，湿性弥漫，暑湿相合，氤氲郁遏，内蒙清窍，可见沉困嗜睡，神识模糊，状若昏蒙，或时清时昧。本证多发于夏秋之交，天暑下迫，地湿上蒸，湿热互阻。若湿热闭郁上焦，则伴见身热不扬，恶寒身重肢倦，但头汗出，胸脘痞满，口淡便溏，苔白腻，脉濡缓。治宜宣化上焦，辛开苦降方法，方如三仁汤、藿香正气散之类。若湿热郁阻三焦，则伴见周身酸楚，漾漾泛呕，便通而不畅，溲短而黄赤。治当辛开其郁，以利三焦，苦燥其湿，分消走泄。方如：
白蒺藜、半夏、杏仁各10克，佩兰叶2克（后下），炒苡仁、赤茯苓、滑石各12克，白芷3克（后下），黄连粉3克（冲），厚朴6克、白蔻仁2克（研冲）。
若外感暑湿之邪，复为寒凉郁闭，伴见身热，恶寒无汗，头晕沉重，呕吐胸闷，舌苔白腻水滑，脉濡滑、按之软弱，治宜辛香宣透法，可用新加香薷饮化裁。
暑湿在卫，出现昏迷，不必惊慌，但当以法治之，使湿热分消而解，神识随之而清。惟其用药，大忌寒凉及“三宝”之属，以湿为阴邪，寒则凝涩，气机愈闭，恐病深难解矣。
二、邪在气分
病至气分阶段，热邪炽盛，气热熏蒸，上迫心包而致神昏。此属正盛邪实，临床常见两型，须分途调治。
1、阳明热炽
无形之热上蒸外达，症见壮热，口渴引饮，头痛有汗，舌红、苔黄糙老且干，六脉洪数，邪热炽盛，熏蒸心包，内扰心神，则烦躁不安，神识不清，甚至昏迷不醒。当急以辛寒重剂清阳明无形散漫之热，用白虎汤达热出表，使内郁之热外达，则神识自清。
若气分之热不能外达而内迫入里，波及营分；或因素体阴虚，气分之热未罢，营中之热复起，酿成气营两燔，而致神志不清者亦属多见。临床表现除气分热盛之证外，兼见神昏，舌绛、尖部起刺，或皮肤斑点隐隐。此时急当清气热，凉营阴，使入营之热透出气分而解，方如加减玉女煎之类。
2、阳明腑实
此属胃家实。邪热炼肠中糟粕成燥屎，热与燥屎内结肠腑，腑气因而不通，郁热上蒸，扰乱神明，心包受邪，故见神昏，甚则谵语，或喃喃呓语，同时必伴见腹满胀痛拒按，手足濈然汗出，大便数日未通或见下利稀水，气味恶臭，舌苔老黄糙厚，甚则焦黑起芒刺，脉沉实有力。治当釜底抽薪，急下存阴，热浊得泄，心包之证方能缓解，可用承气汤之类，随证化裁。此类神昏谵语，一经攻下，神志很快便可转清，以舌苔变薄、舌质由绛转红或淡红为邪去标志，故可单纯攻下，而与营分无涉也。
三、邪在营分
热邪深入营分，内闭心包，邪热扰心，神明内乱，则神昏为必有之际症。临床常见两种类型：一为热陷心包，二为热伤营阴。
1、热陷心包
此为热邪炽盛，营阴重伤，灼津为痰，痰热蒙蔽心包，堵塞心窍而致神昏。叶氏谓“其人平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”。此指温邪热势极盛，复因素体心虚有痰，卫分之邪未解而突然陷入心包，导致神昏。
热陷心包，来势迅猛，热势深重，症见身热灼手，神昏谵语或昏愦不语，舌蹇肢厥，舌质纯绛、鲜泽无苔，或有黄燥苔，脉沉，按之细滑数。治以清心开窍为主，方用清宫汤送服“三宝”。热势重者用安宫牛黄丸，痰郁重者用至宝丹，动风且便干者用紫雪丹。
临床上热陷心包往往不是单独出现，常兼挟他邪为患，故在治疗时除清心开窍外，尚须根据各种不同的兼夹证，采取相宜的治法。如热陷心包兼有腑实者，当通腑开窍，方用牛黄承气汤；兼有瘀血阻络者，舌色必青紫暗润有瘀斑，当清心开窍兼以祛瘀，方如犀地清络饮；若兼动肝风，证见神昏惊厥，四肢抽搐者，治当清心开窍，凉肝熄风，方用羚羊钩藤汤加“三宝”。
2、热伤营阴
这是营分证候的主要类型。病邪从卫分经过气分渐次入营，一般病程较长，以营热阴伤为主要表现。症见身热夜甚，心烦不寐，口干不渴，时有谵语，或神识不清，舌绛少苔，脉来沉而细数，治疗当以清营养阴为主，佐以透热转气之法。药用甘寒、咸寒以养阴清热凉营，必须加入宣畅气机之品使入营分之热转出气分而解。方如清营汤。
透热转气是治疗营分证的关键。叶天士说：“入营犹可透热转气”，意为使营分之热透出气分而解。清营汤中用银花、连翘、竹叶，即具有透热转气之功。此为邪热初入营分而设，临床病情万变，实难执一而治。兼有湿阻、食滞、痰蒙、瘀血，或过用寒凉，或早投滋腻，或滥施温补，皆可导致气机不畅，妨碍营热外达。必须针对不同的病机、病证，选用不同的药物，以疏通气机，才能使营分之热透出气分而解。
