急性黄疸一例（已经出院）

桂枝汤

[这个贴子最后由桂枝汤在 2003/06/06 06:11pm 第 2 次编辑]

昨天，收住一病：男，五十一岁。农民，汉族，已婚。手拄棍子进门。眼黄，身黄，尿黄；均微呈金色。语言无力，呼吸微喘。饮食已断，腹大如鼓，用尺量：腹围98。5CM。脐已平，但不突。仅在剑突处微凹。全身微肿，大小便尚能行通。口不渴，舌苔白厚而润，质紫。左脉弦缓，右脉濡而无力。
皆病人，起病至今约半个月。经仪器检查：胆囊结石已阻塞。腹中腹水。黄疸指数：183；肝功能：128；
西医诊断：1/阻塞性黄疸；2/胆结石。3/肝功能破坏；4/肝腹水中度。
中医病情分析，留给大家讨论。
我给病人说：在此治疗三天，如果有好转，就继续治疗，如果未能好转，不能拖延时间，那就另请高明，当即措施如下：
中药处方：茵陈30g 柴胡6g  黄芩10g  法半6g  腹皮10g  前仁10g  五味10g  全瓜蒌20g  滑石10g  金钱草10g  海金砂10g  葶苈子3g  大黄（泡）10g  芒硝（冲）10g
三剂。煎服。
西药处理：葡萄糖1500cc肌苷400mg  VB63000mg  654-2 2mg静脉滴注。
用药原委，同样由大家讨论。

pjzs

桂兄所收病人，确属难治，宜先治其标，兼顾本虚，待胆石通利后，宜治其本，方法可参考陈新华大夫的论文。

cpchen

桂枝汤先生∶您好！
此证例水湿困阻脾、肾，水凌心肺气机、生化受阻。正是虚实夹杂的臌胀。
看阁下处方，用分消利水之方药，是兵行险着之举，假若∶
一、服药后水退肿消，会让你产生错觉，以为效不更方，以后整个治疗措施都会围绕着这个疗效为目的进行。
二、服药后水不退肿不消，也会让你产生错觉，以为方药无效。另请高明。
在下认为，治水臌，先要有耐心，再要细心，然后才会有信心。
此证的治疗有三个阶段，第一个阶段，宜调气，肺、脾、肾三经气皆被湿困，调气利水湿，可参考先贤提倡的“提壶揭盖” 治则。即宣肺、渗脾、温肾三管齐下，是最佳选择。
桂枝汤先生所开处方是「苦寒渗利水湿」为治，与病机治法不太合拍，纵有水退肿消的反应，也仅是最多有一次之效应。不久之后，便会出现腹水更甚的现象。
或许我担心是多余的，更希望我的预测成虚。

杏林散人

完全同意cpchen先生的意见。
先生方有攻无补，恐邪未除而正已伤。
若我处方如下：
茵陈30  生大黄粉（冲）6 芒硝（冲）10黄芪40  白术20
茯苓30  当归18  熟地20  益智仁18    郁金18  白寇仁15
瓜蒌皮18杏仁12  荷叶10  车前子10    滑石18  生草3
方义如此，若嫌药味过多，或者可化一方为两方，各侧重攻补，交替服用。

