[原创]脉学基本问题之兼脉初探

赵红军

[watermark]孙思邈学术思想暨传统医学研讨会 交流论文         
摘要：从脉象形成的历史沿革，探讨中医脉学理论在脉象概念方面的含混模糊性，在实践中造成的混乱现象，进而提出解决问题的思路和方法。

主题词：脉学、基本问题、现状与对策

    所谓脉学的基本问题，是指脉象的概念问题，传统的二十七脉中“单脉”与“兼脉”等关系问题。搞清脉学的基本问题，是熟练掌握中医理论进行有效临床实践的捷径。
一、历史与现状
   作为四诊法之一的脉学，早在《史记·扁鹊仓工列传》中就有其创始人名医扁鹊以脉诊病的记载。从《黄帝内经》到《伤寒杂病论》，从《脉经》到《千金方》，历代中医名著里有关脉学方面的记载，无不反映了一个道理：学习脉学理论，精熟脉诊，才能明正侯，遣方药，决生死。脉诊是一位高明医生所必备的基本条件。
   然而，时代发展 到今天，由于西方医学的异军突起，许多现代诊断仪器的介入，脉诊已难于引起人们的兴趣。传统医学的精髓，似乎越来越成为一种装饰品，流于形式。脉学理论后继乏人。说脉诊几乎濒临绝境，也并非是骇人听闻。
二、问题分析
   中医理论素以“黑箱理论”著称。它在思维与表达方法上都与西医体系有很大的不同。受传统东方式哲学思想的影响，中医脉学理论具有整体辨证的特点。同时，它的“习外揣内”的诊察方式和直观形象的脉象理论，却难于被现代人接受和掌握。“只可意会，不可言传”，成为中医后学者之畏途。
   笔者不揣浅陋，敢冒天下之大不讳，就脉学理论本身的局限性陈管见于后，望前辈学者指正。
   1、没有形成明确、清晰的脉象概念
先从中医经典著作《黄帝内经》谈起。
《素问、平人气象论篇第十八》。“夫平心脉来，累累如连珠，如循琅王干，曰心平，夏以胃气为平，死心脉来，前曲后居，如探带钩。曰心死。”之中形象叙述四时五脏脉的不同形象。此处并未明确提出后世所谓二而是七脉的单脉概念，但用一系列带有比喻、比较形象的语句开后世用形象化语句描述脉象之先河。
   《素问、脉要精微论篇第十七》“夫脉者，血之府也。长则气短，短则气病，数则烦心，大则病进。”“代则气衰，细则气少，涩则心痛”。此处用以描述脉象的“长、短、数、大、代、涩”等单词，被后世发展成为二十七脉里的脉象名词。而在《素问、平人气象论篇第十八》有“脉有从逆四时，未有藏形，春夏而脉瘦，秋冬而脉浮大，命曰逆四时也。风热而脉静，泻而脱血脉实，病在中脉虚，病在外脉坚涩者，皆难治，命曰反四时也。”其中的描述脉象的“瘦、静、坚”等词，并未发展形成一种单脉，而被后世弃之。
   可见，欲从千变万化的病理状态下，总结出几种脉象用以断定疾病的性质，并不是简单易学的事情。《黄帝内经》告戒医者“微妙在脉，不可不察，察之有经，从阴阳始”的辨证思维大法。
   然而，这样的脉诊法具有很强的主观性。
   中医是一门经验医学，离不开丰富的实践。但只有将实践中得到的感性认识上升为理性认识，也就是说，必须将实践中得到的笼统、直观的脉象进行抽象概括，并用明确、清晰的语句表达出来，形成概念，才完成了对脉象本质、规律性的认识，才具有科学性和稳定性。
从《黄帝内经》至今，医家一直用这种直观、形象化的方式表达脉象，使得中医至今都没有能够形成一个比较逻辑化的科学的脉象概念体系。
   2、从二十四脉到二十七脉
   《脉经》是现存最早的一部中医脉学专著。西晋医家王叔和本于《内经》理论，辅以扁鹊、华佗、张仲景及古代有关文献资料，创造性的归纳出了二十四脉。
   二十四脉为：浮脉、沉脉、迟脉、数脉、虚脉、实脉、缓脉、紧脉、弦脉、脉、洪脉、涩脉、滑脉、细脉、软脉、弱脉、脉、伏脉、微脉、散脉、结脉、代脉、促脉、动脉等。《脉经》为西晋后学习之教科书。至唐，孙思邈著《千金方》仍沿用了二十四脉。
   《脉经》对二十四脉形象的语言加以描述。这种描述很难与我们今天的给概念、下定义划上等号。例如“弦脉，举之无力，按之如弓弦状。”“细脉，小大于微，常有，但细耳。”不仅表述含糊，更为今人下定义之大忌。
