[原创]散脉探讨

jindong0407

[watermark]散脉探讨
金 栋  河北省河间市人民医院
【关键词】 散脉；房颤脉；涩脉；解索脉
散脉乃28病脉之一，历代医家对散脉脉象的认识或趋于一致，即散乱不整、至数不齐；或散涩短止并存，非单一脉象。而现代中医学者或承袭旧说；或参以西说，但莫衷一是，或认为系房颤脉等，至今仍未尽统一。通过参阅古今学者有关脉象的论述，结合现代医学心电图检查及心脏听诊和自己的临证经验认为，散脉即是快速房颤脉象。本文既不谈所主病证，亦不论治验体会，只探讨脉象特征。文中予以详细阐述和探讨。
1．历代医家对散脉的认识
散脉之名称虽首见于《内经》，但并无明确的指诊形象即脉象论述，而对散脉脉象的描述则首见于晋•王叔和《脉经》，后世医家多遵之并又有补充和发展。从历代医家之脉学著作中可以归纳为散脉之脉象为：散乱不整，至数不齐，即浮大无力而乱，中取渐空，重按欲绝无根而且节律绝对不整，至数快慢不匀的特点；散涩短止并存，非单一脉象；并寄居于怪脉之解索脉中。
1.1  散乱不整，至数不齐
晋•王叔和《脉经•脉形状之下第一》云：“散脉，大而散。散者，气实血虚，有表无里。”[1]后世医家多遵之并又有补充和发挥，比“大而散”文字更为详尽。
如元•滑寿《诊家枢要•脉阴阳类成》云：“散，不聚也。……按之满指，散而不聚，来去不明，漫无根底。”[2]“按之满指”，乃浮大之义；“散而不聚”，即散乱不整、涣散不收；“来去不明”，系至数不清、或来多去少，或去多来少；“漫无根底”，如杨花散漫无定踪、飘浮无根。
明•李时珍《濒湖脉学》则集明以前脉学之大成，云：“散脉，大而散，有表无里《脉经》。涣漫不收崔氏。无统纪，无拘束，至数不齐；或来多去少，或去多来少；涣散不收，如杨花散漫之象柳氏。……散似杨花散漫飞，去来无定至难齐。”[3]
明•李中梓《诊家正眼》云：“散脉浮乱，有表无里；中候渐空，按则绝矣……散有二义，自有渐无之象，亦散乱不整之象。当浮候之，俨然大而成其为脉也；及中候之，顿觉无力而减其十之七八矣；至沉候之，杳然不可得而见矣。渐重渐无，渐轻渐有。明乎此八字，而散字之义得，散脉之形确著矣。故叔和云：‘散脉大而散，有表无里’字字斟酌，毫不苟且者也……柳氏云：无统纪，无拘束，至数不齐，或来多去少，或去多来少，涣散不收，如杨花散漫之象。夫杨花散漫，即轻飘而无根之说也。其言至数不齐，多少不一，则散乱而不整齐严肃之象也。”[4]李中梓浮中沉三候之论述与体会，可谓散脉传神，并对前人之论分别予以解释，至清代诸多医家，终未脱李中梓之认识。如其侄清•李延昰（期叔）《脉诀汇辨》则基本沿用其叔父之说。
由此看出，上述脉学专著对散脉脉象可归纳为：散乱不整，至数不齐，如杨花散漫无定踪，即浮大无力而乱，中取渐空，重按欲绝无根而且节律绝对不整，至数快慢不匀之特点[5，6，7]。
1.2 散涩短止并存，非单一脉象
由于每个人手指感觉功能及临症经验差异，对散脉脉象的认识虽认为“散乱不整，至数不齐”，但仍不能尽述其义，或认为“散涩短止”并存，非单一脉象。如《脉经》云：“涩脉，细而迟，往来难且散，或一止复来。（新校正云：一曰‘浮而短’。一曰‘短而止’。或曰‘散’。）”[1]《濒湖脉学》云：“细迟短涩往来难，散止依稀应指间…细迟短散时一止曰涩。”[3]一个是确立了24中脉象名称及其指感形象标准的王叔和，一个是集前人脉学研究之大成的李时珍，皆将散涩短止等诸脉并提。结合《新校正》所云，涩脉即散脉，或“浮短”之涩散，或“短止”之涩散；或“一止复来”之涩散；或“细迟短止”之涩散。说明散脉脉象复杂难辨，很难统一。其说是否臆断和虚言？非也！临床亦确实如此，现今看来，与现代医学房颤脉相同[5，6，7]。
