[转帖]医学中西结合录 第五章 循环、造血系统疾病

阜新汪海升

案5：高血压漏诊
李某，男，45岁，威县吴王目村人，2002年6月26日初诊。
患病半年多，在县医院多次检查化验无异常。现在以口内苦酸、胸闷为主，其余无大不适。服西药多种无效。饮食、睡眠、二便可，体力可。脉沉滑有力，舌暗红苔略粗厚。血压170/120mmHg。
显然是高血压漏诊了。
处理如下：
柴胡5g、黄芩8g、龙胆草4g、连翘8g、香附8g、川芎10g、怀牛膝15g、茯苓10g、白芍15g、三仙各10g、枳实8g。常规水煎日1剂。
龙胆泻肝丸6克日2次；复方降压片1片日3次；左金散（黄连6份吴茱萸1份）2克日2次；
7月1日再诊：症状基本消失，脉转柔和，血压160/110mmHg。处理如前。

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案6：原发性高血压首次发现
张某，男，65岁，威县张王目村人，2000年6月3日初诊。
自述头痛约一年，时轻时重，以两太阳穴和前头痛为主，同时有面部沉重。曾经多次服药无效，亦不知何病。体型适中，精神气色无异常。舌象大体正常，脉象弦滑有力。血压175/100mmHg。
辨病：原发一期高血压
辨证：肝阳上亢
治疗：
菊花15g、川芎10g、怀牛膝15g、钩藤15g、白芍15g、丹参10g、龙胆草8g、黄芩10g、栀子5g、茯苓10g、泽泻5g、甘草5g。常规水煎日1剂。
复方降压片1片日2次。
心痛定片10mg日2次。
6月7日二诊：头痛大减，脉象柔和，两太阳穴仍感不适，头目不清。血压130/90mmHg。嘱中药继续服四剂即可停用，但西药不可完全停用并经常检查血压。
按：头痛一年，没有发现高血压，说明前医忽略此病。此案单用西药降压效果也应该比较好。但是，中西医结合治疗对缓解症状见效更快。在高血压症状中，最难缓解的是头晕——因各人表达不同，患者可以说头脑不清、头昏、头沉等——高血压持续越久，头晕越难完全缓解。

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案7：心脾两虚型高血压
本村村民赵某，首次发现高血压时26岁。那是1988年，他的妻子患先兆子痫，病情较重。没想到妻子还没有躺倒，他却心慌体颤，不能下床了，只好同时照顾他。见他瘫软在床，面色发黄，开始以为是恐惧所致。查其脉象大数而芤，血压190/110mmHg。看来不仅仅是一时恐惧。
显然，这是心脾两虚型的高血压。此前不知道他是否有高血压，但此后血压一直不正常。每遇较重的精神刺激，就出现上述情况。这时增加西药用量，血压可以降低，但心慌无力更重。加服2、3剂人参归脾汤，才能好转。于是嘱咐他在坚持服用降压西药的同时，自备人参归脾丸、天王补心丸间断服用。
2001年3月27日就诊记录如下：
老高血压，好心悸。此次以头晕、心悸、眼花为主。脉滑弱，舌淡苔白。血压154/100mmHg。嘱降压西药和人参归脾丸继续服用。同时服下方。
党参10g、黄芪15g、川芎10g、怀牛膝15g、麦冬8g、五味子10g、当归10g、白芍12g、桂枝12g、陈皮10g、三仙各10g、生甘草6g。常规水煎日1剂。
4月3日就诊：病大减。脉象大体正常。血压130/86mmHg。上方加附子8g。
2007年4月9日附记：近6年来，患者没有出现上述情况。

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案8：脾虚型高血压
高某，女，45岁，威县城内人，2000年6月25日初诊。
发现高血压二三年，未坚持服降压西药。近数月反复头皮胀、头懵、乏力、多困、不欲食。体型中等，面色黎黑，脉舌象大体正常。血压150/110mmHg。嘱坚持服降压西药并服下述成药。
　　人参归脾丸9克日2次；逍遥丸6克日2次
　　8月12日再诊：服上方5日后自觉大好。不再多困、乏力，食欲也好。但头懵不甚好。血压140/90mmHg。脉舌象如前。照取上方。