   后世医家多遵循沿用王叔和二十四脉象名词，但对于各种脉象的理解，却都有不同程度的偏差。在《脉经》里，软脉即濡脉是这样叙述的“软脉，极软而浮细”，“弱脉，极软而沉细，按之欲绝指下。”显而易见，软脉和弱脉，一为浮脉类，一为沉脉类，二者为对列之脉。可是在《难经、十五难》有这样的句子“按之乃得，举之无有，濡而细，名曰弱。弱，阳也。”这里的濡脉已经等同于弱脉了。在《千金方》里，尚有濡弱脉成为兼脉的怪象，后文专门论述。
   编著了药物学巨著的明代医药学家李时珍著《濒湖脉学》提出了二十七脉。二十七脉是在二十四脉的基础上增加了长脉、短脉和单脉，对于每种单脉及其相似脉象都用歌概括的形式加以解释和鉴别，但脉诊并未因此而变的简单易学。
   疾病的千变万化，决定了脉象的变化多端。无论是二十四脉还是李时珍的二十七脉，都是对于疾病本质的比较近似的反映。笔者无意于进行一次脉象的标准化，或者是提出一个所谓的十六脉，但研究脉理，明确二十七脉概念之所指，以及进行一些可能条件下的定位、定性、量化的研究，定会有益于后学。
   3、兼脉中出现的问题
我们把单脉的一种脉象称为“单脉”。但是，临床实践中更多见到的是两种甚或三种脉象兼有的情况。称之为“兼脉”。兼脉较之于单脉更能准确反映疾病的本质。这里，着重谈谈二脉相兼的情况。
   理论上，二十七脉中的两种脉象结合成一种兼脉，共可以组成27x26/2=351种脉象。但实践中，并没有见到这么多。
   中医脉象是通过位、数、形、势四个方面来进行分类 的。具体而言，以位分脉有浮、沉，以数分脉有迟数；以形分脉有长、短；以势分脉有洪、涩。两种脉象要相兼，首先要具备位、数、形、势的不同特点。如浮数脉，长洪脉。其次，具有共同特点的脉象是不可能相兼的，如不可能出现浮沉脉、迟数脉。一般情况下，二者相兼是不可思议的。
   我们把351种兼脉的情况分为以下四类。这样，在分类研究过程中会发现一些问题。
   第一类：理论上此二种脉象不矛盾，可以相兼，同时也是临床上最常见的兼脉。如浮脉类兼脉有：浮数脉、浮弦脉、浮滑脉等。
   第二 类：理论上可兼，但临床实践中却很少见到。如动脉、散脉、牢脉、革脉。在读过的医著里，几乎没有见到过他们相兼。可能是因为没有多大临床意义的原因吧。学者可只作为一般性的了解。如革脉与数脉相兼，革数脉与迟脉相兼，迟革脉。
   第三类：理论上不可兼，临床上也不能见到之脉象。如前文提及的浮沉脉，迟数脉就属此类。这里讲兼脉的前提是在同一脉位、同一指法的情况下。同一病人既在寸部出现浮脉，又在尺部出现沉脉，及轻按浮，重取微弱这种情况，不在这里讨论之列。
   第四类：理论上不可兼，但在实践中却出现了这样的兼脉。以濡弱脉相兼加以说明。   
   《千金方、卷二十八、平脉》“软脉，极软而浮细”。《千金翼》濡即软脉：“弱脉，及软而沉，重按之欲绝指下。”濡为浮脉类，弱为沉脉类，二者是不可相兼的。但在，《千金方、平脉、寸口脉主对法》有“寸口脉软弱，自汗出，是虚损病，宜取干地黄汤，薯竽丸，内补散，并粉，针太冲补之。”软脉与弱脉相兼，令人费解。类似这种情况，其他医著里也多有出现，此不赘述。
   由于二十七脉本身概念不明确，医家往往从各自的实践角度出发，仁者见仁，智者见智。每种脉象都产生了不同的见解。造成的后果是，初学者不知所以。在这种情况下，要搞清兼脉的关系，无异于空谈。学医难，脉诊更难。
三、结语
   笔者最初的设想 ，企图用定义与分类的方法，探讨二十七脉兼脉的规律，为脉诊学习找一条捷径，为临床脉诊实践提供理论指导。在研究过程中，由于脉象概念的不明确，造成了笔者越来越多的困惑。可能笔者的困惑，也是相当一部分初学者及临床医生的困惑。试问：类似这样 中医 理论中的许多基本问题至今尚没有解决，中医要发展，要走向现代化，如果没有一个科学的头脑，一个正确的思路来宏观引导，如何能取得突破性进？岂不是海市蜃楼，痴人说梦！ 出路在何方，这实在是我辈不能不认真思考的问题。