pjzs

愚意，可于方中少加附子扶正。

caoxibai

关于一例急性黄疸之我见
      桂枝汤先生,除了是一位功力很深的网友之外,还是一位坚持临床的资深医师,所以能经常给我们介绍一些现实的病例,以供大家结合实际,进行有的放矢地操练.这比空对空的讨论不知要强的多。我首先向桂枝汤表示衷心地谢意，下面谈一点儿我对此病例的看法，限于水平，难免贻笑大方。
      从桂枝汤先生提供的资料看，此患者当为一例由于胆结石严重，阻塞胆道，胆汁不能正常排泄入肠道，淤积于胆囊内、肝脏内，其在肝脏内分解、渗透，逆流进入血循环，引起黄疸，及消化功能障碍；同时，过多的胆汁及其分解物大量长期地淤积于肝脏内，刺激肝脏，压迫肝脏，引起肝肿大，肝细胞坏死，肝功能失常,继发肝硬化及门静脉高压证。除了文中所述症状：眼黄，身黄，尿黄，均微呈金色。饮食已断，语言无力，以及腹大如鼓，全身微肿，呼吸微喘外，似乎还应有注意有无发热，消瘦，腹痛，腹胀，便溏，恶心，呕吐，皮肤瘙痒，，大便色白，烦躁不宁等症状。及肝大、脾大、莫非氏征阳性，蜘蛛痣或皮肤有散在出血点等体征。由于现病史、既往史、化验检查欠详，患者的发病时间长短及诱因不清楚，其是否有合并感染，或有恶化倾向，是否应该施行手术等，不能确定。目前，西药的治疗仅为一般的支持疗法，是否已尽善尽美，自有其主管西医考虑定夺，中医不便胡乱置喙，但所投药物中，VB6用3000mg，用量似显太大；654－2用2mg，用量又似显偏小。
      从中医的角度看，此例黄疸，均微呈金色，比较鲜明，应属阳证，但其身无热，口不渴，大便通利不秘结，舌苔白润不不黄腻，左脉弦而不数，右脉濡而不洪，又兼其语言无力，呼吸微喘，饮食已断，手拄棍子进门，却又显然不属阳热实证。然而其身黄，舌紫，腹大如鼓，饮食已断，脉弦，全身微肿，又说明其肝经存在严重的瘀滞不通，疏泄失常，而出现肝脏气血不循常道，气郁血瘀，木郁乘土，水湿内蕴，消化不良等一系列相关症状。此病之所以发生、发展，究其罪魁祸首，则非“胆结石”莫属！所以，此病的治疗，千头万绪，首当其冲的要务，就是排除胆结石，重新疏通胆汁通路，恢复肝脏疏泄的功能。否则，其他一切措施，都无异于“扬汤止沸”。经曰：“从内之外者，调其内；从外之内者，治其外。”此病先起因于胆内结石（肝胆气郁），后渐发展而外现黄疸；先由肝气横逆，而后现脾土衰弱。故而患者目前病情，虽虚实杂陈，肝脾俱病。但究其轻重缓急，则无疑应从理气活血，疏通肝胆瘀结着手。只是亦不可忽略“见肝之病，当先实脾。”的古训，还应时刻注意顾护脾胃，制方用药，不可太过苦寒和滋腻。待肝胆通畅，脾土健旺，则其他诸证，自会逐渐调理。
      经曰：“善治者，治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”此患者病已及肝脾，且严重至此，予后凶险，自不待言。生死一线，全悬于肝胆之郁，是否能解。尽人事而由天命，此其时也。
      具体到处方用药，桂枝汤先生已树圭臬，后效如何，且待其下回分解。
      
      





      
      

桂枝汤

知其病者，caoxibai 先生也！此病我认为无邪而正不衰。

cpchen

下面引用由caoxibai在 2003/05/11 11:12am 发表的内容：
从中医的角度看，此例黄疸，均微呈金色，比较鲜明，应属阳证，但其身无热，口不渴，大便通利不秘结，舌苔白润不不黄腻，左脉弦而不数，右脉濡而不洪，又兼其语言无力，呼吸微喘，饮食已断，手拄棍子进门，却又显然不属阳热实证。然而其身黄，舌紫，腹大如鼓，饮食已断，脉弦，全身微肿，又说明其肝经存在严重的瘀滞不通，疏泄失常，而出现肝脏气血不循常道，气郁血瘀，木郁乘土，水湿内蕴，消化不良等一系列相关症状。此病之所以发生、发展，究其罪魁祸首，则非“胆结石”莫属！所以，此病的治疗，千头万绪，首当其冲的要务，就是排除胆结石，重新疏通胆汁通路，恢复肝脏疏泄的功能。否则，其他一切措施，都无异于“扬汤止沸”。经曰：“从内之外者，调其内；从外之内者，治其外。”此病先起因于胆内结石（肝胆气郁），后渐发展而外现黄疸；先由肝气横逆，而后现脾土衰弱。故而患者目前病情，虽虚实杂陈，肝脾俱病。但究其轻重缓急，则无疑应从理气活血，疏通肝胆瘀结着手。只是亦不可忽略“见肝之病，当先实脾。”的古训，还应时刻注意顾护脾胃，制方用药，不可太过苦寒和滋腻。待肝胆通畅，脾土健旺，则其他诸证，自会逐渐调理。
     经曰：“善治者，治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”此患者病已及肝脾，且严重至此，予后凶险，自不待言。生死一线，全悬于肝胆之郁，是否能解。尽人事而由天命，此其时也。
     具体到处方用药，桂枝汤先生已树圭臬，后效如何，且待其下回分解。

本人常说“辨证难，论治更难” 。看caoxibai君与桂枝汤君如此自信，本人不愿再多说什么。毕竟两位医生功力不弱，有此胆识，用此峻药只有两种中医师才敢做。
一是身经百战，临床救逆技术经验丰富，且遣药成方于病躯犹庖丁宰牛——已臻化境。
一是临证新丁，不知利害，不知汤药下去能治病亦能杀人，不知五脏六腑十四经气互相作用的气化规律。
汤药下肚，在下衷心祝愿桂枝汤君医术如前者。

学海无涯

桂枝先生，阴黄啊！您？

杏林散人

    结石确为关键，胆道不通则其他亦难缓解，所谓四两拨千斤之用力处。然，本患者发病仅半月，肝功能有破坏；肝腹水中度；语言无力，呼吸微喘,饮食已断，舌质紫，左脉弦缓，右脉濡而无力，恐怕不只是结石那么简单，不可盲目相信西医检查结果。虽有邪实，正虚当更甚。若诚为结石一因所致，恐不能称为危重之证了。
    初学浅见，见笑了。^_^