[原创]自中医谈“证”的概念——二论“证”概念的误区

肖红

[这个贴子最后由南京陈斌在 2006/08/10 08:25pm 第 1 次编辑]

自中医谈“证”的概念
——二论“证”概念的误区
按：此文是“ 一论“证”概念的误区”的姊妹篇，也是“二十讲”的组成部分。同时可见于“探源”板块。顺便声明，我不是中医硕士，现在只能算是中医爱好者。
摘要：“证”概念的争论，源于对中医“证”概念的本意认识不清。“证”的概念在中医发展过程中不断演变。自《伤寒论》开始，其内涵即开始放大，有病证并提的趋势。此后，愈至晚近，中医愈重视辨证，证的概念也愈宽。故“证”早已是中医临床思维的核心对象。舍去证的概念，不讲辨证论治，意味着中医自我否定。
明清以来，整理出了作为纲领的“证”概念。所以，“证”概念的本意有两个。
辨证论治时所得之“证”，是对患者当时的病位、病性或病理的综合判断，即病的目前正邪斗争反应状态，也就是医生要治的对象。
作为纲领的“证”，是中医的最基本的病性或病理概念。
近年来，关于什么是“证”的争论特多，大有愈争愈晦之势。这说明，中医界和中西医结合界，正在重新认识自己。总地来说，这是件好事。
多数人认为，“证”受到特别重视，主要是解放后特别重视“辨证论治”而起。笔者已撰文中西医结合看“辨证论治”和“辨病论治”，现在来讨论“证”的概念，也许较容易了。但本文主要从中医角度讨论“证”的概念。
然而，大约因为“证”走入误区，近来有人提出，用“审机定治”取代“辨证论治”，（1）似乎“辨证论治”原来就是误区。
其实，所谓审机，就是辨证。古人最重病机者，无过刘完素。他在代表作《素问玄机原病式》——主要论《素问》病机十九条——中说：“大凡明病阴阳虚实，无越此法。”
“证”的概念，实际上是关于临床思维的对象是什么？本文先从中医临床思维的对象说起。
1、“证”是中医临床思维的核心对象
所谓临床思维对象，就是医家要治的对象，亦即中医诊断的目的。中医治病治什么？人们可以说治的是“本”，是“因”，是“人”，是“病机”等等。但是，怎样求本、求因、求人呢？就是靠辨证。歧伯论病机说：“诸胀腹大，皆属于热”（2），也是在辨证。笔者已经说过，中医临床要治的，就是疾病当时的正邪斗争反应状态，也就是辨出来的“证”。辨不出“证”来，中医无法施治。这种“证”的概念，固然不是从中医初创时，就清楚而且成熟了。但是，在《内经》中已表达得相当清楚。试看经文。
“调气之方，必别阴阳，定其中外，各守其乡，内者内治，外者外治，微者调之，其次平之，盛者夺之，汗之下之，寒热温凉，衰之以属，随其攸利，谨道有法，万举万全，气血正平，长有天命。”（2）
其中难道不是有了后世所谓“八纲”“八法”的主要内容。
张仲景怎样论“证”，留待下文。据笔者所知，自仲景而下，流传至今的方书，没有一家论病、论治不辨证，而且愈至晚近愈讲究辨证。也许《肘后方》之类的土单验方集是例外。我不相信当代中医主张按图索骥，从《肘后方》那样的书中，任选一方治病而不治“证”。
其实，说明中医必须辨证才能论治，很容易。比如，辨不出寒热虚实，就得不出温清补泻治则；辨不出气滞血瘀，就得不出理气活血治法。中医岂能不辨证！
总之，不承认中医临床思维的核心对象就是“证”，就意味着中医自我否定。古人有这种思想的只有吴有性，他说：“能知以物制气，一病只有一药之到病已，不烦君臣佐使品味加减之劳矣”。（3）那是西医的基本思维方式。
2、从词义或字义说“证”
    有人说“证”概念走入误区的原因之一，是擅改字义。根据是，《汉语大字典》说“证”乃“  ”的简化字。又引吴有性的说法，谓“证”乃“  ”的省文，“症”乃“证”的变文。此三字形异实同。此乃大半无根据的说法。请看《说文解字》。其中“  ”与“证”完全是两个字。
“   ，告也。从言，登声。”
“证，谏也。从言，正声。读若正月”
不过，清代人段玉裁的注解中说：“今俗以证为  验字”。显然，我们不能把清代的俗用法推广到汉代或以前去。吴有性是明末人，那时“  ”已常省作“证”。至于“症”，既已加上特殊符号，更不能说与另外两字实同。“症”作为专用字，字义最准确，内涵最小。我意以为，辨证论治的“证”字，原是“  ”。试看明代人王肯堂作《  治准绳》，清代人唐宗海作《血  论》可知。
总之，“证”字的本义是证据、据以验证之义。不过，字的本义不能否定其引申义。科学研究中常常创造新词义。比如“藏府”二字，先秦人不会一见它们，就往肚里想。看看“证”在中医史上的演变，更能说明问题。
3、中医“证”的概念演变
《内经》没有“辨证”或“辨证论治”术语。其中与论病有关的.“证”字，见于《素问•至真要大论》：“病有远近，证有中外”。其义为证验，略如证候或症状。
《难经》第十六难专讲辨证，说：“持其脉须别其证”。其中不用“辨”字，而用“别”字，而且只讲五脏病的内外证。”“辨”和“别”义通，当代汉语常用“辨别”一词。
《难经》所说“证”，指什么呢？试看其论肾：