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zajian

赵红军先生对中医脉学理论和脉象概念有过认真的学习与思考。但有一点先生可以考虑一下“中医脉学理论和脉象概念并不含混模糊，含混模糊是学者自己。”

丙丁火

其实脉学的真正用处，现在的医生又有几人能领会？？在书本理论上都讲的头头是道，可一临床把脉，都是瞎子摸象，一把抓（就是那神仙一把抓）胡说八道！！！

Frankie918

確實如此！

哲医

回楼主：
如你所说：“从《黄帝内经》至今，医家一直用这种直观、形象化的方式表达脉象，使得中医至今都没有能够形成一个比较逻辑化的科学的脉象概念体系。”实际上，并不是你所说的这样。恰如2楼的先生所说：“中医脉学理论和脉象概念并不含混模糊，含混模糊是学者自己。”的确如此。如果说《内经》记载脉象没有明确的脉形规范，那是因为，〈内经〉不是脉诊著书，并且，〈内经的诊脉方法不是单纯的独取寸口脉法，而是采用多种诊脉方法，比如：趺阳脉诊法、人迎脉诊法、尺脉诊法、三部九候诊脉法等，不可一概而论。
我们现在所用的诊脉方法，称独取寸口脉法，这种诊脉方法，在〈脉经〉成书时，其基本概念，确实已非常清楚，26种脉象，脉形非常规范，构成条件非常严谨，都已达到量化的水平，绝不含混模糊，而是很少有人理解。不相信的话，下面，我给你发去一部分，请你看看。。。。。请阅下贴。。。。

