［转贴］长期高热的病因诊断

代肖言

按：为方便朋友们对看“长期高热诊断不明”医案，从网上复制了两篇文章——第一篇不全。
长期发热的病因诊断方法（一）
感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因
不明原因长期发热(ｆｅｖｅｒｏｆｕｎｋｎｏｗｎｏｒｉｇｉｎ,ＦＵＯ),其定义为发热持续23周以上,体温≥38 5℃,经详细询问病史、体检和常规实验室检查仍未能明确诊断者。ＦＵＯ的原因复杂,但可概括为感染、结缔组织病、血液病及恶性肿瘤四大类。
感染仍是ＦＵＯ最常见、最重要的原因。根据近年我科不明原因长期发热110例临床分析显示,感染性疾病占ＦＵＯ病因的52 7%,其中细菌性感染47例包括伤寒、感染性心内膜炎、败血症和腹腔脓肿等,而结核病占感染性疾病的46 6%,且以肺外结核居多(占结核病的2/3);其次ＣＭＶ病毒和其它既往不常见的病原体如伯氏疏螺旋体和ＨＩＶ、阿米巴和真菌等引起的感染也可表现为ＦＵＯ,值得注意。
近年来结核病有增多趋势,尤其是老年人,临床表现多种多样,很不典型。结核病,特别是肺外结核如深部淋巴结结核、肝结核、脾结核、泌尿生殖系统结核、血型播散性结核及脊柱结核临床表现复杂,在长期不明原因发热中占相当比重,应予重视。详细询问病史和全面细致的体检可能提供一定线索,抓住可疑阳性线索,一追到底是明确诊断的关键。结核病一般起病缓慢,以长期低热为主,每于午后或傍晚开始低热,次晨体温可降至正常;可伴乏力、盗汗及消瘦等症状。或无明显不适,但体温不稳,常于活动后出现低热。部分患者可有间歇性高热,或病情进展时出现高热,呈稽留热或弛张热型。尽管患者高热,但一般情况相对良好,有别于一般细菌性感染或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱。患者周围血白细胞计数可正常,γ-球蛋白比例增高,血沉常增快,结核菌素(ＰＰＤ)试验可呈强阳性反应。然而,ＰＰＤ试验阴性并不能排除结核,特别是血行播散性肺结核。其早期Ｘ线胸片可正常,李龙芸等总结整理19531997年中华内科杂志124例发热病例的临床病理讨论报道,7例经尸检证实肺内有血型播散性肺结核者中有4例生前胸片正常,生前作肝活检常有助诊断。该组14例结核病患者,仅1例生前诊断与尸检相符,余13例均误诊,值得注意。肺结核及颈淋巴结核一般不难诊断,可经Ｘ线胸相、痰查抗酸杆菌及淋巴结活检确诊。脊柱结核好发于下胸腰椎,患者常诉腰痛或髋部疼痛,活动后加重,平卧位亦不减轻,下胸腰椎正侧位相可发现椎体呈楔形变,若阴性,高度疑及本病者应作下胸腰椎的ＣＴ扫描以助诊断。肝脾结核很难诊断,一般需要病理证实,试验性抗痨治疗很难短期奏效。临床上遇不明原因长期发热伴进行性肝脾肿大,持续性肝区疼痛、压痛者应警惕肝结核的可能性,如伴贫血,球蛋白增加,碱性磷酸酶增高及血沉增快者,应行肝穿刺活组织检查;必要时在腹腔镜直视下作活检。对经皮肝穿刺和(或)腹腔镜检查阴性不能确诊的肝占位,且患者一般状态较好、乙肝标记阴性者,应及早剖腹探查确诊。脾结核可以ＦＵＯ及脾肿大为主要表现,发热伴左上腹不适者应作腹部Ｂ超或ＣＴ扫描,有时可发现脾内占位病变,因脾结核或脾型淋巴瘤单凭临床表现和影像学鉴别有一定困难,12个月试验性抗结核治疗亦难奏效,及时剖腹探查有帮助诊断的作用,脾肿大者尚有治疗意义。总之,ＦＵＯ并腹内肿块者应及早剖腹探查。值得注意的是,结核病尚可有变态反应性表现,可有游走性多发性关节炎或关节痛及下肢结节红斑和发热,水杨酸制剂无效,仔细检查或询问既往有无结核病史,胸片发现结核灶或ＰＰＤ试验强阳性提示结核,给予试验性抗结核治疗可奏效。无反应性结核常见于严重免疫抑制患者,可出现高热、骨髓抑制或类白血病反应,应予重视。对可疑患者应及早行肝、脾、淋巴结活检。
