[转帖]医学中西结合录 第五章 循环、造血系统疾病

阜新汪海升

【推荐首选复方利血平】
坚持服什么药呢？
由于高血压需要长期坚持治疗，疗法是否简便经济，因而能否坚持治疗就很重要。中药、特别是煎剂，很难长期坚持服用，所以，一般要坚持服西药。单用西药效果不好，或病人要求服中药时，再考虑中西医结合治疗。
坚持服用什么西药呢？
近年发明了很多降压西药，见于药物手册的有上百种，目前常用的有几十种。医生和病人常常觉得眼花缭乱，不知道用什么好。不少人认为新发明的药物应该疗效更好。实际上并非如此。下面简单说一下笔者的看法。
上文提及，西医治疗高血压通过五个环节。
其中最重要的环节是扩张小动脉。
目前最常见的降压药物也以能够扩张小动脉者最多。
扩张小动脉的机理大致有：①镇静中枢以抑制收缩血管的活性物质分泌；②阻断交感神经兴奋的神经递质作用；③拮抗钙离子；④肾上腺素受体阻断剂；⑤温和的直接扩张周围血管。
利血平几乎具备上述全部作用。如果再和其它药物组成复方，更能作用于导致高血压的五个环节控制血压。特别是该药使用的历史最久，已经证明它不但疗效可靠，而且没有严重的副作用。加之此药是最经济而且供应最充足的此类西药。所以，笔者首先向病人和医生推荐复方利血平——又称复方降压片。
1956年左右，利血平从一种印度民间草药蛇根中提炼出来，是最早发明的有可靠效果的降压药物。单用此药既可扩张小动脉，也有镇静作用，至今仍然是比较好的药物。当然，它也有不足，读者可从药物手册中查到。据笔者经验，单方利血平也极少见严重副作用。
复方利血平，是在加强降压作用的同时减少副作用。药物书上说它适用于早中期高血压。其实，所有高血压初次发现时，都应该首选此药。老高血压患者也不要轻易放弃此药。
何以如此呢？
如上所说，影响血压的因素有：心脏收缩力、周围阻力（即小动脉紧张程度）血液容量、血管容量和血管顺应性。
复方利血平几乎可以通过所有上述影响血压的因素降低血压。
目前市场上的复方利血平组方大体如下：
利血平、双氢克尿塞、异丙嗪、硫酸双肼屈嗪、泛酸钙、三硅酸镁、氯化钾、维生素B6、B1等。
显然，此药中的利血平、硫酸双肼屈嗪重点扩张小动脉；双氢克尿塞重点减少血容量；异丙嗪和利血平重点解除精神紧张，因而在缓解小动脉痉挛的同时缓解心脏过度收缩。总之，这是一个照顾很周到的复方。
另一个复方“降压0号”或“北京降压0号”方义和复方降压片差不多，读者可以根据自己的理解和习惯选用。
还有其他类似复方制剂，都不如复方利血平供应充足。在肯定其他制剂优于复方利血平之前，医家最好有公认的首选药。
再次强调，在高血压形成机理当中，有关因素不是平行的。形成高血压的核心环节是小动脉过度紧张，此外都不是造成高血压的关键环节。
导致小动脉过度紧张的始动因素，最多见的是恶性精神刺激、特别是精神紧张和郁怒。
控制高血压应该首先解除小动脉痉挛，并最好同时解除精神紧张。
利血平、特别是复方利血平恰好重点从这两个环节上缓解高血压，所以，它应该作为首选药。