哲医

据考证，古代医家精心筛选确定的二十六种常用脉象，是一个严谨而科学的组合，不仅反映了寸口脉变化的相关方面，而且反映了对复杂脉象进行辨别和分析的多种方法。并且，这些方法很实用，既简便又准确。因此，应该将这些方法再充实到现在的诊脉方法。
1，辨别和分析反映脉位的脉象
反映脉位的脉象分四类：一是浮脉，二是不浮不沉之脉，三是沉脉，四是伏脉。其辨别方法是，首先确定将寸口部位“按之至骨”所用的指力。然后，再用相应指力辨别寸口脉在哪一部。根据寸口脉在“五部”的顺序，可准确辨别脉位的变化。
为便于叙说，暂将“按之至骨”的指力称“总指力”。根据“总指力”，可具体掌握对“五部”分别进行诊察的相应指力。比如：辨别浮脉，所用指力不超过“总指力”的“五分之二”。辨别沉脉，用指力大于“总指力”的“五分之三”。辨别不浮不沉之脉，所用指力相当于“总指力”的“五分之二”与“五分之三”之间。若用“总指力”不能触及脉体，需大于“总指力”才能触及的脉体，是伏脉。用以上方法，可以准确辨别脉位的变化。其他脉象若以脉位变化为构成条件，都是相兼脉。比如，“濡脉”是“细而软”兼“浮”，“弱脉”是“细而软”兼“沉”。再如，“脉浮数”是“浮脉”与“数脉”相兼，“脉沉数”是“沉脉”与“数脉”相兼。显然，这都是非常准确的辨别方法。
对脉位变化的分析，一般认为，浮脉主表，沉脉主里，这是一般规律。临诊时，表证脉不浮或里证脉不沉，其诊断作用更重要。必须将脉位变化的一般规律和特殊意义综合起来进行分析，才能充分体现脉位变化的诊断作用。比如，《伤寒论》第九十二条说：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛者，当救其里，四逆汤方。”第三百零一条说：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”这两条所论都是“表证”，但其脉不“浮”而反“沉”。这种情况下，对脉与症的综合分析非常重要。前条所论，病有发热、头痛、身体疼痛，属太阳表证，其脉应“浮”而反“沉”，说明平素阳气不足，里虚较重，故用四逆汤救里，此为寓解表于回阳救逆之中。这说明，《伤寒论》不因“脉症不符”而“舍脉从症”，从而体现了脉位变化对“辨证论治”的指导作用。第三百零一条是太少两感证。病在少阴，不应发热而反发热，故谓之“反”。此“发热”，是外感风寒之邪在表。此脉沉，是心肾阳虚不足以鼓动。《伤寒论》不因“脉症不符”而妄行取舍，而是在脉象与病症的“常”、“变”之中辨析其病理机制，弄清脉位变化与症状不符的内在原因，寻求适宜的治疗方法。其内在原因是平素心肾阳虚而复感风寒，故用麻黄附子细辛汤表里双解。这些实例说明，对脉位变化的分析，应该拓宽思路，不能局限于“某脉主某证”的一般认识。若脉症不符，更应该深入分析。
２，辨别和分析反映“至数”变化的脉象
反映“至数”变化的脉象分三类：一是迟脉，二是正常脉的至数，三是数脉。临床错综复杂的“至数”变化，不外乎这三类。其他脉象若脉的“至数”变化为构成条件，都是相兼脉。比如，促脉是“数”脉再兼“时一止”。再如，脉沉迟是迟脉与沉脉相兼，脉沉数是数脉与沉脉相兼。
“至数”变化最容易辨别，可用“呼吸定息”或“计时法”测定。一般认为，正常脉的至数是一息四、五至之间。一息三至或三至以下者，都是迟脉。一息六至或六至以上者，都是数脉。按计时法算，每分钟脉动50次以下为迟脉，正常的至数每分钟60~90次，若超过正常脉的至数则为数脉。小儿脉的至数当另论。
对至数变化的分析，一般认为，数脉主热，迟脉主寒。但是，这只是“迟数”二脉最一般的诊断意义。实践证明，迟、数二脉对分析病证的寒、热确有很大实用价值。除此之外，脉的至数变化还有更广泛的意义。比如，心脏的器质性病变和功能性病变以及痛证、痰证、饮证等，都可通过脉的至数变化提供诊断依据。特别是“脉症不符”的情况下，对至数变化的分析尤其重要。如《伤寒论》第二百一十三条说：“阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”此条所论，其脉迟，非虚非寒，乃阳明腑实热证。在这种情况下，必须分析脉迟的成因，不能认为是“脉证不符”。因实热壅结于里，气血阻滞，阳气受遏，也可导致脉迟。因此，可用大承气汤攻下实热，荡除燥结。这说明，中医对脉的“至数”变化有独特的认识方法，必须辨明成因、性质、病位、所主病证及其相互关系，综合分析病理机制，才能充分体现至数变化的诊断意义。再如促脉，其实质，是在数脉的基础上又出现“时一止”的变化，表明“阳盛及阴”或“热极伤阴”，这是在中医理论指导下的认识方法。由此说明，虽然脉的至数只是心脏的搏动次数，但在中医理论指导下，脉的至数变化具有非常广泛的诊断意义。因此，对至数变化的分析，既要体现中医理论的指导作用，又要兼顾至数变化的实质是心脏搏动次数的变化，二者结合起来，更能体现至数变化的诊断意义。
