[原创] 医学中西结合录 第七章 消化系统疾病

代肖言

案7消化性溃疡合并大出血
   
本村村民某，男，24岁，2003年10月21日初诊。
他就是案6患者之子，可见此病的家族倾向很明显。不过，他的病情加重且大出血也和家庭多事有关。先是近1年多次发作典型的溃疡症状——烧心吞酸、有规律的疼痛、上腹饱胀等。上消化道造影确诊为十二指肠球部溃疡。他医给西咪替丁等有效。10月13日先有黑便，14日突然呕血并休克，于是住县医院。7天后出院就诊。这时他体倦乏力、贫血明显——面色和睑结膜苍白，仍有上腹饱胀且疼痛。脉滑弱略数，舌淡苔白。处理如下：
党参12g、黄芪15g、白术5g、苍术5g、吴茱萸3g、陈皮15g、桂枝15g、白芍10g、当归10g、川芎8g、熟地15g、甘草3g、生姜20g、大枣7枚。常规水煎日一付。
香砂养胃丸6g日2次;补中益气丸9g日2次。
西咪替丁片100mg日3次。
10月24日再诊：服上方1日，自觉症状消失。连续服用1个月停药。
2004年3月10日：旧病复发。再次处理如上约1个月停药，至2008年7月再未就诊。
按：消化性溃疡合并大出血之后，有个贫血的问题。这是失血性贫血，按说需要补充铁剂。但所有铁剂都于溃疡不利，故尽量不要用，而使用中药如上。即便使用，也要等到溃疡症状消失而且饭后即服，并且最好与香砂养胃丸同用。
又，由于此病很难一劳永逸，要多次告知患者注意事项。其中最重要的有三点。一是避免不良精神刺激；二是饮食周到；三是自备西咪替丁类西药，一旦发病立即服用——不严重的都会迅速见效。

代肖言

胆道病
   
案1：胆囊炎治愈27年再犯         案6：胆囊炎不能服中药终于手术
案2：胆囊炎治愈28年再犯         案7：中药治愈胆囊炎
案3：胆囊炎治疗不当终于手术     案8：中药治愈胆道结石
案4：胆道结石诱发急性胰腺炎     案9：可疑胆石症
案5：无胆道结石的急性胰腺炎     案10：可疑胆囊炎

代肖言

【概说】
　　
胆道病中最常见的是胆道结石和胆囊炎，而且它们常常互为因果。
关于这两种病，中医虽无略同的病证名称，却有疗效很好的治法。
教科书上说，此病多见于肥胖人。高脂肪、高胆固醇饮食于此病不利。似乎随着生活水平的提高，胆道病应该更多见。但是，笔者的印象中，近年胆道病发病率并没有上升，只是由于卫生保健水平提高，它们——特别是胆道结石更容易发现而且人们更积极就医了。
　　上个世纪70年代，我国在胆道病——特别是胆道结石中西医结合治疗方面曾经取得重大突破。这一成就至今仍然是我国治疗胆道病的优势。
　　近年来，西医治疗胆道病最长足的进展是：借助于电子内窥镜技术的微创手术。不过，此种手术只适用于胆囊结石，多数胆道病还是中西医结合治疗为好。
　　恶性精神刺激自然对胆道疾病不利，但是，精神因素对胆道病的影响如何，没有充分的研究。笔者的倾向是：精神或心理因素也是胆道病的始动因素之一。