伤寒、感染性心内膜炎、膈下脓肿或肝脓肿也是ＦＵＯ的常见病因。长期发热而白细胞计数正常或减低,特别是夏秋季节发热、脾大伴肝功能异常和腹泻、腹胀者应多次作血培养检查,如血、骨髓、粪便分离到伤寒杆菌可确诊伤寒。病程中动态观察肥达反应的“Ｏ”抗体和“Ｈ”抗体的凝集效价,恢复期有4倍以上升高者有辅助诊断意义。感染性心内膜炎典型者诊断多无困难。但对原无基础心脏病又无明显心脏杂音者诊断较为困难。临床上反复短期用抗生素,反复发热,用药后热退者应警惕本病的可能性。尤其应仔细听诊心脏有无杂音及杂音的动态变化,注意患者有无不能解释的进行性贫血、脾肿大、镜下血尿及淤点淤斑等栓塞现象。拟诊者在抗菌药物应用前应多次抽血行血培养。及时作经体表二维超声心动图检查,对探测赘生物的部位、大小、数目及形态均具诊断意义。必要时经食道作二维超声心动图,能检出11 5ｍｍ的赘生物,且不受机械瓣回声的影响,其检出赘生物的阳性率达90（未完）
另一篇
不明原因发热(FUO)的病因诊断是一个世界性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病因。发热本身可由多类疾病,如感染、肿瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起,无法明确归类。过去这类患者通常由内科医师诊治,在大多数分科较细的医院则主要由呼吸内科医师接诊。目前很多医院开设了感染科,并把FUO归于感染科诊治,这种专科化管理是一种进步,可以提高诊治水平。
FUO的定义
FUO有准确的定义,其包含3个要点:①发热时间持续≥3周;②体温多次>38.3℃;③经≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。可见,虽然FUO本身是症状诊断,不是疾病诊断,但诊断要求却十分严格。
     需要说明的几点是:首先,绝大多数发热的病因可在短时间内确定,真正的FUO发病率并不高;其次,FUO与发热原因待查是有区别的,“待查”说明尚未仔细检查,而FUO则必须符合上述定义中的各项指标;最后,希望门、急诊医师认真对待不明原因的发热,不要轻易作出FUO的诊断,对长期高热患者要尤其慎重,因为长期高热的病因通常比较复杂,病情比较凶险。
    FUO病因诊断的一般方法
1.全面了解病史
以下病史对确诊有一定帮助:①发热史:包括发热起始时间、热程、热型和热度;②发热规律:是否伴有寒战,是否有节律性,是否总与其他特定症状(如皮疹、关节痛)相伴随,是否有季节性;③疾病史:如结核病和与免疫功能低下相关疾病的病史;④特殊地区(疫区、牧区)定居或旅游史;⑤其他病史:如手术史、用药史和冶游史等。这些病史对确诊大部分FUO病因非常有益,但某些医师经常会忽略病史的重要性,常泛泛地询问病史,或对患者提供的某些病史充耳不闻。如果能对某些病史线索追根溯源,往往能够很快发现病因。
     
2.认真、详细、彻底的体格检查