阜新汪海升

【比较好的西药配伍】
复方利血平虽然可以作为首选药，而且已经是一个复方，但是，比较复杂、严重或顽固的高血压，单用复方利血平疗效不满意。针对不同情况，笔者常用的西药配伍如下。
1.有冠心病者配伍心痛定、尼群地平等，即加用扩张全身小动脉又重点扩张冠脉的药物。
2.有较明显大脑供血不足者配伍尼莫地平等。即加用扩张全身小动脉又重点扩张脑动脉的药物。大脑供血明显不足，除脑意外倾向之外，以较严重而且顽固的头晕、头痛为主要表现。
3.血压很高或很顽固但没有危象或脑病时，用两种以上的降压药再配伍双氢双氢克尿塞等。注意！初服利尿剂量（25~50mg）的双氢克尿塞降压效果常很迅速而明显，久服作用减弱还会导致低血钠和低血钾。所以，不宜也不必长期使用利尿剂量的双氢克尿塞。复方利血平中双氢克尿塞含量很小，故可以长期使用。
4.有危象或脑病出现时，必须加用甘露醇、速尿、氯丙嗪、硫酸镁等。用甘露醇和速尿，是因为脱水和强利尿药可以在迅速降压的同时降低颅压。
5.有心衰时配伍卡托普利、依那普利、血压达静（双肼屈嗪）等，因为此类药可以同时扩张小动脉和小静脉，减轻心脏负荷。但须牢记，控制高心病心衰——特别是急性心衰，首先是减轻心脏负荷——即从速把过高的血压降下来。为达此目的，以使用双氢克尿塞或速尿为主。
6.多选几种降压药物，用比较小的剂量，比只用一两种而用大剂量疗效更好而且副作用小。不过，长期服用时也不必超过3种。
7.有动脉硬化者配伍有关药物。其中水杨酸钠很经济，用量小，使用方便，副作用少，每个患者都可以使用。此外还有多种药物供选择。笔者以为，还是脉通丸（又名复方亚油酸丸）照顾周到。
8.有的医生主张最好交替使用降压药物，即使用时间长了换一换。此种看法不够全面。
降压药药理不尽相同，从理论上讲此说有理。实际上容易造成混乱。一是频繁更换会使病人无所适从；二是医生常常不便观察换用药物的效果。故凡是正在使用的药物疗效稳定最好不换，若换就要严密观察一段时间以确认疗效不比此前差。
还需注意！恰当配伍固然比较好，但关键还是把血压降到安全水平。降不到安全水平，随时都可能出现危急情况。这个水平因人而异，不过，能降到临界水平或正常范围而没有不良反应最好。若上述配伍不能达到此目的，就需要使用其他配伍或加服中药。
又，对服用多种药物的患者，要告诉他轻重主次。即让他知道什么是降压的，什么是辅助的。笔者多次见过有的老高血压患者，只服丹参片、脉通丸、PAS、阿司匹林肠溶片、地巴唑等没有降压作用，或只有温和的降压作用的辅助药，而停用主要降压药，因而血压仍然很高，就是因为他们不清楚药物的轻重主次。

阜新汪海升

　
【为什么高血压很难除根儿】
　
如上所说，原发性高血压的主要病因是遗传和精神因素。
遗传体质很难改变。
精神紧张等各种恶性精神刺激能否避免呢？
据笔者的经验，长时期精神过度紧张，几乎所有的人都可以出现高血压。避免精神紧张，肯定能大大降低高血压的发病率。
但是，几乎没有人能够做到完全避免恶性精神刺激。也许少数社会群体（比如虔诚的僧侣）可以如此，多数社会群体则难免精神纷扰。
这是由于，在很大程度上，人生的意义在于有喜怒哀乐，即人生不能没有感情。但有情有性又总是控制适度，一般人做不到。特别是在当代这个提倡竞争的社会中，许多人的人生乐趣在于追求精神刺激。还有不少人为了谋生、上进或完成人生的基本任务，免不了过多恶性精神刺激或情志过度，所以，高血压的病因在理论上就不可能完全消除

中西医融合观

没有看到讲解中医对于高血压的认识？或者讲的太少了！

阜新汪海升

【中药治疗高血压要点】
用中药治疗高血压（暂不考虑非药物疗法），总起来还是要辨证论治。但是，根据笔者的经验或理解，中药治疗可以分为辨病遣药和辨证立法两方面。
所谓辨病遣药，指川芎、牛膝、茯苓、钩藤、香附、芍药等可用于一切高血压。这些药物没有明显的寒热和峻烈的补泻作用，不会因为误用出现严重偏差，而且它们有安神、活血（暗含扩张血管）或利尿作用，因而自西医看也可以降低血压。至于曾经上市而且广泛使用过的降压灵，是从中国的蛇根中提炼出来的。虽然它曾经西化，再改为中用亦无不可，只是不如西化节约资源。
所谓辨证立法，就是在传统理论中参入血压这个因素辨证施治。不过，笔者所见的高血压证型与许多同行熟知的很不相同。请参看下附病例。

