[原创] 医学中西结合录 第七章 消化系统疾病

代肖言

[watermark]消化系统疾病
　　
【概说】
“化”字暗含吸收之义，故消化系统实则“消化吸收系统”。
除氧气之外，人体必需的一切营养物质都通过消化系统从外界摄入。
动物必须从外界获取能量和营养物质才能生存，所以，消化系统是维持动物生命活动的最基本的系统。比如草履虫，不可能有其它任何系统，但必须有消化“系统”——只有一个开口的腔。其它系统是随着动物进化，机体构造不断复杂而发展起来的。
不过，一直到人，从外界获取能量和营养物质的途径还是只有两条。
一是呼吸系统——只吸收氧气一种物质而且是耗能的。二是消化系统——吸收除氧气之外的一切能量和营养物质。按：烤火、晒太阳、热浴等是非常规的、小量热量吸收途径。
消化过程也要耗能，但是，它主要还是吸收能量和物质。人体同化过程从消化开始。没有它，就谈不到任何异化过程。总之，无论从动物进化角度看，还是从当代医学高度看，消化都是生命之“根”，即中医所谓“后天之本”。
生命之“根”有了问题，自然全身受损。严重到一定程度，就会死人。不太严重时，也要重视。
常言说：病从口入。数十年前，消化道“外感”比“内伤”多见。那时，常见消化道传染病大规模流行而且大量死人。如霍乱、伤寒、痢疾等。近数十年来，由于生活水平提高和卫生知识普及，烈性传染病被消灭或严格控制，消化道“外感”远远相对少见了。由于消化系统很容易受情志或心理因素影响，加之当代社会给人很多不良精神刺激，目前很常见消化系统“内伤”。目前最常见、一般又相当顽固的慢性胃炎、慢性肠炎、慢性肝胆疾病，特别是胃炎，多数是情志因素所致。许多人用抗菌素治疗胃炎，实在是南辕北辙。过用寒凉、破气之剂则是中医方面的常见偏差。
肝脏属于消化器官，但是，目前较常见又较难防治的急性病毒性肝炎、特别是病毒携带者转阴问题，已在“感染性疾病”中讨论。
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【概说】
　　
肝脏病中，第一大病是传染性或病毒性肝炎。
大约从1960年代起，病毒性肝炎就是我国传染病院，或综合医院传染科住院患者的主要病种。那时，传染病住院患者中最常见的是细菌性痢疾，其次就是肝炎。近20年来，痢疾逐渐少见，到大医院就诊或住院的痢疾患者更少。于是，肝炎后来居上。目前，传统上的传染病中，肝炎的发病率应该仅次于流感。但是，肝炎导致的卫生保健问题比流感难解决。流感无疑是一种自限性疾病，即绝大多数患者可以在短时期内不药而愈。比较严重或出现合并症，才需要认真治疗，但病程不会像肝炎那样长，而且很少留下后遗症。病毒性肝炎则不同。西医至今对肝炎没有特效疗法，免疫防治效果也不满意。所以，肝炎虽然也可以不药而愈，但是，部分患者表现为慢性病程。其中一些人终生不愈，部分人最后因肝硬化或肝癌死亡。
肝炎是很古老的疾病，对它的认识比较深入则是相当晚近的事。1942年才证明它的传染性。1944年才大体确认它的病因是病毒。1947年才有甲型和乙型肝炎之说。
和其它许多疾病不同的是：随着病毒研究进展，肝炎的类型不断增加。现代手段可以诊断出没有自觉症状的肝炎病毒感染。这给中西医都提出了新问题。
对中医来说，没有症状就无证可辨。怎样辨证论治呢？
对西医来说，类型众多的肝炎病毒给免疫预防提出了难题，而且至今没有特效手段治疗。
看来，中西医结合防治肝炎势在必行。
甲型肝炎病毒大概像流感病毒一样常常迅速发生变异，想彻底消灭它几乎是不可能的。相反，一旦条件具备，即可呈暴发流行，正如1988年上海地区甲肝大流行一样。乙型肝炎不会像甲肝那样大规模暴发流行，但是，现症病人和病毒携带者远比甲型肝炎多，而且预防和治疗更困难。
不过，总的来说，对肝炎也不必太恐惧，其中道理已见“病毒性肝炎”。

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第四节 肝脏病
　　
案1：一望而知肝病严重         案9：治愈自己的肝脾肿大
案2：一眼断肝炎               案10：软肝散治愈门脉高压大出血
案3：一望而知肝病死证         案11：肝脾消癥散治愈肝硬化脾肿大
案4：一望而知肝病死证         案12：肝硬化无条件调养死亡
案5：肝硬化操劳郁闷致死       案13：肝硬化腹水合并糖尿病
案6：重症肝硬化长期生存       案14：肝硬化合并心脏病
案7：危重患者告诉我他的经验   案15：代偿期肝硬化
案8：输全血治疗肝硬化腹水