     体检时需注意:①不能放过身体的任何部位,包括一些易被忽视的部位,如口腔、咽喉、甲状腺和指(趾)端等;②不能放过任何可疑体征;③对一些特殊体征需要引起特别重视,如皮疹、出血点,淋巴结、肝、脾肿大,关节肿大、畸形、功能障碍,局部隆起、肿块,新出现的心脏杂音,肺部罗音,局部叩痛等,上述体征很可能为FUO的病因诊断提供线索。
3.全面的辅助检查
     如有下列情况则需行全面辅助检查:①病史和体征不能提供任何与病因相关的线索;②凭经验得不出任何推测结果;③已作过的检查无疑点可寻。由于FUO的病因复杂,目前尚不可能为FUO的病因诊断列一个辅助检查清单,因此需凭借接诊医师个人的经验和思路确定检查项目。在这种情况下,进行撒网式的全面检查是很有价值的,但也需有一定针对性,比如检测血沉、C反应蛋白(CRP),多部位影像学检查,反复多次行血培养,检测各种自身免疫性疾病指标及肿瘤标志物等。在行骨髓穿刺时,提倡多部位、多次进行,胸骨穿刺对发现血液系统异常比其他部位穿刺更有价值。
  
4.有的放矢的针对性检查
     在已掌握一些线索但仍不能确诊时,需有针对性地进行深入检查,如对肿大淋巴结、皮肤及浅表部位包块、液性包块进行穿刺活检,对心包、胸腔、腹腔、关节腔积液及脑脊液进行穿刺化验,并行针对性的影像学检查。应注意,有些检查需多次重复,切不可一两次检查结果阴性就放弃进一步检查。要清醒地认识到,某些以发热为表现的疾病表现出可供明确病因的症状是需要一定时间的。
FUO病因诊断的特殊处理方法
     所谓“特殊”方法是指看似违背常规做法的诊断方式,事实上,下文将要阐述的所谓方法并非真的很特别,但如果患者的疾病经多次反复检查、会诊仍无法确诊时,需果断地采取下列措施:①停药观察。停药时要把握好时间、指征和患者情况,有两种情况比较重要:一是确曾有过感染表现,但长期使用抗生素治疗无效时,可视患者情况停药观察,以排除或确定患者的发热症状是否为抗生素引起的“药物热”;二是要敢于否定其他医院或医师的可疑诊断,当然,这必须建立在科学依据或丰富经验的基础上。②试用抗菌药物。当前对绝大多数FUO患者而言,抗生素使用适应证过宽,但仍应提倡对高度疑似细菌感染的患者及时地选用合适的抗生素进行试验性治疗。在试验性治疗的同时,必须不断进行体液培养、查找感染部位、观察治疗效果。在临床实践中,不少患者经试验性抗感染治疗后痊愈,而病因却始终未能明确,这虽属无奈之举,不得已时也可尝试。③试用抗结核药物。结核病,尤其是肺外结核往往很难捕捉到证据,但是在仔细排除其他疾病之后,也可考虑对患者实施试验性抗结核治疗。一般来说,如确为结核患者,用药2~3周后体温会显著降低,否则要怀疑结核病的诊断。另外,试验性治疗的用药方法要正规,所用药物的种类、组合和剂量都要与正规抗结核治疗相同。④免疫抑制剂。对高度怀疑患自身免疫性疾病及恶性淋巴瘤的患者可使用糖皮质激素,但这需要医师有充足的经验,绝不可轻率使用。⑤营养支持治疗。许多临床医师在收治FUO患者时一味把精力放在寻找发热的病因上,而忽略了对长期发热,尤其是高热患者的营养支持治疗。医师必须为某些重症患者的身体状况创造条件以赢得时间,否则,在病因尚未明确之前,这些患者已进入衰竭状态,从而失去诊疗时机。
    FUO病因诊断的特定规律