3，辨别和分析反映脉体大小的脉象
反映脉体大小的脉象分三类：一是正常脉体，二是洪脉，三是细脉。临诊所能触及的脉体大小，不外乎这三类。其他脉象若以脉体“大”或脉体“细”为构成条件，都是相兼脉。比如，“虚脉”是脉体“大”再兼“迟、空、软”等条件。“微脉”是脉体“细”再兼“软”。
脉体大小的辨别，以正常脉体为依据。若比正常脉体“大”，都是洪脉。若比正常脉体“小”，都是细脉。正常脉体的标准因人而异，可参考划分“五部”的方法确定。详见第六章，不另重复。
对脉体大小的分析，一般认为，洪脉主实主热，细脉主虚。其实，这是洪细二脉主病的一般规律。除此之外，这两种脉象都有非常广泛的诊断意义。比如洪脉，《脉学阐微》说：“若病后久虚，或虚劳失血而现此脉，为阳盛阴竭之凶象。”此脉象虽为洪脉，绝不是主实，可以肯定是“胃气已绝”的真脏脉，不然的话，则未必是“阳盛阴竭之凶象”。这说明，对洪细二脉的主病不可一概而论。必须结合兼脉和临床表现进行综合分析。古代医家将虚实二脉确定为常用脉象，就是对洪脉及其主病性质进行综合分析的一个方面。因此，在洪脉的基础上，应该进一步辨别虚实，不能认为洪脉都主实证。
《伤寒杂病论》对脉象及其主病的分析方法，是很值得提倡的一种方法。其方法是将脉、病、症、治并举，综合在一起，辨脉辨症与辨证密切结合，进行全面分析，并将脉诊灵活机动地用于诊疗实践。这是最能体现脉诊诊断作用的重要方法。
4，辨别和分析脉的流利程度
滑、涩二脉是反映脉流利程度的脉象。脉的流利程度分三类：一是正常的流利程度。二是较正常更流利的程度，即滑脉。三是流利程度不及正常，即涩脉。其中，正常的流利程度，是正常脉象的必备条件。滑脉和涩脉，则是脉的流利程度发生了变化。因此，可以根据正常脉的综合表现，体会正常流利程度的脉形，为辨别滑、涩二脉积累经验，提供依据。
滑涩二脉的辨别方法很难掌握。这是因为，脉的流利程度，要根据脉的多方面变化来判断。但是，其目的，并不是诊察脉的其他变化，而是专门针对脉的流利程度。因此，辨别滑涩二脉比较困难。其关键技术是，将指目按在寸口脉的脊部，细心体察脉管内血液运行的流利程度，然后，再结合其他方面的变化综合体会。若脉管内的血液运行滑利，较正常流利程度更流利，则为滑脉。若运行艰涩，流利程度不及正常，则为涩脉。脉的流利程度没有具体指标，只难根据正常脉的综合表现反复体会，因此，必须加强基本功练习，多积累诊察正常脉流利程度的经验，才能准确辨别滑脉和涩脉。
对滑涩二脉的分析，一般认为，滑脉与涩脉是相对的，性质正相反。但是，其所主病证和诊断意义，不能拘泥“相对”或“正相反”的形式。有些脉书习惯用“相对”或“相反”的形式论述脉象及其主病，其实，这种作法便于区分脉形和性质，却不能准确表达脉象的诊断意义。并且，若拘泥这种形式，则使机动灵活的脉法变得呆板僵化，不利于发挥脉诊的重要作用。比如，主病的滑脉多属实邪为患，但涩脉的主病则有虚、实之分，不能因为滑脉主“实”而认为涩脉必然主“虚”。并且，滑脉的主病，也未必都是主实证。所以，对滑涩二脉所主病证的分析，必须根据脉的流利程度具体分析，不可一概而论。
5，弦脉的辨别和分析
弦脉是反映脉体张力的脉象，其实质是脉体的张力增强。若寸口脉的张力正常，一般认为是“微弦”，这是脉有胃气，其具体表现为脉弦而有“和缓”之象。弦脉并不都是主病的，有主“平”、主“病”、主“死”的区别，主要取决于胃气的多少，可根据弦脉的“和缓”程度辨别。主“病”的弦脉，即“胃气少”的弦脉。主“死”的弦脉，表明胃气已绝，是“真脏脉”的程度，故主死。
弦脉的辨别方法是：先触及脉体，再对脉体进行按压，其指感特征是“按之如弓弦状”，若举指，其脉体不随手而起。这是脉体张力增强的表现。
弦脉的出现率很高，历代脉书对弦脉及其主病都有很多记载。一般认为，弦脉有生理性弦脉和病理性弦脉之分。生理性弦脉是肝脉与春季相应的季节脉。病理性弦脉多为疏泄失常、气机不畅、气血失和所致。其主病，多为肝胆疾患或寒证、痛证、痰证、气郁、气滞、瘀血、癥瘕积聚、疝痛拘挛等。除一些常见的病证外，支饮、悬饮、癖病、瘟热等，皆为弦脉所“主”之证。《脉经》说：“疟脉自弦”。《脉学阐微》说：“肝炎病脉多弦”。这说明，古代医家对弦脉及其主病的分析，多与常见病或多发病密切结合，总是不断融汇新知，逐渐积累经验，并非拘泥“脉症对号”的一种形式。