四、邪在血分
心主血，温病邪热深入血分，更易扰乱心神，引起神昏。血分的病变主观能动性要表现为耗血（真阴亏损）和动血（血热妄行）两方面，后者如疫毒痢。
1、真阴亏损
温病后期，热邪深入下焦，肝肾之阴大伤，出现水不涵木，虚风内动之重证。临床表现为：神识昏沉不清，四肢肌肉蠕动或震颤不能自持，心中憺憺大动，时时喘喝欲脱，脉入沉位，虚细无力，或细小弦急，舌瘦干裂，甚则龟裂且剥。此属温邪久羁，肝肾之阴大伤，肾水不能上济于心，心阴亏而心神失养。治当滋阴清热，潜阳熄风。方如加减复脉汤、三甲复脉汤或大小定风珠加减。
2、疫毒痢
感受时疫毒邪，热毒壅滞肠道，腐败脂膜，燔灼气血，上攻神明，从而发为气血同病的疫毒痢。本病发病急骤，尤多见于小儿。证见壮热口渴，头痛烦躁，甚至昏迷痉厥，胸满不食，恶心呕吐，腹痛剧烈，频下脓血，或纯红、纯紫恶血，后重特甚，舌红绛，苔黄燥，脉滑数或疾。临床亦常见下痢不甚，仅以神志症状为主者，症见神昏谵语，腹胀如鼓，喘逆气呛，舌绛苔干，脉弦数或沉疾。治当清热解毒，清心开窍，凉血止痢，方用白头翁汤合犀角地黄汤，另服至宝丹。若痉厥抽搐，可用紫雪丹。
附：乙型病毒性脑炎昏迷治验
例1   
吴某，男，15岁。1953年9月6日初诊。发热4～5日，两天来加重，体温39.7℃。恶心呕吐甚重，头晕，项强，神昏谵语，大便2日未解，小溲短少，舌绛、苔黄厚，脉沉滑濡数。经某医院确诊为乙型病毒性脑炎。证属暑湿夹湿内闭心包，拟用芳香化湿，凉营开窍泄热。处方：藿香、连翘、佩兰、郁金、菖蒲、半夏各10克，银花15克，生石膏24克，紫雪丹6克（分2次冲服），黄连、竹茹各6克。下午连服2剂，夜间1点，病人腹泻甚多，恶臭难闻，身热仍甚。9月7日晨3点又腹泻甚多，气仍恶臭。4点钟热退汗出，神清安睡。舌绛转红，舌苔已化，浮略黄，脉濡滑。仍予养阴清热，以善其后。处方：北沙参15克，茅根、芦根、麦冬、连翘、玄参、鸡内金、焦三仙各10克。调治而愈。
本证属于暑湿蕴热与积滞互阻气分，湿热痰浊，蒸迫于上，内闭心包，则神昏谵语。郁热积滞互阻肠间，腑气不通，则不大便而身热呕吐。腑气不能，则邪无去路，上窍愈蒙；心神不清，则脏腑失主，下窍愈闭。治疗用菖浦、郁金、藿香、佩兰以开郁化湿，芳香透窍；紫雪丹清心涤痰，泄热开窍；生石膏、黄连、竹茹、半夏、银花、连翘以清气分弥漫之热。内窍开，腑气通，三焦畅，则心包之热得以下泄外达，故收覆杯之效。
例2   
陈某，女，58岁。1965年8月18日初诊。初起发热恶寒，体温38～39℃，汗出，时有恶心。两日后出现神志不清，烦躁谵语，颈部有抵抗，查脑脊液白细胞23，单核9。入院即予常规抗生素治疗。从第3日起开始腹泻，大便培养为金黄色葡萄球菌。诊断为流行性乙型脑炎并发剥脱性肠炎。经西药治疗无效，病热甚重。身热不退，神昏沉，大便作泄，色黄气臭，小便黄少，舌绛龟裂，苔焦黄，唇燥，脉细数。此为暑热久蕴入营，蒙蔽心包，且积滞互阻，湿热下迫，气热复炽，营阴已伤。治宜清营养阴，开窍透热。处方：葛根、黄连各4.5克，黄芩9克，生石膏30克，竹茹、郁金各6克，鲜石斛15克，甘草3克，紫雪丹3克（分2次服）。2剂后热退泻止，神志转清，溲黄，舌干红，苔已渐化，脉弦滑细数。用扶正养阴清泄余热方法。处方：北沙参30克，麦门冬18克，连翘、银花各9克，生石膏24克，竹茹6克，鲜石斛12克。3剂而愈。
乙型病毒性脑炎重症，且并发剥脱性肠炎。上有内窍堵闭，下有湿热积滞，复因气热炽盛，直犯营中。治疗用生石膏清阳明气分之热，葛根、芩、连清利肠热，菖蒲、郁金芳香化湿透窍，紫雪丹清心涤痰开窍，滑石、甘草、竹茹，通利三焦，使气机通畅，开营热外达之路，以透热转气，故服药2剂即热退、泻止，神志转清，营热透转气分而解。

学海无涯

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