2.现代学者对散脉的认识
现代中医学者或承袭旧说；或参以西说，但莫衷一是，或认为系房颤脉等，至今仍未尽统一。
2.1. 承袭旧说
以下略举几家现代中医学者对散脉的认识，以说明其承袭旧说。
如邢锡波《脉学阐微》云：“散脉浮大而散，举之散漫，按之全无，形如羹上肥，即浮取散漫无纪，中取重取皆无，这就是说浮取散漫节律不齐，而中取重取，则脉象渺然无踪。”[8]
李经纬、邓铁涛等主编《中医大辞典》云：“散脉，无根的脉象之一。脉浮散不聚，轻按有分散零乱之感，中按渐空，重按则无。”[9]
曹培琳《详谈细论二十八脉》云：“散脉是一种无根、极浮、脉形散乱的一种微细脉。”[10]
新世纪二版高校教材朱文锋主编《中医诊断学》云：“散脉，脉象特征：浮取散漫，中候似无，沉候不应，并常伴有动脉不规则，时快时慢而不匀（但无明显歇止），或脉力往来不一致。故散脉为浮而无根之脉，形容其为‘散似杨花无定踪’。”[11]
由此看出，上述诸家对散脉脉象的认识多系承袭旧说：散乱不整，节律不齐，如杨花散漫无定踪，即浮大无力而乱，中取渐空，重按欲绝无根而且节律绝对不整，至数快慢不匀，脉力强弱不均的特点。
2.2 参以西说
现代中医学者对散脉的认识或参以西说，结合心电图检查及心脏听诊予以综合考虑。但由于每个人临证经验差异及手指指感不同，其结果有两种：⑴莫衷一是；⑵心房纤颤脉。
2.2.1莫衷一是
检阅单书健、陈子华编著《古今名医临证金鉴•心悸怔忡卷》发现，现当代中医名家多参以西说，中西医名词术语混用，在对于心房纤颤脉象的表述方面虽皆有病例相参，但莫衷一是。如赵锡武教授称“脉结代”[12]；柯雪帆教授称“心力衰竭出现脉律不齐者颇多，促结代脉均可出现，更有乍疏乍数、乍大乍小、叁伍不调者（心房纤维性颤动）……心房纤颤病人，脉率较慢的形如‘解索’脉”[12]，在病例介绍方面称“脉细数，一息七至，叁伍不调，有不规律停搏……两脉弦涩、散乱不齐，大小快慢不一，一息约六至。”[12]等；奚凤霖主任医师称“乱搏脉”，云：“脉律失常，常见的有促脉、结脉、代脉、涩脉、散脉，还有七绝怪脉……其早搏的常见脉象有促、结、代脉等，乱搏的则见散脉、涩脉和在生命垂危时出现的脏器败露之部分怪脉。”[12]，在病例介绍方面称“脉散数有似鱼翔、虾游，急性发作时，脉如釜沸、解索。”[12]；周次清教授云：“阴虚不能敛阳是心房颤动的主要原因……会出现‘参伍不调’的促脉，或雀啄脉。快速性房颤……发作时脉见促象。”[12]；丁光迪教授称“房颤……诊时脉细数疾，至数摸不清楚，按之参伍不齐”[12]等等不一一细引。
上述医家皆是现当代著名中医大家，或是教授，或是主任医师，无论在教学，还是临床方面都是大师级人物，但对于房颤脉的认识未尽统一。