-=-=-=-=- 以下内容由 哲医 在 2006年05月18日 11:58pm 时添加 -=-=-=-=-


-=-=-=-=- 以下内容由 哲医 在 2006年05月18日 11:59pm 时添加 -=-=-=-=-
6，紧、缓二脉的辨别和分析
紧脉和缓脉性质正相反。紧脉的实质是脉体“紧张”或“拘急”，缓脉的实质是脉体“舒缓”或“缓纵”。这两种脉象都是病脉，没有“常脉”之说。其辨别方法是：紧脉脉体“紧张”或“拘急”，按之有“左右弹人手”或“如切绳状”的指感特征。缓脉脉体“舒缓”或“缓纵”，按之有脉体“张力”或“弹性”低下的指感特征。
缓脉应与迟脉相鉴别。《脉经》唯恐后人将迟脉与缓脉相混，其序言特别作了说明：“以缓为迟，则危殆立至。”这是提示后人，对“缓脉”与“迟脉”，必须严格区别。否则，就会误诊误治，甚至造成严重后果。二者的根本区别是：迟脉诊察至数变化，缓脉诊察脉体“舒缓”或“缓纵”的程度。绝不能混淆。
紧脉应与弦脉相鉴别。其区别是：弦脉只是脉体张力增强，按之如弓弦状。紧脉则是脉体“紧张”或“拘急”，且有“左右弹人手”或“如切绳状”的指感特征。这两种脉象同中有异，在脉形和程度上都有一定区别。因此，弦脉有常脉和病脉之分，紧脉都是病脉。
有的脉书误解了缓脉的脉形规范和实际意义，所以，对紧脉或缓脉的分析有些欠妥。比如，《诊家正眼》说：“缓为胃脉，不主于病，取其兼见方可断证。”其实，这都是误解了“缓脉”与“脉来和缓”的概念。实际上，“脉来和缓”才是胃脉。“缓脉”并不是脉来和缓，这是两种不能混淆的概念。因此，说缓脉“不主于病”是不对的，说“取其兼见方可断证”也是不对的。比如，《伤寒论》第二条说：“太阳病，发热汗出，恶风脉缓者，名为中风。”这便是单赁缓脉辨证的实例。这说明，缓脉不结合兼脉也可断证。这说明，《伤寒论》并没误解缓脉的脉形规范和实际意义。再如，《伤寒论》第三条说：“太阳病，或以发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”此条与第二条相对应，说明紧脉与缓脉性质正相反。因此，应该澄清对缓脉的曲解误说，不能将缓脉认为是正常脉的表现。
7，对长短二脉的辨别和分析
长短二脉的辨别非常简单。按“持脉轻重法”的操作规范，若寸口脉在寸、尺两端过于本位，则为长脉。若寸、尺两端不及本位，则为短脉。
长脉一般是体质强壮的表现。短脉虽非常脉所期，但并非都是主病的脉象。若矮人脉短，且无其他不适，可不按病脉论。
一般认为，主病的长脉多属实证，短脉主病多属虚证。其实，这是一般规律。比如短脉，其主病并非皆是虚证，临诊时，因气郁、气滞、气逆、气机不畅而脉短者并不少见。因此，对长短二脉及其主病的辨别和分析，不能只按一般规律，更不能形式化。
8，散脉的辨别和分析
散脉有生理性散脉和病理性散脉之分。生理性散脉是脉体“大”而客观上表现出来的“散漫”之象，但脉体圆敛，且无其他不适。病理性散脉的脉形是：脉体不圆敛、过度散漫或形体过度宽泛，甚至脉管与周围组织的界限模糊不清。生理性散脉和病理性散脉的主要区别是程度不同。因此，散脉的辨别和分析主要是根据散脉的程度。
近代以来，散脉的应用越来越少。究其原因，是近代脉书没理解散脉的脉形规范和实际意义。因此，近代脉书对散脉及其主病的分析确有欠妥之处。
在近代脉书中，散脉是“浮散无根”之脉。这实际只是散脉的一种程度，只能见于危重病证。其实，散脉并不都是这种程度。作为常用脉象之一的散脉，并不以“浮散无根”为必备条件，也不是只能见于危重病证。它既可以是病脉，也可以是常脉，有时还是疾病向愈的佳象。如《素问.脉要精微论》说：“心脉搏而长，当病舌卷不能言，其软而散者，当消环自已。肺脉搏坚而长，当病唾血，其软而散者，当病灌汗，至令不复散发也。肝脉搏坚而长，色不青，当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆，其软而散色泽者当病溢饮，溢饮者渴暴多饮而易入肌皮肠胃之外也。胃脉搏坚而长，其色赤，当病折髀，其软而散者，当病食痹。脾脉搏坚而长，其色黄，当病少气，其软而散色不泽者，当病足（）肿，若水状也。肾脉搏坚而长，其色黄而赤者，当病折腰，其软而散者，当病少血，至今不复也。”所谓软而散，即散脉的脉形。显然，其主病有轻有重，还可以是疾病向愈的表现。所谓“消环自已”，即疾病向愈。这说明，不能将散脉认为是只见于危重病的脉象。
9，芤脉的辨别和分析
芤脉是一种特殊脉形。它综合了“浮、大、软、中央空、两边实”等多种构成条件，以“中央空、软，两边实”为基本特征。其实质，是大量耗伤津血，脉管血量不足，脉管收缩与失血量不协调的脉形变化。因此，在诊疗实践中，芤脉的出现率不高，往往是一过性的脉象。若慢性病见芤脉，说明自身调节功能极差。