代肖言

　　【中西医结合解剖、生理、病理和诊治要点】
　　　
中医说：“胆藏精汁三合”，又说胆为六腑之一。这虽然与六腑泻而不藏的定义矛盾，但是，说它储藏胆汁并且与肝脏密切相关，却与西医解剖生理一致。“胆汁”这个词，最初就是把西医书翻译为中文时使用的中医概念。至于胆主决断的说法，虽然深入传统文化（如胆大包天、肝胆相照、侠肝义胆等成语很常用），并不影响人们接受胆道的解剖生理。
　　胆道很像一个水系。它的上游是分布在肝脏内的许多由细变粗的肝内胆管，出肝时汇总为胆总管，最后进入十二指肠。
　　在大约8cm长的胆总管上，有一个旁通的特殊膨大器官，即胆囊。它恰如水系主干旁边的一个水库。只是，这个“水库”不仅储存胆汁，还可以把来自肝内的胆汁浓缩，最高可以浓缩至1/50。
　　胆道的功能是什么呢？
　　如果只把胆道看作消化系统的器官，它的功能就是运送、储存并浓缩胆汁以帮助脂肪消化。这也是它的主要功能。胆囊就是人体储备、浓缩胆汁以消化吸收脂肪的器官。
　　胆汁是碱性的，像肥皂液一样粘滑。它帮助脂肪消化吸收，恰如肥皂洗去油污——把大的脂肪滴块化解为很小的脂肪滴而形成乳糜，从而直接被小肠壁吸收。摄入的脂肪将近一半，就这样被吸收进入血液。肠壁上的小乳糜管汇合为总乳糜管，上行至左锁骨下静脉进入血液循环。
　　从全身代谢看胆道，其功能又不仅仅是帮助脂肪消化吸收。它还是调节胆固醇和铁代谢的重要器官。除水之外，胆汁的主要成分是血红素的分解产物胆红素和固醇代谢产物胆固醇。人体常常不能摄入充足的铁和固醇，胆汁的“废物利用”有利于弥补铁和固醇摄入不足。
    胆道还可以看作排泄器官， 胆汁就是肝脏要排出的部分废物。其中的一部分直接随大便排出。只是，如上面所说，这种废物的一部分还必须再利用。
　　胆道的生理要点如上，病理要点如下。
胆道既然像一个水系，最主要的功能就是要“通”。即中医所谓“六腑以通为用”。最重要也最常见的病理就是“不通”。
　　什么原因会造成胆道“不通”呢？
常见的原因有三：
最常见的是炎症。
急性肝炎的黄疸部分原因是肝内胆管不通。胆道内任何部位发生了炎症，都必然有不同程度的不通。只是如上所说，胆道感染常常和胆道结石互为因果。
　　其次是胆道结石。结石可以出现在胆道的任何部位。可想而知，结石出现在“上游”，问题不太大。出现在“下游”——特别是出现在胆总管时就很危险，因为可以导致整个胆道完全不通，而六腑之一完全不通，必然致死。
　　再其次是癌瘤。最常见的是胰头癌和胆总管癌。手术切除这两种癌瘤的可能性很小。其他疗法、包括近年发明的介入疗法也很难奏效，所以，胰头癌和胆总管癌几乎必死。不过，这种癌瘤致死，主要不是癌瘤消耗所致，而是因为胆道阻塞使消化吸收功能严重受损，足见胆道不通的严重性。肝癌也可以造成胆道不畅，但一般不会导致胆总管阻塞，所以，肝癌致死主要不是因为胆道不通，而是因为肝脏功能受损。
再次是胆道蛔虫。此病在数十年前比较常见，而且那时认为，部分胆道结石因此发生。近来随着肠蛔虫日趋少见，胆道蛔虫症也相当少见了。
　　胆道结石是怎样形成的呢？
　　教科书上的说法非常复杂，读者可以复习。
　　笔者以为，各种饮食不当——包括过饥、过饱、嗜酒和膏梁厚味等造成的胆道紊乱，至少是常见而且很容易理解的原因。胆道既然属于消化系统，病从口入的可能性就比较大。比如，以往认为肠蛔虫就是形成结石的重要原因之一。精神因素是目前慢性消化系统疾病的常见原因，胆道功能紊乱应该也和精神因素有关。但是，似乎没有人这样提过。
　　胆道功能紊乱，首先是造成某种程度的胆道不通而使胆汁淤积。粘滑的胆汁一旦淤积，就很可能形成结石。（注意所谓结石，不是都像花岗岩或大理石那样硬）。
　　不过，结石形成相当大或相当多时，还不一定出现严重问题。比如，胆囊内有小鸡蛋大小的结石时，一般还只表现为“胃病”。多数结石长期贴在胆道壁上，也不会导致胆道严重不通。当其它诱因使胆道结石脱落、移行，进而阻塞胆囊管、特别是胆总管时，才出现严重的胆道不通。不通则痛，一旦胆石症造成胆道不通，立即出现严重的上腹绞痛，紧接着是呕吐。
顺便说明，凡严重腹痛都会导致呕吐。这是保护性反应，不要止吐。
　　绞痛是胆管痉挛所致，于是，胆管更加不通。不通的结果有二：一是感染；二是黄疸。
　　胆道不通为什么会迅速出现感染呢？