由苏诚炼、沈绍功主编《现代中医心病学》对（心房）颤动脉象的记载时云：“属……促脉、疾脉、雀啄脉”[13]，而在房颤分证论治中脉象多为“结代、沉弦涩”[13]等。前后矛盾而所言不一。该书《当代名医心病临证经验选评》中共93位当代名医，有的并未涉及房颤脉，但在涉及到房颤脉（心律失常、脉律失常等）认为是“见散脉、涩脉”[13]者，有奚凤霖主任医师，而黄星垣则称“脉结代或散而欲绝”[13]，邓铁涛则称“脉结代或散涩”[13]，而大多数认为是“促结代、细数结代”脉，亦有认为是“（沉弦）涩脉”者等。
史大卓、高思华等编著《中医内科辨病治疗学》则认为是促脉，如云：“促脉可见于心律较快的各种早搏、快速房颤等。”[14]
曹培琳《详谈细论二十八脉》对“散脉”的论述诸如脉象特点及相关脉的鉴别、散脉形成的原因机理及病例等可谓详尽，有许多可借鉴之处。文中既引用历代医家之说，亦参以西说。在参以西说方面，或存些许矛盾而有不当之处，如云：“散脉是一种无根、极浮、脉形散乱的一种微细脉，主脏器衰竭，元气外脱……心室颤动则见此脉……这是元气脱、心衰竭、心室颤动的一种表现。”[10]并引用《中医脉学研究》语云：“在心电图上可见心房纤维颤动及多原性室性早搏等可见散脉。”[10]在解释散脉形成的原因机理时云：“心气衰竭、心房和心室出现颤动，此时出现混乱的脉律、脉形、脉的节奏也失常，忽快忽慢，乍疏乍密，即前面所说的‘一二至又至一至’，或‘动来即动去’，出现脉律散乱、不均匀、脉形散乱不能收聚，形成散脉。”[10]心房纤颤和心室颤动皆可见散脉，并且心室颤动出现之频率远较心房颤动为多，此乃不妥之处。心室颤动是最严重的心律失常之一，其出现多是心脏骤停之先兆，脉搏（象）一般触不到，而云散脉，或恐不妥。另外房颤可诱发心衰，心衰可见房颤，故云散脉主“心气衰竭”，多数情况下如此，然亦有所谓特发性房颤者，即原因不明，恐非“心气衰竭”所致耳！
2.2.2 心房颤动脉
或参以西说，认为散脉即是心房（纤）颤动脉，简称房颤脉。
如吕光荣认为散脉与涩脉形态一致，不应分开，统称为涩散脉，即是房颤脉。在其著作《中医心病证治•心病的脉象•涩散脉》云：“脉象：脉搏动力量强弱不等，振幅大小有异，节律散乱无次第。其率或脱疾，或迟慢。其体或细弱，或弦劲。其形或洪曳，或虚大…昔将涩脉和散脉分而论述，认为涩脉是往来较慢而又‘参伍不调’，散脉是大而散漫无力‘至数不齐’，近通过临床实践，觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同。形态一致，识别的关键是：参差不齐，三五不调，‘去来无定至难齐’，故统称为涩散脉。”[15]并认为“涩散脉症……似现代医学所述心房颤动”[15]其观点无论在脉律、脉率和脉力等方面以及在于统称为涩散脉后，非常客观、明确的予以描述，与临床相同，亦确实如此。但笔者认为欠尽完善。为什么？
2.3 散脉新识
因房颤临床分为两种，即阵发性快速房颤（脉率>100次/分）与慢性持续性房颤（脉率60-100次/分），两者脉象不尽一致。何也？主要在心室率之不同所造成脉象不一。
