张沛虬治疗危急重证验案

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张沛虬治疗危急重证验案
宁波市医疗中心李惠利医院   张子久  （315040）

主题词 蛛网膜下腔出血/中药疗法  支气管扩张/中药疗法  肠梗阻/中药疗法  ＠张沛虬

张沛虬主任医师，从事中医临床工作60余年，为全国首批老中医药专家之一。他对疑难杂证的治疗有丰富的临床经验，兹就其对危重症的治验介绍于下。

１、             蛛网膜下腔出血
叶某，男60岁。患者原有发作性头痛史，病历3年。近旬来头痛如劈，颈项板滞，呕吐。曾在就近医院诊治，经检查诊断为“珠网膜下腔出血”。就诊时头痛项强，不能转侧，其痛时恶心呕吐，甚则神识不清，四肢抽搐。T37．6 ℃，血压170/100ｍｍＨｇ，白计14000，中性粒细胞80%，舌光红，脉弦细。患者年届花甲，肝阴已亏，肝阳暴张，阳亢风动，上扰巅顶，症情危重。西医诊断：蛛网膜下腔出血，中医诊断：头风（肝风上扰型），治以平肝潜阳，滋阴熄风。处方：羚羊角粉0.9g(分吞)、生石决明30g(先煎)、钩藤15g(后下)、丹皮10g、广郁金10g、生地15g、黄芩10g、广地龙10g、炙全蝎3g (研吞)、炙蜈蚣3g(研吞)、炙甘草3g。３剂后头部剧痛稍减，呕吐也止，四肢抽搐程度明显减轻。惟左目模糊，颈项仍感板滞，身热口渴，大便３天未行，小便不爽利，舌红绛而干，脉弦细而稍数。血压150/96mmHg,白计11200,中性粒细胞78%,此风阳化火,伤阴劫液,仍拟前法,加重育阴镇潜之品: 羚羊角粉0.9g(分吞)、生牡蛎30g(先煎)、生龟板15 g(先煎)、生鳖甲15g (先煎)、生石决明30g(先煎)、鲜生地30g、川石斛15g、生军5g (后下)、西洋参10g(另煎代茶)、北沙参`15g、炙全蝎3g (研吞)、炙蜈蚣3g(研吞)。３剂后头痛又见减轻,腑气已通,尿稍畅,身热已退,惟颈项仍感板滞，,左目略赤,舌质光绛而干,尖边紫,脉细弦。血压150/92mmHg,白计8200，中性粒细胞72%，阴伤络损,营血两燔,血热挟瘀,拟凉血化瘀,佐以育阴潜阳熄风: 羚羊角粉0.6g(分吞)、生龟板15g(先煎)、生地15g、赤白芍各10g、丹皮10g、 生鳖甲15g (先煎)、生牡蛎30g(先煎)、川石斛15g、麻仁15g、炙全蝎3g (研吞)、炙蜈蚣3g(研吞),用上方加减,继续治疗三个月,头痛消失,精神转佳,血压，血象,CT检查均趋正常.舌虽红但已转润。１年后随访，在家安享晚年。
按：蛛网膜下腔出血属祖国医学“中风”、“头风”等范畴。在其急性发病期应抓住主要矛盾。如病情危笃，临床见证以肝阳上亢，内风肆扰为主时，急宜平肝熄风为主，佐以滋阴潜阳，并根据患者素体肝肾阴亏的特点佐以滋阴潜阳。由于本病急性期一般以风、痰、火为主，而风阳痰火主要集于身之上部，加之风性主升，火性炎上，因此，釜底抽薪通其腑气，导热下行乃为救治本病之要法，故重用通利腑气、镇潜肝阳、引血下行之品。待腑气得通风阳渐平，则遵古人“治风先治血，血行风自灭”之训，配合行血化瘀之法以和其血络，更用滋肾养阴之品以扶正固本，本病病势较急，病情危重，初期倘出现神志昏迷等现象，亦可配以安宫牛黄丸、紫宝丹等化服。