　　因为胆道是和有菌的消化道相通的。正常情况下，胆汁排泄通畅，即便胆道有菌，也是流水不腐。一旦不通，细菌就迅速在淤积的胆汁内繁殖。所以，急性胆囊炎、特别是胆囊管和胆总管阻塞所致者，多数在发病2小时内出现寒战高热。
　　胆总管完全不通，每在数小时内出现黄疸。
简单理解这种黄疸的成因，就是排不出去的胆汁被憋回肝脏，通过肝脏返回血液，而后从毛细血管逸出。所以，这时全身都有黄疸，只不过巩膜等处最容易发现罢了。
西医生化、病理和内科书中，都有黄疸专章或专节。内容非常复杂。读者掌握以下要点即可。
　　上文已经提及，胆汁的主要组成之一是血色素的代谢产物胆红素。
黄疸是血液内胆红素过高而染黄巩膜、皮肤等组织的现象。
　　胆红素分为间接和直接两种。前者尚未经过肝脏处理，后者则已经处理。它们都可以造成巩膜、皮肤等黄染。但间接胆红素不能出现在小便中。直接胆红素则很容易从肾小球滤过。所以，急性胆囊炎患者可以在数小时内出现深黄色甚至浓茶色的小便。
　　黄疸分为溶血性、肝细胞性、梗阻性和先天性四种。最常见的是肝细胞性和阻塞性。胆道病的黄疸就是阻塞性的。这种黄疸可以深到暗黄绿色。
　　黄疸是很直观的症状，中医的认识大体不错。只是有时不能和贫血造成的面色萎黄严格区别，读古书时需要注意。
至于黄疸的病理，中医多责于湿、责于脾。这种认识不够全面。不过，肝细胞性黄疸最为常见，故此说大体正确。
30年前，对不很典型的胆道结石，没有很方便而又准确的仪器检查手段。那时，大医院可以做的胆道造影很麻烦，又有药物过敏的风险，结果也不很可靠。近年来，由于超声仪器的进展，胆道结石的诊断容易多了。尽管不完全可靠，却没有风险而且比较经济简便。
　　不过，对经验丰富的医生来说，典型的胆道病诊断不需要任何仪器检查。
　　比如，出现急性上腹绞痛、呕吐、寒战、发热、黄疸，就基本上可以确诊胆道感染或胆囊炎。假如再有明显的胆囊区压痛，特别是可以摸到或看到肿大的胆囊，诊断就有了十分把握。
　　教科书上说，胆囊炎（必有其它胆道感染）十分之九以上伴有胆道结石。其实，十分之九以上的胆囊炎主要发病原因是胆道结石。
　　全身性感染，即热病也可以并发胆囊炎。但是，目前很少见了。
　　不通既然是胆道病的要害病理，治疗胆道病的要招儿就是千方百计使之通。
　　就设法使胆道通畅这一点上说，中西医两家完全一致。但是，对如何使之通的理解和具体方法不同。
　　比如，西医见上腹绞痛就用阿托品解痉止痛。其实，对伴有感染的胆道阻塞来说，这一措施最好也只能说得失参半。首先，解痉意味着整个消化道驰缓并且蠕动变慢，胆管和胆囊会几乎处于静止状态。这样不利于胆道通畅。其次，必然加重腹胀，而胆道感染时几乎都有腹胀。腹胀会反过来加重胆道不通，胆道感染必然加重。
　　中医见腹胀满实痛，用急下法。急下法为什么能够使胆道通畅呢？
　　首先，急下清除了消化道内容物，解除了全消化道的负担。胆道负担因而缓解，痉挛会反射性的缓解。其次，急下法使整个消化道蠕动的幅度和频率增加，胆道因而不再一味痉挛。所以，急下时是否同时利胆、活血化瘀等不很重要。只要腹大满实痛，急下就是第一原则，利胆等法只是兼顾。
　　急性胆道阻塞解除之后，继续治疗的重点是清理胆道，最好能把结石完全排出。
　　曾经有过多种排石的西药，其基本药理都是逐渐溶化结石，不过，疗效很不可靠。
　　传统中医没有胆道结石的概念，因而没有传统的排石方。发现中药的良好排石效果并且结合西医理论形成一套成熟的方法，是中西医结合的一大成果。详细内容请参看有关专著。这里只简单说明为什么中药可以利胆化石。
　　早在汉代，医圣张仲景就用茵陈蒿汤治疗黄疸。后世认为，此方只适用于“阳黄”。今天看来，它只适用于热象比较明显或没有寒象的黄疸。
　　除茵陈蒿汤中的3种药物之外，还有黄芩等常用于利胆。它们利胆化石主要靠促进胆汁分泌。量大而稀薄的胆汁不断在胆道流淌，恰如急流冲洗河底瘀沙。大量的胆汁首先把泥沙样结石冲走。久而久之，比较结实的结石也会逐渐消融。在这一过程中，可以出现或诱发胆道梗阻，一旦梗阻严重不能服中药解除时，就要考虑手术治疗。所以，必须中西医结合治疗胆道病。更为有趣的是，中西医结合发明了“总攻”疗法。其原理更是恰如放水治淤沙。“总攻”疗法不可能总是成功，一旦失败，特别是梗阻严重，就要手术。
如何深刻理解胆道病的中西医结合治疗，请参看下面的病例。