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案10：可疑胆囊炎
本村村民某，女，54岁，2003年11月2日初诊。
近2年中发作性上腹疼痛五六次，多因饱食发病。从未发热，亦未出现黄疸。前几次都是禁食输液，而后服中药好转。因患者输液很困难（体胖，血管很难找），此次让她去检查并最好住院。她没有住院，B超诊为胆囊炎。
处理如下：
茵陈15g、栀子5g（碎）、生大黄5g（碎）、柴胡6g、黄芩6g、白芍15g、陈皮10g、茯苓10g、川芎6g、三仙各10g、生甘草5g。首煎20分钟空腹服，二煎40分钟空腹服。
共服上方24付，至2007年未复发。

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案9：可疑胆石症
魏某，男，52岁，威县魏沙寨人，2002年7月4日初诊。
右肋下疼痛月余。疼痛无定时，按压益重。在县医院做B超可疑胆囊炎，并怀疑黄疸型肝炎。住院输液多日，益重。初病时有心下及满腹痛，曾经呕吐，从未发热。一般情况可，饮食、二便可。右肋下饱满、叩痛。脉有弱象，舌暗苔白。
处理如下：
茵陈10g、生大黄5g、柴胡5g、黄芩5g、当归8g、白芍10g、川芎6g、香附8g、丹参6g、红花5g、川朴5g、枳实5g、三仙各10g、生甘草5g。首煎20分钟空腹服，二煎40分钟空腹服。
逍遥丸6g、龙胆泻肝丸6g日2次。
7月9日再诊：肋下、肋内再未痛，肋沿有小痛。服上方后大便日3~4次。一般情况可。脉象仍见沉细，舌润。仍守上方，但首煎不必快煎。5日后即单服人参健脾丸12g日2次。

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案8：中药治愈胆道结石
　　
　　蒋某，女，51岁，2003年8月12日初诊。
　　患者和我是同乡，但是在武汉工作。经亲友介绍，专程回乡就诊。
　　自述患肝内及胆总管结石12年，有过上腹疼痛、黄疸等典型症状，曾在武汉多家医院诊治并找专家治疗，至今不愈。
　　又，自幼胃纳不好，目前仍以食欲不佳、消化不良为主。身形消瘦，面色萎黄，脉象细弱，舌质大体正常，舌苔白润，厚而不腻。半年前大便常干，近来正常。
　　如果没有比较典型的既往史，上述脉证是不宜用清热利胆法的。我的经验是：没有明显寒象（以舌质淡为主要指征）就可以使用清热利胆法。于是疏方如下。
　　茵陈10g、栀子3g、（碎）生大黄5g、（碎）黄芩6g、陈皮10g、厚朴5g、枳实5g、香附子5g、白芍10g、甘草5g。常规水煎日一付。
　　患者几乎不间断地服上方90剂，病情逐渐好转。服用60剂后，食欲和消化即接近正常，面色转红，体重略增。其间脉象逐渐好转，尽管最后仍然稍微细弱。舌象逐渐正常。
　　至此，还不能说胆道结石彻底治愈了。因为即便做先进的B超，也不能肯定结石彻底清除。但是，临床症状完全消失至少给了患者很大的信心。
患者曾经在几个大医院治疗，并曾看专家，特别是曾经3次使用“总攻”疗法。但是，她说从来没有见医生给她使用过茵陈，而上方中最显眼的是茵陈。我告诉她，如果想巩固疗效，可以单煎茵陈每天30g。茵陈恰好是故乡就出产的地道药材，所以，她回武汉时带了2公斤。