阜新汪海升

【病案举例】
   
案1：典型重症高血压漏诊
温某，男，51岁，威县西街人，1992年5月10日初诊。
自述因为生气，后头部攻痛月余。还有颈后大筋攻胀，视物不清。体型略瘦，神躁。脉象弦急而硬，舌象大体正常。血压260/140mmHg。
这是一例典型的重症高血压，肯定不会是患病不久。但患者说没有高血压病史。最近他多次在城内找比较有名的医生诊治，居然没有发现高血压，真是不可思议！患者不但有典型临床表现，而且有典型的脉象。略知高血压的典型脉象，这样的病人是绝不会漏诊的。但是，我还是没有想到血压这么高。幸好，患者没有出现高血压危象——多数患者不到这么高就出现危象了。
西医辨病：三期高血压
中医辨证：肝阳上亢
治疗：单纯看血压这么高，应该按高血压危象或高血压脑病抢救了。但患者尚无危象出现，而且从未用过降压药，先使用常用降压药即可。我的习惯是先用复方降压片1片日3次，心痛定片10mg日3次，其他辅助药物如PAS、脉通丸、五福心脑康等任选一种即可。
患者不愿意服中药，故没有开中药。
5月18日再诊：自觉症状缓解大半。但脉象、血压没有变化。于是加用中药煎剂如下。
川芎15g、怀牛膝15 g、白芍20 g、钩藤20 g、菊花15 g、红花15 g、桃仁12 g、龙胆草10 g、茯苓15 g、葛根15 g、汉防己12 g、车前子12 g、木香5 g。常规水煎日1剂。
中药方义从辨证来，不必详说。只说几味药。
川芎是我对每一位高血压患者都用的。古今名医，比如李时珍、张锡纯等对此药有所顾忌。但我相信它应该是治疗高血压的首选中药。理由见“中药心得”。
牛膝也是几乎每一位患者必用的，这是继承了张锡纯先生的经验。
按传统理论，葛根升阳，不宜使用。为什么还要用呢？其实，升阳不等于升血压。仲景用它治疗项背强几几——接近颈强。现代研究证实，此药可以改善脑血供应并有温和的降压作用（见于《中药学》教材）。所以我也常用于有颈强的高血压。又，此药很平和，性微凉，用于这个病人尤无不妥。
服上方三剂之后，患者大睡三小时。醒来之后，自觉症状消失。脉象弦硬大减，血压210/120mmHg。舌尖红，苔黄。上方加黄连5克再服三剂。
5月22日三诊：血压190/110mmHg，脉象大好，无何不适。于是停用中药，嘱咐患者一定要坚持服西药。患者再没有就诊，不知结果如何。
顺便介绍一点关于高血压脉诊的心得。
上面这个病人有典型的高血压脉象——弦急而硬。此外，凡见脉象洪大弦急——高血压直接表现在寸口脉上，即可诊为高血压。诊脉经验不多的人大概也能从这种脉象想到高血压——只要他肯费举手之劳，而不是一味想给病人做CT等花大钱的检查。
还有一种典型的脉象，是脉沉甚至沉细，轻取不见，但是越是重取越有力。如果不耐心重取，就会诊为虚寒脉，漏掉高血压。
此外，六脉平和者也可能患有高血压。所以，凡是年过四十，或虽然年轻却有疑似高血压表现者，一律要测血压。
更应该注意的是，有的病人脉象微细，似有似无，也可患有高血压。这样的病人最容易漏诊。
还有六脉皆无的高血压患者，见后附病案9。
因此，诊脉可以肯定有高血压，但不能排除高血压。而且，血压到底多么高，还是要靠血压计测量。
总之，要珍视血压计这个很简便经济的工具。脉诊经验不足者，更要重视它。除血压计之外，一切高新尖、花钱多的检查化验手段都不能诊断或排除高血压。希望一切临床大夫都要重视血压计。测血压也是举手之劳，万勿轻视。
再结合这个病人说一下典型的高血压头痛。
上面这个病人有攻头、攻颈后大筋、视物不清。三者都是高血压所致。特别是前两者，是高血压的典型表现。教科书上说，典型的高血压头痛是后头痛。但是，对各种长期头痛的病人都要想到高血压。如果有“攻颈后大筋”——类似于“颈强”（有的教科书上称为“颈部板硬”）——患者感到似乎有两根棍子在颈后撑着，就是很典型的高血压表现。需注意的是，有些低血压的病人也可以有类似症状，但是比较轻。究其原因，应该都是大脑供血不足。