     首先要明确,虽然可导致FUO的疾病很多,但通常以下列3类疾病为主:一是感染性疾病,其约占所有FUO病例的50%,甚至有人报道>79%,这可能与FUO诊断标准掌握不严有关;二是自身免疫性疾病,约占FUO患病人数的20%~30%,几乎所有自身免疫性疾病患者都有发热的表现,而且很多自身免疫性疾病以发热为首发表现;三是恶性肿瘤,约占FUO患病人数的10%~20%。另有约5%~10%的FUO病例始终不能明确诊断。其次,在考虑病因时要从表现不典型的常见、多发病着手,作出罕见疾病诊断时要慎重。再次,体温很高、发热时间较长的FUO患者多有重症疾病,其中有不少为恶性肿瘤,尤其恶性淋巴瘤或恶性组织细胞病,因此,对此类患者绝不可掉以轻心。最后要特别强调的是,在一定时间内和一定检查条件下总会有与FUO病因相关的线索可寻,要耐心、细致地反复进行各项检查。
    错误诊疗的后果
     以下几种错误的诊疗方法应引以为戒:①滥用抗菌药物。这除可导致二重感染(尤其是真菌感染),掩盖疾病原貌外,还会引发药物热及药物治疗相关的其他不良反应并诱发细菌耐药。这些均会使患者的病情复杂化,从而进一步增加确诊及后续治疗的难度。②滥用糖皮质激素。给患者使用激素可快速降低其体温,但这是违背诊疗原则的。滥用激素会掩盖病情(体温正常化),延误诊断并诱发二重感染(尤其是真菌感染),掩盖疾病原貌,使病情加重和复杂化。此外,滥用激素还可能使部分患者的陈旧结核复发。激素治疗本身还会给患者带来诸多不良反应。③滥用非类固醇类解热镇痛药。退热药物的使用也要恰当,在体温不是很高且患者可以耐受时,尽量不用退热药;如体温较高且患者不能耐受,可首选物理降温,并补充体液,同时注意保持水、电解质平衡。有些医师喜欢给高热患者使用消炎痛栓,结果导致患者体温迅速下降甚至低于正常水平,有时体温数天内均不再回升,而诊断仍无法明确。不恰当使用非类固醇类解热镇痛药会导致一些不良结果,比如掩盖病情(体温正常化)并延误诊断,用药后患者大量出汗并导致虚脱和电解质紊乱,同时还会增加患者痛苦和诊治难度。这类药物还会诱发药物热,并导致其他副作用,如造血功能障碍、皮疹、消化道出血和胃肠道反应等。
    医师如何提高FUO病因诊断水平
     首先,接诊医师必须系统掌握内、外科理论与临床的基本知识,否则很难从纷繁复杂的疾病征象中把握有价值的线索。其次,医师必须熟练掌握感染性疾病的“诊”和“治”两方面的技能,因为感染性疾病约占FUO所有病因的50%,在非FUO的所谓“发热原因待查”中,感染性疾病更是占到80%~90%。在临床上,感染性疾病诊治本身就是非常复杂的问题:如何准确诊断引发感染的病原体?病原体对何种药物敏感?应选用何种抗感染药物及如何确定用药剂量和疗程?是否需合并用药?对耐药病原体应如何处理?如何判断感染部位?特殊部位的感染应如何处理?对某些特殊感染,如艾滋病患者合并的各种机会感染、深部真菌感染和耐药结核菌感染应如何处理?如何观察并及时处理抗感染药物导致的毒副反应?如何判定患者的基本情况,尤其是免疫功能?这些问题并不简单,一个优秀的感染科医师,一个能够熟练处理FUO患者的医师,必须在处理感染性疾病方面拥有丰富的经验。此外,恶性肿瘤在FUO中所占比例不低,因此还需掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法,尤其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现(包括各种特殊表现)、发展过程和特殊规律等。另外,医师还应该熟练掌握各种自身免疫病的临床表现和诊断方法,因为这类疾病也是FUO的一类重要病因。
     
FUO是内科医师经常面对的疑难杂症,参与诊治FUO有助于提高临床医师的综合诊病水平。