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案7：中药治愈胆囊炎案
赵某，女，51岁，威县时家庄人，2003年7月8日初诊。
自述从农历2月开始腹胀，食后不下，右肋下酸满。曾在县、市医院诊治多次，不见大好。曾经B超诊为胆囊炎，服舒胆片，病益重。曾经做肝功化验、胃镜检查，均无明显异常。曾经便秘，近来好转。神倦而躁，脉象弦滑有力，舌稍淡，苔略厚。血压不高。正在服西药奥美拉唑（抗溃疡药）。
　　病史不典型，没有B超支持，诊断就更加模糊。
　　不过，患者是一位老赤脚医生，是附近有名的接生员。他叙述的病史，应该相当可靠。又，患者是我邻家的外甥女，自幼对她很熟悉。她身材高大，不胖不瘦，精明强干，性格开朗，一向身体好。家庭条件也比较好。详细询问没有恶性精神刺激，没有理由怀疑单纯肝气郁滞。目前脉象弦滑有力，应是病久不愈，心情焦虑的结果。她自己也说，从来没有什么病，这次长期不好，常感烦躁忧虑。
　　由于胆囊炎90％以上伴有胆道结石，患者应该有胆道结石。
　　然而，上述脉证，不宜单纯使用清热利胆法。
　　处方如下：
柴胡5g、当归8g、白芍10g、厚朴5g、枳实5g、陈皮10g、茯苓10g、半夏8g、香附子8g、川芎8g、豆豉10g、茵陈10g、黄芩8g、甘草5g。常规水煎日一付。
香砂养胃丸6克日2次。
方子很杂，兼用解郁、理气、温胃、除湿、利胆5法。
为什么不能见胆囊炎和胆道结石就用清热利胆法，上面已经反复说明。按上述脉证，使用上方，是比较合适的。
服上方15剂，大便一直不实。脉象略大，不再弦滑有力，舌后部苔黄厚。于是改用清热利胆、活血理气之剂。处方如下：
茵陈10g、栀子3g、生大黄5g、柴胡5g、黄芩8g、半夏8g、川芎5g、白芍10g、厚朴5g、甘草5g。常规水煎日1剂。
服上方35剂，症状消失。数月后，患者见到我，说不久前陪同病重的弟媳去省城看病时，自己也作超声检查，未见异常。所以，可以认为胆道结石和胆囊炎痊愈了。

代肖言

案6：胆囊炎不能服中药终于手术
这是使我极其遗憾的经验，因为患者是已故的母亲。
先母一向身体很好，在我的记忆中，从来没有服过药。老人家也几乎不能服药。
1975年，母亲70岁，于初夏突然发病。先是“气上撞心”——这是对疼痛不敏感者上腹绞痛向胸部放射的表现。紧接着是呕吐、寒战高热。
第一次发病漏诊了。
给至亲看病，往往不作全面检查，请读者注意。
一周后，第二次发病，才发现黄疸和胆囊区饱满压痛。于是诊为胆囊炎。除西医治疗外，试用中药。但多人劝说或能勉强喝一口，其余即立即呕出。
就这样，3个月中发病13次，即每周一次。尽管西医治疗及时，没有明显的消瘦，但因不能服中药，继续保守治疗是不大可能恢复了。于是请来地区医院的主任们手术。
顺便说明，除了术前备血，没有给母亲做任何仪器检查化验。请来的大夫也很相信我的诊断，没有要求进一步检查。
母亲的结石在胆总管内，没有切除胆囊却必须做胆总管引流。
术后两个月，引流管才勉强可以拔出。这是胆道手术后很常见的麻烦——引流管常常要保留很长时间。只要引流胆汁，食欲就很差，患者必然恢复很慢。其中有手术技巧问题，也有结石很难取干净的问题。
母亲又活了14年，最后死于心肌硬化。其间旧病复发3次。再次手术是不可能了。但还是很难服中药。最重的一次，勉强服了两剂。我相信，母亲能坚持服中药，完全可以不做手术，而且不会复发3次。
　　很多哺乳期的幼儿服用过我的中药，其中大多是住院经西医治疗效果不好的。至亲却不能服中药，每思及此，终生遗憾。
　　服药困难的人不是很少见。母亲和那些人一样，服一个小药片也要在别人鼓励之下喝一大碗水。但是，她老人家完全不怕扎针。那时最常用的青霉素钾盐肌肉注射时非常疼痛，母亲却说没有感觉。而有的人却非常惧怕扎针，甚至看到注射器或针灸针就昏倒。也有些人服中药煎剂毫无问题，却不能服成药。有的人很不愿意服西药，也有的人拒绝服中药。看来，为了迁就这些不很合作的病人，也需要医生中西结合。

代肖言

案5：无胆道结石的急性胰腺炎
这是我的一次经验。
1976年我治过一例急性弥漫性出血性胰腺炎，附带介绍。
男性患者，40多岁，在一次大吃大喝之后突然发病。病情略如上案。患者没有胃病史，没有胆道病史。有明显的腹膜炎，于是剖腹探查。发现弥漫性腹膜炎是弥漫性出血性胰腺炎所致，但没有发现胆道结石。我的处理是，多处切开胰腺被膜，用大量盐水反复冲洗腹腔并在胰腺周围和直肠后留置引流管，持续用盐水冲洗引流48小时。术中在空肠注入大承气汤200ml。24小时后，患者腹泻3、4次，腹部胀满大好，肠鸣恢复。患者没有发生胰腺周围脓肿。拆线前后又服用柴胡汤加理气、活血化瘀药10剂左右。患者顺利出院。