2、支气管扩张大咯血
王某某，男，45岁。患者反复咯血12年，经多次检查确诊为“支气管扩张”。10月前因感受外寒，咳嗽痰多，半月来痰中带血，色鲜红或紫暗相兼，5天前因遇事怫郁，半夜突然大量咯血，旋即送附近医院急诊，后经用西药内服和注射后，并观察一夜回家，几天来痰内带血未净，今晨起又突然大量咯血。诊查：血涌量多，血色鲜红带紫，质多稠厚，面赤烦热，T37.℃ ,口渴,胸痛,胁胀,苔薄黄,舌质红,脉弦数.辨证:痰热犯肺,肝火炽盛，火盛气逆，灼伤肺络，血热妄行。西医诊断：支气管扩张大咯血；中医诊断：咯血（实热型）。治法：凉血清肺，通泄宁络。处方：生地30g 、丹皮10g、黄芩10g 、黄连6g 、黑山枝10g 、白茅根30g、银花15g。
上药水煎，日分二次服。另用：生大黄3g （研粉）、参三七3g 、白芨粉6g。上药共为细末，分为4包，每2小时用唾液拌和，慢慢咽服。1剂后，大便日排二次，咯血渐减少，由大量转为痰内夹小量血液，烦热口渴亦有好转，T37℃ ，续进原方3剂。药后咯血已基本停止，因血去伤阴，以润肺养阴，化痰行瘀法以善其后：生地15g 、玄参15g、麦冬15g、南北沙参各15g、党参15g、丹皮10g、阿胶10g（烊冲）、参三七3g（研吞）、海蛤壳15g （先煎）、瓜蒌皮15g、川贝母6g （研吞）、生甘草3g。
服上药15剂而收全功。
按：张老用“上病下取”之釜底抽薪方法，在临床上常用于血热上冲的鼻衄、咯血、吐血及怫郁于上之火，又以支气管扩张大咯血为多。选用泻火逐瘀止血之生大黄、白芨粉、参三七，定名为三圣散，以小剂量分多次咽服，止血迅速，疗效可靠。生大黄能泻火逐瘀、推陈致新，使离经之血可从大便逐出，参三七止血化瘀，白芨粉止血消肿生肌，三药合用有利于促进创口的愈合而达到止血的目的。临床上可以单独使用，如能配合辨证治疗的中药汤剂，其效果更佳。
根据张老的经验，对本病的治疗须抓住火、瘀、痰三个方面互相夹杂的病理情况。不偏虚火、实火，因火邪灼肺，损伤肺络而致病，故火为本病最主要的致病因素。所以在治疗时，当以清热止血为要。清热需佐以降气，如兼外感者当配合辛凉疏表，如为肺肾阴虚者，则以滋阴清热。止血当配合凉血行血。但须注意的是清热不可太过，以防寒凉遇邪，止血不可纯用炭类药，以防留瘀为患，因离经之血不行，往往又可导致再次出血。止血之后，改用益气养阴，行瘀化痰之法以善其后，，此法一方面可使离经之血得以彻底的排出或吸收，化痰可解除阻塞气机，使肺的宣发清肃功能渐趋正常；另一方面可恢复和增强肺、脾、肾的功能，扶正祛邪，使本病早日得以根治。

３、             肠梗阻
励某某，男，35岁。患者因急性阑尾炎在某医院手术治疗，术后一般情况良好，二便尚通，但大便较为不畅，术后8天出院。出院后旬日，逐渐出现腹部胀满，并伴阵发性疼痛，又去该医院检查，初步诊断为“肠粘连”，翌晨腹胀腹痛进行性加剧，并出现呕吐，遂就治于中医。诊查：患者腹部胀满自觉有气体功冲，以左少腹明显。阵阵腹痛，饮食不得下，恶心呕吐，腹鸣，四天不更衣，小腹拒按，有进行性加剧趋势，苔黄垢，脉弦数。此气血瘀滞，腑气不通，里实已成。西医诊断：肠梗阻（低位性肠梗阻）；中医诊断：肠结症（里实型）。治以通里攻下，方拟宽中承气汤加味：生大黄15g （后下）、元明粉15g （分冲）、川朴15g 、枳壳15g 、生莱菔子30g 、桃仁10g 、木香10g 、赤芍15g。
服上药第一汁后约一刻钟许，曾呕吐一次呕吐物多为中药及食物。2小时后再服第二汁，药后约2小时后肠鸣，腹痛阵作。同时将原方药另煎一剂，得汤剂200毫升左右，对患者作保留灌肠，半小时后，随即排出粪便甚多。便后腹满及腹痛均有所减轻，入夜又排一次溏薄便。第二天患者自觉仍有隐痛，泛恶时作，此通利之下，腑气见通，梗阻有所缓解，续进原方加制香附15g，仍处方二剂，一剂煎汤内服，另一剂煎汤再作保留灌肠。
服上药半小时后排出少量溏薄粪便及大量臭秽气体。腹痛、腹胀、恶心均随之基本消失，自觉有饥饿感，续进健脾和胃理气以善其后：党参15g 、白术10g 、炙甘草3g、姜半夏10g 、青陈皮各3g 、川朴10g 、枳壳10g 、莱菔子15g 、蒲公英15g 、炒谷麦芽各15g。
服药5剂，胃纳见香，精神渐见轩昂，二便通畅，脘腹柔软、平坦。3月后随访已恢复工作。
按：宽中承气汤系张老在临床上治疗单纯性肠梗阻的经验方，由生大黄10——30g（后下）、元明粉10——20g （分冲）、川朴15g 、枳壳15g 、生莱菔子30g 、桃仁10g 、木香10g 、赤芍15g组成。本方由大承气汤为主，加上化瘀、理气止痛的莱菔子、桃仁、木香、赤芍，以增强其泻热通便的作用。本方在使用时，可以同时内服与外用：内服为第一汁服后，隔2小时再服第二汁；外用为另煎一剂，得药汁200毫升，由肛门作保留灌肠，病人取右侧卧位，每日1次或2次。
虽然各种不同原因所引起的肠结症，其临床表现各不一致，但有一点是相同的，就是大便秘结，腑气不通。这可以概括为痛、胀、呕、闭四个字。由于该症的病机主要是气血瘀结，六腑痞塞，肠道梗阻，不通则痛。因六腑以通为用，以降为顺，今用通里攻下之宽中承气功汤，腑气一通，梗阻缓解，则霍然见功。
  本方适用于低位性肠梗阻，其发病在24小时以内，体质尚健者为宜。倘属肠梗阻晚期或绞窄性肠梗阻及其引起之肠坏死、腹膜炎等，则需另行辨治。