在阵发性房颤时，因心房快速不协调的乱颤，导致心室率快而不规则，一般多在100-180次/分，平均在120次/分-160次/分。此时听诊：心律绝对不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，心电图可确诊。脉诊时脉律绝对不规则，杂乱无序；脉率＞100次/分，但快慢不匀，即至数不齐，或来多去少，或去多来少；脉搏强弱不等，大小不一。其强的脉搏，应指明显，可谓浮大而长；其弱的脉搏，则短小无力不到位。强弱之间显得散乱错杂不整齐，脉率无法数清，即至数不清，散乱无序，参差高低不齐，长短不一，如杨花散漫无定踪。此阵发性快速房颤脉当为散（涩）脉[5，6，7]和怪脉之解索脉[16]。与时贤吕光荣所云“涩散脉”相同，与先贤王叔和及李时珍所云“散涩短止并存”亦一致。所以笔者认为，散脉当属快速房颤脉，或者说快速房颤脉当为散涩脉，以散脉之象最明显；慢性房颤脉当为涩（短止）脉，散脉之象已无，而短止之涩明显。
慢性房颤脉当为涩（短止）脉，散脉之象已无，而短止之涩明显，不在本文探讨之中。若读者感兴趣，可查阅拙稿：⑴涩脉新识（《河北中医》1997年第2期）；⑵房颤脉初探（《中国中医基础医学杂志》1999年第10期P12；⑶“参伍不调”话房颤（《中医杂志》2000年第1期P60；⑷间歇脉探讨（《浙江中医杂志》2001年第6期P231-234）；⑸早搏脉与房颤脉不同（《医学信息》下旬刊2009年第12期）⑹房颤脉探讨（《中医杂志》2010年第n期待发表）；⑺涩脉探讨（《中国中医基础医学杂志》2010年第n期待发表）等文章。
3.散脉寄居于怪脉之解索脉中
怪脉分十，即十怪脉，又名败脉、绝脉、死脉、真脏脉等，是疾病危重期出现的无胃、无神、无根的脉象，代表病邪深重，元气衰竭，胃气已败的征象。现今看来是严重心律失常的表现。
解索脉乃怪脉之一，其脉象特征为何？《脉经•扁鹊诊诸反逆死脉要诀第五》云：“脉……去如解索者死。（新校正云：解索者，动数而随散乱，无复次绪也。）”[1]元•危亦林《世医得效方》云：“解索脉，如解乱绳之状，散散无序。”高等医药院校教材（邓铁涛主编）《中医诊断学》云：“脉在筋肉之间，乍疏乍密，如解乱绳之状。这是一种时快时慢，散乱无序的脉象。”[17]《中医大辞典》云：“脉象忽疏忽密，节律紊乱如解索之状。”[9]忽疏忽密，即乍疏乍密（数），《中医大辞典》云：“乍疏乍数：脉搏节律不匀，散乱无章，时快时慢之象。可见于气血严重消耗，病情危笃之候。”[9]由以上可归纳出解索脉象为：脉搏乍疏乍数，散乱无序，至数不齐，即脉律不整，脉率（至数）时快时慢，脉力强弱不等。此等表现与散脉之象同，由此可见解索脉实则散脉。
散脉今属28病脉之一，但亦有不认同者，如明•张介宾《景岳全书•脉神章•正脉十六部》则未见有散脉之说。而时贤黄世林、孙明异《中医脉象研究》也无此脉象，是寄居于怪脉之解索脉中，只能在解索脉中体会了。
《中医脉象研究》云：“解索脉是一种脉律散乱，脉力大小不等，脉率时快时慢反复出现，且脉率多在80-150次/分之间的紊乱脉象……脉来快慢不等，乍疏乍密，脉力强弱不等，脉律散乱无序，绝无规律。脉率在90-130次/min之间的解索脉象，其快慢与强弱的交替现象最为明显……解索脉的形成机理主要为心房颤动所致。”[18]
4. 散脉之规范称谓
因房颤脉之脉率在90-130次/min之间，从至数而言，一息四-五至以上当属数脉，即>90次/分，故有的医家称“数而三五不齐”，或称“数中一止之促脉”，或称“数而涩”脉等。或房颤脉之脉率>140次/分，一息七-八至而属疾脉，故有的医家称“脉细数，一息七至，叁伍不调，有不规律停搏”，或称“脉细数疾，至数摸不清楚，按之参伍不齐”等等，由此看来皆欠妥。