阜新汪海升

附：14年后患者的儿子就诊
温某，男，40岁，威县西街人，2006年10月21日初诊。
近二、三年反复发作头脑不清爽、精力不好，近一个月来加重。曾经诊为神经衰弱，多次服用安神宝、健脑安神等无明显效果。体型中等，神情倦怠。饮食、睡眠、二便均好。脉象沉滑有力，舌象正常。血压160/96mmHg。此前从来没有发现高血压。问他父母有无高血压患者。他说自己是上案患者（病情缓解后，没有遵嘱坚持治疗。不但如此，他还是一个工作狂，经常每天工作18~20小时。结果，1993年因严重脑血管破裂抢救数小时无效死亡）的儿子，母亲深恐儿子像父亲一样，命他前来就诊。
处理如下：
川芎10g、怀牛膝15g、当归6g、白芍15g、菊花20g、钩藤20g、茯苓10g、五味子10g、陈皮10g、桂枝15g、三仙各10g、甘草4g。常规水煎日1剂。
复方利血平1片日3次；心痛定片10mg日3次；脉通丸1粒日3次。
按：此病情相当轻，但显然不是最近才有血压高。他的不适也完全应该用高血压解释。他没有接父亲的班，却忙于做生意，自称压力大因而紧张。这样的年龄出现高血压，就是意料之内的事。
10月29日再诊：自觉大好，一般情况好。脉舌象大体正常。血压142/90mmHg。仍守上方。嘱3日后即可停用中药煎剂，但西药要坚持服用。特别是紧张、劳累或心情不好时更要按医嘱服用。今后，凡有明显不适，首先注意是否血压升高。
2007年4月6日再诊：两天前，患者经营的造纸材料厂失火，损失过半。因而自觉头痛、头晕、精力不支就诊。自称上年就诊后，坚持服西药各日一次，一直自觉很好。失火时他刚从外地赶回，面对大火，自我安慰，还是难免焦虑和紧张。察其神情憔悴，血压136/86mmHg。脉象弦滑，舌可。嘱继续服用原方西药。中药煎剂加柴胡。另加逍遥丸6克日3次，天王补心丸9克日3次。

阜新汪海升

案2：心脾两虚型高血压漏诊
不要以为只有基层医生会漏诊高血压，有的病人跑了好几个省、（市）地甚至首都的大医院，还是漏诊了。而患者的病就是高血压——没有别的病。这样的经验有多次，下面介绍比较典型的一例。
本宗孙媳，34岁，2005年12月23日初诊。
患者在石家庄做服装生意。她不是大老板，每天出摊儿，虽酷暑严寒，出摊儿12小时以上，中间不休息。雇用了两个人，还是自己经营为主。收摊之后，还要做饭、洗涮等。加之生意上的竞争，必然思虑、紧张。这样长期心疲力竭，自中医看，很容易导致心脾两虚（心疲力竭就是此意）。从西医看，容易发生中枢神经调节紊乱。最常见的是，各种神经官能症和高血压。
她一直在外做生意，没有找我看过病。这次病了一个多月，花费三四千元，越治越重。打电话到老家，想回去看，才知道我刚回到石市小住。
介绍上述情况的意思是：医生一定要了解患者的生活、工作、经历、目前心理状态等情况。内伤病尤其如此。
扫描一般情况：营养、发育、神志、气色、动作等无大异常，只是眼周发暗，提示睡眠、休息不足。
问诊很不顺利。按说是自家人，叙述病史不应该紧张。她很精明而且就诊前有准备，更应该说得有条理。但是，说了几分钟，不得要领。经过仔细询问，病史要点如下。
①母亲是高血压患者。
②本人上年2月发现高血压，一般每天服用一次复方利血平和心痛定各一片。但此次病重后，反而停了。
③中秋节前后曾经因为高血压输液一周。早在那之前，就有头痛、失眠、乏力和食欲不佳。
④11月20日首次病重。主要是突然发冷、心慌、头痛加重、极其乏力，颇感不支。冷感从足部往上发展，直到心里。摊位邻近公认河北最大、最好的医院，立即去看专家。专家说：天冷了，怕冷不是病。做了心电图等检查，没有异常，却开了价值七、八百元的“新药”，说是治心脏的。因为新药很贵，患者认为肯定比利血平等好，就停用了老药。三天后，再次病重。到附近诊所看，发现血压170/120mmHg。诊所的医生说输液能治高血压。连续输了18天，精神越来越差，终日不愿意起床，连饭也懒得吃，而且仍然有时发冷。心慌，头痛、乏力、睡眠不好等则一直无改善。患者一向食欲很好，发病前约1月，食欲锐减，但一直可以强食。六脉浮取不见，中取滑弱略数，重取似无。舌前半略暗红，苔薄黄略粗。血压150/110mmHg。
看来并不复杂。
西医诊断：二期高血压、可疑曾经出现轻度高血压危象
中医诊断：心脾两虚兼肾阳虚
处理如下：
①告知病因和注意事项。同时强调，高血压不会一劳永逸，但不要害怕。
②停用现服药物，重新用复方利血平片1片和心痛定10mg日3次。
③人参归脾丸9克日3次
④煎剂如下方
党参10g、黄芪15g、茯苓15g、白术5g、苍术5g、五味子10g、川芎10g、怀牛膝15g、当归10g、桂枝20g、附子10g、远志10g、生枣仁15g、陈皮10g、厚朴5g、甘草5g、生姜15g。常规水煎日1剂。
服用上方3日即感大好，因为劳累略有反复。继续服用10天诸症悉退。
再说一下前医的诊治。
①专家竟然那样说，不可思议。西医专家漏诊高血压，是耻辱。这样的专家太多了。
②诊所的大夫靠输液治高血压，完全为了赚钱。输液不是不能控制高血压，但除非是危象或脑病，不是输液的适应症。高血压常常终生不愈，显然不能天天输液。他显然也不知道如何输液处理危象和脑病。
③突然加重时，应该是较轻的高血压危象。
④停用口服降压西药，完全错误。患者不懂，医生难道也不懂！
⑤他们都不知道中医如何看此病。
⑥患者说不清病史，是因为医生一直在误导。
又，患者有头痛、恶寒等，若一开始去看的是中医专家，可否看作外感呢？如果不详细问病史，很可能。不过，脉象明显属虚，即便按外感治，用麻黄附子细辛汤或再造散，效果应该比较好。试看拙拟之方，和再造散区别不大。这就是辨证施治的长处——不辨内伤外感有时也可以。
按：凡心脾两虚型高血压，单用西药效果不好。血压下降了，病人可能更难受，故最好同时使用中药。