“假令得肾脉，其外证面黑，善恐善欠；其内证齐下有动气，按之牢若痛；其病逆气，少腹急痛，泻利下重，足胫寒而逆。有是者肾也，无是者非也。”
对照其余四脏的内外证，外证指面色和表情。内证指切腹所见的动气和疼痛部位。总之仍指证候或症状。但还不是各病的全部证候。
   《伤寒论》出现以前，已有《平脉辨证》（见仲景自序）专书。“辨证”成为医家术语约从此始。
    今《伤寒论》各篇，均冠以“辨XX病脉证并治”。所以，说仲景首创辨证论治体系，毫不勉强。辨证论治的本意就是仲景的本意，即辨病、辨脉、辨证、辨治。把“辨治”改为“论治”，也很通。现在常用“辩论”一词。古时“辩”与“辨”可通用。
    读者或曰：这些篇目是后人所加。其实，仲景之书在唐代之前就曾称作《张仲景辨伤寒》，本文不过多考证。仲景书就是辨病、辨脉、辨证、辨治体系。若还不信，请看各篇正文有多少“证”字。不可想象这些证字都是后人加的。
   “太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。…………”（16条）
   “证象阳旦…………病形象桂枝”（30条）
   “太阳病，桂枝证……”（34条）
“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（41条）
“二阳并病………若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。”（48条）
“下之后，复发汗……无表证……”（61条）
“中风，发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。”（74条）
“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤……”（101条）
“……柴胡证仍在者……（103条）
“……此本柴胡证……”（104条）
“……此非柴胡汤证……”（123条）
“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”（132条）
“结胸证悉具，烦躁者亦死。”（133条）
“……外证未去者，柴胡汤主之。”（146条）
“……假令纯阴结，不得复有外证……”（148条）
“……柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。（149条）
“太阳病，外证未除而数下之……”（163条）
“病如桂枝证……”（165条）
“问曰：阳明外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。”（182条）
“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻也。”（204条）
“二阳并病，太阳证罢……”（220条）
“阳明中风……脉但浮，无余证者，与麻黄汤……”（232条）
“得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证……”（251条）
“伤寒六七日……无表里证……”（252条）
“病人无表里证……”（256条）
“……柴胡汤证罢……”（267条）
“少阴病……以二三日无证，故微发汗也。（302条）
     笔者不避繁琐之嫌，将全部有“证”字的条文引出。
分析这些“证”字，含义已开始变化。与脉并提的“证”应指我们今天所说的除脉象之外的各种证候。此外，不少证字也指证候，不必一一指出。但是，“桂枝证”的说法，已不是指单一的证候，而是指适合桂枝汤治疗的一组脉象证候组合。用当代术语说，这一组合代表了疾病的特定病理反应状态。“柴胡汤证罢”等说法，准此。“有柴胡证，但见一证即是，不必悉具”。其中的两个证字应该不同。前者含义即如桂枝证之证。
仲景还有外证的说法，这是未清除的内难术语。表里证之说，已和内外证不同，特别是表证，已与太阳病等价。
仲景书中已有病证并提的趋势，如“太阳病证”、“太阳证”、“柴胡汤病证”，则证可以代病了。
隋代人巢元方作《诸病源候论》，后人证候并提成一词，应从此来。
应该指出，巢氏所谓“候”，常非指单一症状，而有病或证的意思。他论“伤寒内有瘀血候”说：“夫人先瘀结在内，因伤寒病，若热博于久瘀，则发热如狂；若有寒，则小腹满，小便反利，此为血瘀。宜下之。其脉沉结者，血证谛也。”（4）此说综合仲景三条经文而成。是一个辨证过程，最后得出“血（瘀）证”。
所以，说“证”即“证候”，亦无不可。已有教材这样用。拙见以为，古人极少这样用，莫如尽量统一，以免术语混乱。
病证并提，以证代病，由来已久。读者试随手取一本明以后方书，稍事流览便知。
笔者真的随手取了两本书。
其一为李东垣的《内外伤辨》。该书卷上目录为：辨阴证阳证、辨脉、辨寒热、辨外感八风之邪、辨手心手背、辨口鼻、辨气少气盛、辨头痛、辨筋骨四肢、辨外伤不恶食、辨渴与不渴、辨劳役受病表虚不作表实治、辨证与中热颇相似。