又，因早搏之促结代脉等，属脉有间歇、停跳之脉象；而房颤之散涩脉等，亦属间歇而止，或三而止，或五而停，三五不调之脉象，故二者最易混淆，甚至促结代脉或代替散涩脉等而成为脉律失常的代名词，一见脉有间歇，统称“结代促”脉，妥否？
古今许多学者，对由早搏而形成的间歇脉（促结代脉）与由房颤而行成的间歇脉（散涩短脉）讲不清楚，如李中梓谓“盖涩脉往来迟难，有类乎止而实非止也……且涩者，乃浮分多而沉分少，有类乎散而实非散也”[4]、朱文锋主编《中医诊断学》云“散脉……但无明显歇止”等，原因何在？ 因房颤之间歇脉，属异位节律，其强弱大小不一，快慢不匀，指下参伍（三五）不调，无序杂乱，涩短并见；而早搏之间歇脉，属窦性节律，其强弱大小一致，除间歇之外，其余脉律相同，无涩短之象[7]。现在看来用房颤脉来解释，就很容易理解和掌握了。
由于历史条件的限制，每个医者经验不同及患者发病时病情复杂，如有的有基础病，多病相兼，表现不一，故而形成脉象名称不一。另外中医脉象本身尚存在着一定的缺陷，与各人手指感觉功能和临诊经验差异也有关系，故对脉象的体会和描述不够规范。所以当出现快速房颤时，其脉象称谓不同而有多种脉名，但称为28病脉中之散（涩）脉，或称为怪脉中之解索脉，现今看来一致，而应当规范书写。因二者皆属规范脉象，故中医病案之脉象栏目正确书写应该径写为：散（涩）脉或解索脉等，其它称谓皆不妥当。
5． 结语
    综上所述，散脉属28病脉之一，其脉象特征是：散乱不整，至数不齐，如杨花散漫无定踪，即浮大无力而乱，中取渐空，重按欲绝无根而且脉律绝对不整，脉率快慢不匀，脉力强弱不均，与怪脉之解索脉是同一脉象。结合现代医学的认识，散（涩）脉当与快速房颤脉相同。或称散（涩）脉，或称解索脉，其它称谓皆不妥当。
参考文献
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         2009-12-26.
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于12月30日临症时碰到一例阵发性室性心动过速的病人，男性，18岁，偶于测血压时发现心律不齐，无任何症状。心脏听诊时似阵发性快速房颤，脉象如上述之散脉，但心电图检查报告为：阵发性室性心动过速，HR155次/分，伴室性融合波。
“所以笔者认为，散脉当属快速房颤脉”，有欠妥当之处，尚应补充：“阵发性室性心动过速伴室性融合波”等心律失常。
同道若在临床过程中遇到散脉非快速房颤时，可以予以补充以完善其不足，多谢了。
金 栋  河北省河间市人民医院。 2009-12-31.

jindong0407

对于这个男性18岁的阵发性室性心动过速的病人，经住院后诊断为：心肌炎后心肌病。经过抗心律失常等治疗后，室速得到纠正，但遗留室性早搏，或频发，或偶发，而无任何症状。
于2009-12-31笔者说“心脏听诊时似阵发性快速房颤，脉象如上述之散脉，但心电图检查报告为：阵发性室性心动过速，HR155次/分，伴室性融合波。”后经过再三验证和体会，其脉象当属“怪脉之雀啄脉”为妥，特此予以更正。敬请同道谅解。
金 栋  河北省河间市人民医院。
      
      2010-01-08.