脉诊发展史表明，历代医家都以“中央空、两边实”为芤脉的基本特征，基本上没争议。因此，对芤脉的辨别和分析比较一致。比如，失血者出现芤脉，表明血管收缩与失血量不协调。失血量过大，血管“空”，血管应随之而收缩，若机体失血性调节功能较好，则血管收缩与出血量相适应。若迟迟不见适应性的血管收缩，表明失血性调节机能已差。这是古代医家对脉象反映机体机能状态进行分析的一种方法。这种分析方法在诊疗实践中具有非常重要的意义。在诊疗实践中，应该特别重视根据脉象变化分析机体机能状态，这是脉诊切不可忽视的重要作用之一。
10，虚实二脉的辨别和分析
虚实二脉以脉体“大”为前提。这两种脉象的实际意义，是在脉体“大”的基础上辨别虚实。若脉体不“大”，则不具备虚脉和实脉的构成条件。
一般认为，脉体“大”主实，脉体“细”主虚。其实，这是一般规律。脉体“大”并不都主实，必须进一步辨别和分析。虚实二脉就是针对这种情况。其辨别方法是：在脉体“大”的基础上，若兼   “迟、空、软”等条件，则是虚脉，主虚证。若“大而长”兼有“微强”的表现，则是实脉，主实证。
诊疗实践中所能诊触及的脉体，除正常脉外，不外乎洪、细两类。“洪”代表大于正常的一类，“细”代表小于正常的一类。因此，在脉体“大”的基础上辨别虚实，是一个非常重要方面。古代医家将虚实二脉进行改革，并列为常用脉象，其目的，即在于此。脉诊的发展史可以说明这一点。
由于虚实二脉是相兼脉，其性质非常明确，所以，对虚实二脉主病性质的分析比较简单，凡虚脉都属虚证，凡实脉都属实证。不
11，微、濡、弱三种脉象的辨别和分析
微、濡、弱三种脉象，以脉体“细而软”为前提。其中，微脉不兼其他条件。濡脉兼“浮”。弱脉兼“沉”。这三种脉象同中有异，应予辨别。若非“细而软”的脉体，则不具备形成这三种脉象的基本条件。
由于近代脉书误解了微脉的脉形规范和实际意义，误认为微脉只能见于危重病。所以，影响了以上三种脉象的辨别和分析。其实，从脉形规范和实际意义看，微脉有可容许的变化范围，可以有不同的程度。因此，微脉并不都是见于危重病的脉象。濡脉和弱脉，都含微脉的构成条件，即脉体“细而软”。在脉体“细而软”的基础上，若兼“浮”，是濡脉；若兼“沉”，是弱脉。这说明，这三种脉象都不是只见于危重病。因此，对这三种脉象及其所主病证的分析，应以实际表现时的程度为依据，不可一概而论。但总的说，这三种脉象反映患者的体质条件较差，气血不足，多属虚证或虚中夹实证。
12，动脉的辨别和分析
对动脉的辨别，一般是按古文献记载的脉形“对号入座”，对得上就是动脉，对不上就不是动脉。这种辨别方法太机械、太死板。结果是，很少有人见过动脉。其原因，是没弄清动脉的脉形规范和实际意义。
由于脉诊经典文献难理解，动脉的实际意义被埋没了。以《伤寒杂病论》和《脉经》等经典文献的记载为依据，可以将动脉的实际意义再挖掘出来。现已证实，动脉是非窦性心律的脉形。所以，对动脉的辨别，应该结合非窦性心律脉形的特点，不必按古文献记载的脉形“对号入座”，其辨别方法可灵活掌握。如《脉经》说：“动脉，见于关上，无头尾，如豆大，厥厥然动摇。”《脉经》又说：“左手寸口脉偏动，乍大乍小不齐，从寸口至关，从关至尺，三部之位，处处动摇各异不同。”这说明，古代医家也不是按一种方法辨别动脉。只要明确了动脉是非窦性心律的脉形，辨别动脉并不难，临床并不少见。
对动脉主病的分析，必须结合动脉的实质，若只按脉形进行分析，往往离题太远。
13，结脉的辨别和分析
结脉的辨别方法很简单，凡脉有“间歇”即是结脉。需要说明的是，若脉“数”而时有“间歇”，为促脉。这是从“结脉”分化出的一种脉象，因其另有诊断意义而被确定专用脉名。因此，可将结脉和促脉区别开。
结脉主要反映心律失常，相当于现代医学的窦性停搏。促脉除反映心律失常外，可以反映病证的寒热属性出现转机，对辨别“厥”证寒热具有重要意义。对结促二脉及其所主病证的分析，既要考虑心律失常，还要体现中医的特色理论。这是因为，中医对心律失常的脉象变化有独特的认识方法。比如，促脉是在数脉的基础上出现一止，但中医认为，这是“阳盛及阴”或“热极伤阴”的病理机转。这是中医理论指导下的认识。
14，辨别和分析脉的更代
代脉反映脉的更代，对辨别脉象变化是否主病以及疾病的发展转归具有重要作用。但是，近代脉书误解了代脉的实际意义，误将代脉认为是“脉来一止，止有定数，良久复来”的脉象，因此，有些脉书对代脉及其主病的辨别和分析已离题太远。