阜新汪海升

案9：高血压无脉
刘某，女，66岁，威县王高寨人。2004年9月30日初诊。
患者是来看尿频和尿失禁的。她曾于2002年农历11月底患脑梗塞（基底动脉）住院。急性期过后，除说话不很清楚、大口喝水困难之外，又有比较严重的尿频。当时曾经派人来求方子。我已经忘记了，这次就诊才说起。
目前患者勉强可以自理生活，但行动迟缓，精神淡漠，面色晄白。
使我意外的是，患者六脉皆无。再诊耳前动脉、足背动脉，也完全不见博动。然而，据家属说，她从40来岁就有高血压，至今还在服用有关药物。血压130/80mmHg。
高血压而脉微细不是很少见，完全无脉者这大约是第三次经验。
所以特别提请读者注意：不能据脉微细甚或无脉排除高血压。
家属补充说，患者年轻时就有脉象细弱。患脑梗塞前，血压经常在170/100mmHg以上。那时就医，医生也说脉象微细。
患者探舌困难，舌稍胖而淡。
此外，患者还偶尔发作典型的心绞痛——胸骨后闷痛向左臂尺侧放射，用消心痛有效。
值得注意的是，家属说从前服用复方丹参片时，心绞痛发作频繁。停用后，轻了。这里再次提请同行注意：
由于高血压及其合并的心脑血管病非常多见，目前活血化瘀中药，特别是丹参和丹参制剂使用偏滥，故提请注意久用或大量使用丹参会破气。患者主要表现为面色苍白、心慌乏力，若有冠心病或脑意外后遗症，都会加重。我几乎从不用丹参及其制剂，希望读者使用时要适可而止。除丹参外，其它活血化瘀药，也要想到它们的破气作用。
患者显然有严重气虚，此种气虚至少和久用丹参有关。
西医辨病：三期高血压、基底动脉梗塞后遗症、冠心病心绞痛
中医辨证：中风后遗症、胸痹证、中气虚兼肾气虚证
处方：川芎10g、怀牛膝15g、熟附子10g、桂枝20g、五味子15g、金樱子10g、生山药20g、熟地20g、茯苓10g、山萸肉15g、党参15g、黄芪20g、当归10g、白芍15g、陈皮10g、甘草5g。常规水煎日1剂。
金匱肾气丸、补中益气丸各9克日3次。
服上方后，患者的尿频明显好转，因而去姑娘家暂住。没想到姑娘家的门台很陡，患者一不小心栽下去，导致颅外伤硬膜外血肿住院手术。术后第2天请我去看，还是全身表浅的小动脉都无搏动，股动脉搏动力量和幅度也较小，血压却不低。

阜新汪海升

案10：不典型的高血压危象
这是我年轻时的一次经验。时间大约是1972年，患者是一位60多岁的老年男子。家属用板车把他拉到县医院，因为不能站立行走，就在板车上检查。家属说患者一向身体尚可，近一周来一直不吃不喝，卧床嗜睡。问他哪里不舒服，他说：“很难受，说不清哪里不好”。于是门诊医生请我会诊。
患者身体消瘦，侧身静卧，面色青白。四肢可以屈伸，可以回话，定向力正常，但语声低微。于是先诊脉。脉象沉弦，愈重取愈有力。测血压为200/120mmHg，诊为高血压危象住院治疗，约3日后好转出院。

阜新汪海升

案11：典型高血压危象
患者某，女，35岁，威县副食公司职员，1973年初冬发病。
5年前，因先兆子痫遗留高血压不愈，一直坚持治疗，效果不好。近日忙碌且心情不佳，于晚间10时左右突然不支。自觉头痛欲裂，恶心呕吐，心慌出汗，全身憋胀颤抖，大小便失禁，有濒死感。脉象弦滑有力而数，舌淡苔白。血压230/130mmHg。病重当天和前一天曾测血压，均在180/90mmHg左右。
诊断：高血压危象
西医处理：
1.25％硫酸镁10ml臀部深层肌肉注射
2.氯丙嗪25mg肌肉注射
3. 25％甘露醇250ml，快速静脉滴注（30分钟左右输完）。
中药治疗：
川芎15g、怀牛膝25g、钩藤20g、茯苓20g、白芍20g、葛根15g、香附10g、龙骨30g、丹皮10g、党参10g、五味子15g、山萸肉10g。立即取药，快煎，频服。
中药不可能在30分钟以内服下，故首剂中药煎好时，甘露醇已经输完。这时，血压略有下降，自觉症状仍无明显好转。于是在重复西医处理的同时，服用中药。服中药30分钟后，自觉大好，血压降至170/90mmHg。