代肖言

案4：胆道结石诱发急性胰腺炎
患者是我的泰山大人。他的病不是我治的，但病危时曾经去探望。后来多次谈论那次大病，所以了解比较准确。又，此案也不是中西医结合治疗的，但还是有介绍的价值。
1971年5月，岳父发病时正住在某军区总医院里疗养。此前数月，他做过甲状腺良性肿瘤手术。
发病突然，剧烈腹痛，呕吐，大汗淋漓，血压下降。情况非常紧急。院方动用当时各种检查手段，并多方会诊，不能确诊。但有一点是肯定的——有明显的腹膜炎。经过紧急请示，决定剖腹探查。术前，主管部门询问岳父有何未了的心愿，亲属之惶恐可想而知。
术中发现，腹膜炎是弥漫性出血性胰腺炎所致。同时发现胆囊内有一大一小接近球形的两块结石，直径分别为3.5cm、1.5cm左右。
诊断胰腺炎有一个化验指标叫尿淀粉酶，虽然急性胰腺炎患者的阳性率也很低，总医院在术前却没有做，说明术前没有怀疑此病。大概这一疏漏震动很大，我去探视时见高干病房内几乎每个病人都做此项化验。
病情非常难处理。
取出胆囊内的结石很容易，但一般应该做胆囊切除术。胆囊切除必须同时作胆总管引流，手术难度较大。如此危重的患者不能再承受过多打击。于是，只取出结石，予胆囊引流。
最难处理的是这种胰腺炎。
所谓弥漫性出血性胰腺炎，实际上是胰液排出受阻，渗入胰腺组织，“消化”了胰腺组织的表现。胰液对腹膜的刺激不如胃酸强，渗出量也不可能很大，所以，这种腹膜炎一般不呈板状腹。但是，它引起的疼痛可以比上消化道穿孔更重更持久。最初的休克就是剧烈疼痛所致。
胰腺不是空腔器官，它的炎症不能通过引流迅速好转。更为复杂的是，胰液中含有大量蛋白酶，可以“消化”任何组织。让这些渗出的胰液憋在胰腺内，会导致胰腺大部坏死。多处切开胰腺被膜，放出渗液，又可能“消化”其他组织。最后的结果都可能导致坏死、穿孔、粘连和脓肿。两害权衡取其轻。专家们这时都是多处切开胰腺被膜，同时做胰腺周围和下腹引流。自然，腹腔要尽量清洗干净。
什么原因造成胰液排出受阻呢？
结石显然是主要怀疑对象。
至此需要补充既往史。
岳父在土地革命和抗日战争年代就患有“胃病”。病重时的主要表现是疼痛和呕吐，因而不能进食。显然，那时他就患有胆道结石。解放后，生活条件改善。“胃病”没有严重复发过。
“文革”中，他受到冲击，家庭七零八落。长期精神郁闷会导致消化道功能紊乱。所以，突然发生胰腺炎也应该有精神因素。于是潜伏多年的结石乘机作乱。
胆道结石为什么容易诱发胰腺炎呢？
因为胆道和胰腺关系十分密切，多数人的胆道是和胰腺管汇合后再进入十二指肠。这个汇合部位附近是一个多事之地。肝胆胰胃的常见病主要发生在这附近。
不过，胆道结石——即便是胆总管结石引起胆总管阻塞时还是很少引起胰腺炎。从胆道结石到胰腺炎还应该有其它环节。然而，胆道结石总是最显而易见的原因。
结果，发生了术后胰腺周围脓肿，于是病情更复杂。
术后第9天，已经拆线，出现了难以控制的高烧。持续大约一周，终于从原切口再次开腹引流脓肿。这时不能再缝合切口，因为戳口引流不能保证引流通畅而且彻底。于是，只好敞着口子换药。
胆道引流的患者食欲都很不好，现在又敞开切口，加之长期发烧，患者必然迅速严重消耗。岳父终于熬过这一关（那时人血蛋白只有上海、北京有，通过空运才用了几支）但是，切口愈合后，最初引流处之一留下了左侧结肠瘘。
数月之后，再次手术治愈结肠瘘。
岳父生于1916年，至今（2007）健在。患有不太严重的高血压、心脏病和糖尿病多年。其中，糖尿病显然和胰腺炎有关。但是，还可以写点回忆录、做家务。如此高年，算是很少见了。