以脉诊的经典文献为依据，可以将代脉的实际意义再挖掘出来。现已证实：代脉主要反映脉的更代，这是对脉象进行诊察和分析的一个重要方面。比如，按脉象随“四时”变化的规律，春季之脉应显弦象。若春季其脉不弦，说明脉的更代不正常，这对分析脉象是否主病具有重要意义。按这种方法，可以辨别一年四季的脉象是否与“四时”相应，是否主病。并且，可以按五行相生相克的理论进行综合分析，以辨明脉象与病症的内在联系。再如，女子妊娠三月，其脉应显滑象。若妊娠三月其脉不滑而涩，说明脉的更代不正常，胎元失养。这些实例说明，辨别和分析脉的更代，具有非常重要的诊断意义。因此，不能将代脉认为是脉有间歇的脉象，那就违背了代脉的实际意义。
15，辨别和分析脉象的变化和转变
在疾病过程中，脉象发生变化或转变，由一种脉象转变为另一种脉象，古代医家称其为“革脉”。脉的更代有一定规律，在疾病过程中脉象的变化和转变也有一定规律，代脉和革脉分别按这两方面的规律对脉象进行辨别和分析，这是革脉和代脉的区别。古代医家诊脉，既诊察脉的更代，又诊察疾病过程中脉象的变化和转变是否符合规律，这对分析病理机制具有非常重要的意义。经验越丰富，这两种脉象的重要意义越明显。但是，由于《脉经》的表达方法很难理解，这两种脉象的实际意义都被埋没了。
据考证，近代脉书由于埋没了代脉和革脉的实际意义，使现在的诊脉方法失去了原来的灵活性。并且，对脉诊充分发挥诊断作用造成了非常不利的影响。因此，现在的诊脉方法，若与经典文献记载的诊脉方法比较而言，确显逊色。
从脉诊经典文献的记载看，古代医家开创的诊脉方法，不仅非常实用，而且机动灵活，但是，从《脉经》以后，脉诊发生了变化，失去了原来的灵活性和机动性。现在发现，其主要原因，是脉诊经典文献的表达方法难理解，一些脉名的实际意义被埋没了，脉诊的实用技术没全部传下来。其中，革脉和代脉，都不是专指脉的某一种形态，而是代表对脉象变化进行辨别和分析的两种重要方法。代脉是按生理性的脉象变化规律进行辨别和分析，革脉是按病理性的脉象变化规律进行辨别和分析。因此，这两种脉象的临床应用最灵活，最机动，既可用于诊察脉象是否主病，又可用于分析脉象与病症之间的内在联系，还可用于诊断疾病的发展变化和预后转归。比如，《脉经》说：“三部脉革，长病得之死，卒病得之生。”毫无疑问，这是专指疾病过程中脉象的变化和转变。意思是说，若卒病其脉即发生变化和转变，表明机体适应能力或调节机能尚可，此为脉有生机的表现，故曰“卒病得之生”。若病的时间很久其脉才发生变化和转变，表明机体适应能力或调节机能很差，此为脉无生机的表现，故曰“长病得之死”。再如，失血量过多的患者，其脉当沉细，这是符合发展规律的。若不转变为沉细脉，则不符合规律，表明失血性调节机能太差，是脉无生机的表现。如扁鹊说：“病若吐血复衄者，脉当得沉细，而反浮大牢者死。”所谓“牢”，与 “革”正相反，指脉象不发生变化和转变。扁鹊的意思是说，反复失血的患者，其脉当变为沉细，若浮大之脉不变为沉细脉，表明失血性调节机能太差，故主死。所谓“浮大牢”，是浮大脉不发生变化或转变，而不是浮大脉与牢脉相兼。从脉诊经典文献对革脉和牢脉的记载来看，若脉象随疾病的发展规律而发生相应变化或转变，则为革脉。若不发生相应的变化或转变，则为牢脉。这说明，在诊疗实践中，按疾病发展规律诊察脉象的变化和转变具有非常重要的意义。并且，疾病的发展有一定规律，脉象的变化必然有一定规律，若脉象变化不符合疾病的发展规律，则需进一步辨别和分析。这对临床辨证来说，是非常重要的，绝不可忽视。

张济风

脉珍的意义并不大.是好事实,许多中医根本不懂27脉
而是一派胡言
我问一位教中医的老师,脉怎么评,居然说不会.

Frankie918

脈診的意義不大？
是因為很多所謂的中醫不懂脈診而已，
而不是脈診本身的問題。
同樣是傷寒外感，症狀一樣，只要在脈上表示為一虛一實的話，
就可以說明病位不同，治療也大相徑庭。
這樣的話，意義大不大呢？
還有不要以為中醫老師就一定懂，現在中醫學院裡很多人都是騙吃騙喝的。
根本上什麼東西都沒有。
不要因為現在中醫界百分之九十九以上都是這種人，
就去否定中醫的存在價值。

逸湘

脈診不準和今天的社會型態有很大關連
首先脈診要一大早切脈才準
現在很多人晚上去看醫生當然不準
我最佩服的一位中醫是晚上不診病的
又切脈要很細膩
現在很多醫生看一個病人五到十分鐘
又看太多病人前後相混
又自己身體就沒調好

赵红军

谢谢诸位发表看法,
再更多的网友的辩论中我们将会取得更多的共识,找出问题,才能解决问题.
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