阜新汪海升

案12：轻症高血压突然出现危象
胡某，女，65岁，威县南胡章人，2002年3月31日初诊。
自述近2日头晕、头痛、颈部板硬感、视物不清、全身颤抖、心慌无力、失眠、胸满，口苦无味，一阵阵濒危感。舌象大体正常，脉滑重按有力。血压200/100mmHg。
这是比较典型的高血压危象。
患者知道有高血压，但没有坚持服药。由于他医说她有冠心病，故常常服用速效救心丸和脑宁（一种复方止痛西药）。其实，绝大多数冠心病因为动脉硬化和高血压导致。控制冠心病的要点首先是控制高血压，因为降血压比较容易，血压下降不但截断了高血压和动脉硬化互相加重的恶性循环，降压药如心痛定等又重点扩张冠脉，而控制动脉硬化不是一日之功。冠脉扩张药物只是出现心绞痛时急救的治标措施。止痛西药也能加重高血压。总之，此前的处理是错误的。
处理如下：
川芎10g、怀牛膝15g、五味子10g、党参10g、茯苓15g、龙骨粉10g、钩藤15g、白芍10g、丹皮10g、枸杞子15g、远志6g、甘草5g、陈皮10g。常规水煎日1剂。复方降压片1片日3次
心痛定片10mg日3次
4月7日再诊：自觉大好，仍有轻度颈部板硬感。一般情况好，脉象仍有力，血压144/80mmHg。
4月14日三诊：病情稳定，脉象仍有力，睡眠好，血压120/70mmHg。
短时期内血压控制到完全正常，说明病情不严重。但是，患者此后又忘记坚持控制血压。2003年3月4日，再次因高血压危象就诊，故即便是不很严重的高血压也一定要坚持用药，严密监视血压情况。
2006年5月15日再诊：此次以头痛、头重、鼻塞起病。先后输液20余日。越治越重，不时全身颤抖、头痛欲裂，欲大小便，不得已就诊。仍大体守上方，一诊即好。当年10月18日再次因头晕就诊，一诊即效。

阜新汪海升

案13：高血压出现心衰才就诊
李某，女，57岁，威县吴王目村人，1997年，3月27日初诊。
自述坐位时心下撑胀，稍活动即心慌、气短、出汗伴睡眠不好10多天。体型略胖，眼圈发暗，脉象沉滑有力，舌淡嫩苔白，下肢轻度水肿。血压270/140mmHg。
患者从不知道患有高血压，目前显然有轻度心衰。其人无子女，深恐发生脑意外，求治迫切。处理如下：
复方降压片1片日3次；心痛定片10mg日3次；脉通丸1丸日3次
中药煎剂：川芎10g、牛膝15g、麦冬15g、五味子15g、丹参10g、白芍15g、茯苓15g、泽泻12g、红花5g、黄芪20g、竹茹15g、陈皮10g、甘草5g。常规水煎日1剂。
血压这么高，而且出现心衰，按说应该紧急处理。但是，患者从未用过降压药，也没有用过中药，可以从缓。脱水、利尿、强心药都没有用。
3月30日再诊：一般情况大好，诸证悉减。脉象仍弦滑，血压200/110mmHg。
4月6日3诊：症状继续好转，血压降至170/95mmHg。嘱继续服用上方3日即停用中药，但要坚持服用西药，勤测血压。

阜新汪海升

案14：忌讳高血压的患者
王某，男，47岁，广宗塘町人，2004年12月6日初诊。
近数年每至冬天，好犯两太阳穴交替头疼。此次发作20余日，疼重时心慌出汗。大便略干，其余无大不适。其人身材中等，面色黧黑，结膜发红，脉有弱象。舌苔白厚而润。已戒烟酒且注重锻炼。血压170/120~110mmHg。
此案显然是典型的原发性高血压。问患者知道血压高否，说：10多天前，测过一次，医生说，低压高，我不很愿意承认。
奇怪的是，那位医生不用高血压解释头疼，而按三叉神经痛治疗。其实，极少见三叉神经痛出现于两侧，而且三叉神经痛一般不在太阳穴部位。
患者不是真的讳疾忌医，愿意接受中西医结合治疗。处理如下：
复方降压片1片日3次；脉通丸1丸日3次；龙胆泻肝丸6克2次
中药煎剂：川芎10g、膝15g、菊花10g、钩藤20g、五味子10g、红花5g、丹皮10g、白芍15g、茯苓10g、川朴5g、甘草5g。常规水煎日1剂。
12月11日再诊：头痛大减，不再出汗。大便正常。脉舌象略如前。血压140/90mmHg。原方加陈皮15。
按：患者经商，能完全戒除烟酒，可见相当注意身体，预后应该很好。