代肖言

   
    案1：胆囊炎治愈27年再犯
　　
　　刘某，女，56岁，威县前小辛村人，2004年4月16日就诊。
　　患者跟随丈夫住在邢台，5天前以突然上腹剧烈绞痛发病。已经在邢台矿务局医院诊断为胆道结石症，院方动员患者手术。由于花钱已经很多，手术风险较大，特别是打听到我就在故乡，于是专程就诊。见面之后自然谈到27年前我治愈她旧病的经过。
　　那一次的情况大体如下。
　　1977年11月，她因为突然上腹剧烈绞痛、呕吐、发烧、腹部胀满住在县医院。内科诊断为胆囊炎。禁食、输液、抗感染、解痉止痛4天之后，仍然没有明显好转。病家异常恐慌。恰好她碰到的业务院长是一个很认真负责的人，知道我有使用中药治疗胆道疾病的经验，请我会诊。
　　看过患者之后，发现除以上情况外，还有明显的黄疸，又全腹胀满，右肋下胆囊区有明显压痛、反跳痛。总之，胆囊炎的诊断毫无疑问。
　　再次强调：典型的胆囊炎或胆道感染的诊断，完全不需要复杂的仪器检查检验，甚至不必化验血象、黄疸指数、尿胆原等。上述临床表现和体检所得已经足以确诊了。
　　再查脉无虚象，舌质暗红，苔黄白厚腻。于是疏方如下；
　　川朴15g、枳实10g、生大黄15g、（碎）茵陈10g、栀子5g、桃仁10g、红花5g、芒硝15g。
　　此方是小承气、茵陈蒿汤合剂再加活血化瘀药。只要原则上正确，改用其他药物也会有满意的疗效。比如，也可以用大柴胡、茵陈蒿合剂再加厚朴、枳实。
　　当时已经是夜间10点左右，嘱咐立即抓药，立即煎服。除芒硝外共煎，头煎20分钟即可（用大黄泻下不宜久煎），二煎时间可以稍久。芒硝在服药时冲服。
　　次日黎明，我还没有起床，忽听有人敲门。听声音似乎是患者的丈夫，连忙起床请进，询问有什么紧急情况。患者的丈夫连声致谢，说患者服药后大便三次，疼痛、胀满、恶心呕吐等完全缓解。自觉几乎完全恢复，已经进食稀粥，无不适。恳请再为诊治。
　　进一步治疗的原则是：急下有效即不再急下，而以利胆清热、活血化瘀为主。炎症消散之后，活血化瘀药即可减去，但利胆法要使用很长时间。利胆法都是清热的，要注意不可清热太过。同时也要注意不可破气太过，见下文及其他病案。
　　那一次，患者服中药大约40剂。此后27年没有明显症状。
　　此次发病前大约半年，患者常感心下满闷、烧心、打嗝，应该是胆石症引起的消化道紊乱。
　　5天前，患者突然上腹剧痛、恶心呕吐、腹部胀满。因痛苦难忍，在邢台矿务局医院看急诊，诊为胆道结石，住院治疗。其间一直输液并给予抗菌素和利胆成药。
　　就诊时不再明显疼痛，但上腹胀满如前。自觉腹内气不通，不欲饮食，乏力，心悸。
　　查患者体胖、面红，脉象大致正常，舌质略暗，苔白稍厚。
　　处方如下：
　　茵陈10g、栀子3g、生大黄5g、柴胡5g、黄芩10g、厚朴5g、枳实5g、香附8g、川芎7g、茯苓10g、甘草5g。常规水煎日一付。
　　这是茵陈蒿、大柴胡合剂，略有加减。
　　或问：为什么这一次没有明显胆道感染也没有黄疸？
　　答：胆道结石出现绞痛时不一定造成胆总管阻塞，也不一定导致感染。特别是发病前进食很少时，常常不发生感染。比如，胰头癌或胆总管癌患者的胆道阻塞多半没有胆道感染表现。如果结石在肝内胆管或胆囊内，就更不容易引起胆总管阻塞，因而不出现黄疸。
没有胆道阻塞所致的黄疸，又没有胆道感染，诊断胆道结石需要借助超声检查。
　　我确切了解患者的既往史，不作超声也足以诊断为胆道结石症。
　　读者不难看出，上方用药量偏小。然而，患者服用后仍然每天大便3~4次。这是理气药和生大黄用量太大的缘故。所以，后来减去了厚朴、枳实。用利胆法的原则是大便不能每天超过3次。这个患者虽然体胖、面红，但长期进食很少，自觉乏力、心悸，就更要避免破气。
　　患者服药30付，症状消失。