其二为徐灵胎的《杂病源》。目录为：阴阳、命门、君火相火、六要、表证、里证、寒热、寒热真假、虚实、治法、气味。
单看此目录，已知中医舍“辨证”便不能论治。
又无意中取出徐氏的《杂病证治》，书名即辨证论治之义。书中论每一病的次序是：内因、外证、辨证、辨脉、辨治、用药、选方等。
可见，若说中医不该辨证论治，而要审机论治，岂非要遍改或废掉大半古医书。再看徐氏论暑、湿、燥、火病竟直称暑证、湿证、燥证、火证。则病证通用矣。
不仅如此，试看医家称看病为“临证”，对具体的病也可称“汗证”。对外感这样一大类病也称作“感证”。此种放大“证”内涵的作法早已普及民间。笔者常遇见朋友或乡亲（自是年稍长、阅历稍多者，但不一定读过书）问：先生今天看了几个证儿？再过二十年，普通人大概不会再这样发问。近来那么多人争论“证”是什么。原因恐怕是人们已不熟悉旧时中医怎样说话，又没有认真读些古书。所以有必要把“证”的本义和演变，说清楚些。
4、作为纲领的“证”
延至明代，出现了由博返约、提纲携领而又深入浅出的成套中医术语。其中对后世影响最大的是后来发展为“八纲”说的“两纲、六变”说。
先后指出“八纲”内容的明代医家有，楼英、张三锡、孙一奎、张景岳等人。由于《景岳全书》流传甚广，他的“两纲、六变”说影响深远。他说：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差。”“六变者，表里寒热虚实是也。是即医中之关键。明此六者，万病皆指诸掌矣。”“阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对。明此六变，明此阴阳，则天下之病固不能出此八者。”（5）此说至清代程钟龄总提为“寒热虚实表里阴阳辨”（6），成为“八纲”说的源头。“八纲”和“辨证论治”等术语一样，为当代中医熟知。
今人称“八纲”为辨证的总纲，是正确的。试看六经、脏腑、经络、气血等辨证纲领能离开“八纲”吗？
    笔者对“八纲”曾略有发挥，说：“中医证型无不是多个生理、病理概念的组合。辨证愈细，加入组合的概念愈多。但无论怎样组合，中心词总是寒热虚实（气滞、血瘀、痰饮积聚等亦可纳入广义的寒热虚实）。这说明寒热虚实是最基本的中医病理概念。”（7）
现在我想应把燥湿加入“八纲”，与寒热虚实并列，而从中剔出表里。说见另文。
总之，作为纲领的“证”，又和“辨证论治”时辨出来的“证”概念不同了。“证”概念容易把人引入误区，看来不很奇怪。
怎样定义它们呢？如果一块说，应表达如下：
辨证论治时所得之“证”，是对患者当时的病位、病性或病理的综合判断，即病的即时状态，也可视为正邪斗争反应状态。作为纲领的“证”，是中医的最基本的病性或病理概念。
读者很可能问：为什么前一个“证”当中没有病因判断？简单的回答是：中医施治的对象，常常不包括中医所说的病因。
“证”的这两种含义——尤其后者，基本上不见于西医理论。有人可能不赞成用“病理”二字。笔者认为，从最宽泛的意义上讲，用这个词，没有什么不妥。
或再问：作为纲领的“证”，中医最基本的病行或病理概念。这不是还没有说清“证”的概念吗？是的。不过，进一步说清，只能是怎样自西医角度说明，阴阳表里气滞血瘀寒热虚实燥湿逆陷厥脱积聚等，是何种病理生理和病理解剖含义。这正是“证”实质研究的主要目的。
西学中研究“证”，无可非议。成绩满意与否，是具体思路与方法问题。不可因结果不理想，而否定此方向。中医讲发扬，也应该研究它们。发扬之前，最好先弄清前人关于“证”的本义。不然就会一误再误，愈争愈不明白。
   参 考 文 献：
（1）成肇智. 用“审机定治”取代“辨证论治”.山东中医药大学学报，1999，23（6）；410—411.
（2）《素问•至真要大论》第一版，北京：人民卫生出版社，1963；545。
（3）吴有性. 温疫论.第1版 ，北京：人民卫生出版社，1977；210。
（4）巢元方. 诸病源候论.第一版，北京：人民卫生出版社，1991；267.
（5）张介宾.景岳全书•传忠录.第一版 上海：科学技术出版社，岳峙楼藏版影印本，卷一，18 —20.
（6）程国彭.医学心悟.第一版, 北京：中国中医药出版社，1996.12.
（7）马堪温.赵洪钧.伤寒论新解.第一版, 北京：中国中医药出版社,1996;370.

秦越人

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王不留行

知道证意义的，一句话就可以说清楚，不用罗索这么多

weidaobucuo

引证详细，可是总觉得论证偏于平淡！观点没有从文献之中完全引出。总有搔不到深处的感觉！

奔三

[这个贴子最后由奔三在 2004/05/08 10:36am 第 4 次编辑]

“证”在纷扰动象中见其静得其本观其大象而有度为医者之眼力“机”则为巧收发屈直而有灵为术者之手筋“审机定治”he“辨证论治”一索病因而“机”一检病象而辩一内一外一动一静一手一眼合则调度分会如何呢？