阜新汪海升

案3：高血压漏诊
李某，女，65岁，威县东郭庄人，2000年，7月22日初诊。
近10日乏力、走路不稳且记忆力很差。走路不稳主要是不能控制的突然快走且容易跌倒，故不敢活动。在他处服西药无效。体型中等，神躁。饮食可，大便可，小便频数。曾经血压不稳，已经一年未服降压药。脉弦滑有力，舌淡苔白多裂。血压200/90mmHg。
处理如下：
川芎10g、怀牛膝15g、菊花15g、黄芩10g、龙胆草3g、丹参10g、丹皮8g、茯苓10g、黄芪10g、陈皮10g、三仙各10g、生甘草4g。常规水煎日1剂。
复方降压片1片日3次；尼莫地平片10mg日3次；脉通丸1粒日3次
7月28日再诊：自觉好转，走路略感乏力，就诊时可以自己上下三轮车。脉仍有弦象，舌略如前。血压180/80mHg。仍守上方。
按：如此之大的脉压差，是较重的动脉硬化所致。这时可以随时出现意外。共济失调应该是小脑供血不足的表现而不是震颤麻痹，故二诊时明显缓解。曾经有高血压，却停药很久，病情必然加重。前医必然没有按高血压处理。

阜新汪海升

案4：高血压漏诊
孙某，男，74岁，威县张王目村人，2003年2月21日初诊。
　　患者年高且病重，请出诊。症状主要是反复多睡、不食约两个月，多方治疗不效。他医亦无明确诊断。体型略丰，神志清楚，面色苍白。脉弦细，舌象大体正常。血压200/110mmHg。耐心询问病史得知，因为生气发病。此前患者有很轻的高血压，前医根本没有想到此病。
处理如下：
川芎10g、怀牛膝15g、菊花10g、当归10g、白芍15g、柴胡5g、薄荷4g、五味子10g、钩藤20g、陈皮10g、川朴8g、茯苓10g、三仙各10g、甘草5 g、。常规水煎日1剂。
　　逍遥丸6克日3次；复方降压片1片日3次；输液：培他啶盐水500ml，10％葡萄糖500ml，10％氯化钾10ml，刺五加注射液20mlX3支
2月22日家属来诉：病情好转。
2月24日家属来诉：病情大好。血压150/100mmHg。停止输液，继续服用中药5付。注意停用中药后坚持服用降压西药。