代肖言

　案2：胆囊炎治愈28年再犯
　　
　　本村村民赵某，1975年曾患典型胆囊炎。急性期有如上文所述的典型表现。发病之初，给予西医支持输液和抗菌素治疗大约3天。中药治则大体如上文所说。后来方子简化为四味药：茵陈15栀子3生大黄5枳实10。这个方子那时只值1毛6分钱。患者共服中药90剂，终于因为经济困难停药去奔走谋生。因为那时很多农民吃饭还是问题，这么便宜的方子，一剂也要花去他一天的收入。
　　此后28年中，患者一直身体很好，所以，嗜酒的习惯没有戒。
　　2003年，患者70岁。4月的一天夜间大约10点钟，突然剧烈上腹绞痛难忍，伴有剧烈恶心呕吐和上腹胀满。我迅速赶到时，见患者呻吟不止、体温390C，黄疸可疑。右肋下肿大的胆囊不但可以清楚地摸到，也可以清楚地看到。只据此一点，再参考既往史，急性胆囊炎的诊断已经毫无疑问。
　　病情严重，加之患者的经济状况大好，花几千、上万元没有问题。所以，建议急症住院。患者问病情如何，我说：诊断毫无问题，但在家治疗不敢保险。患者不愿意深夜住院，当即给予支持输液和抗菌素，同时开小承气、茵陈蒿汤合剂一付。
　　患者确实有生命危险。胆囊炎致死，主要是胆囊坏疽——必然破裂穿孔，造成胆汁性腹膜炎而不可收拾。坏疽的直接或主要原因就是胆囊内张力太大，导致囊壁——一般始于底部——缺血坏死。
　　患者也自觉病危，次日一早，就去县医院了。没想到检查化验一天下来，花了数百元，没有闹清什么病，却一味让他住院。患者很失望，于是回家一切拜托于我。
　　从纯西医角度看，患者具备胆囊切除的典型指征。
　　在家没有胆囊切除的条件怎么办呢？
　　当务之急是尽快解除胆囊张力。于是先给他穿刺抽取胆囊内的脓液。这是变通的微创手术。先后共抽取5次，脓液逐渐减少、变清，粪臭味逐渐减轻。
　　第一次抽出脓液后，患者的自觉症状就基本消失。体温也接近正常。可以进少量流食。
　　支持输液等西医疗法使用5天后，即单用中药治疗。
　　值得提出的是，脓液抽出之后，察舌即不见热象。服大柴胡、茵陈蒿合剂5剂之后，舌质变淡，舌苔略白不厚。再服即自觉不适，甚至呕吐。改用温胃理气之剂，即自觉舒适。患者很不理解，因为上次服药从来没有离开茵陈、栀子、生大黄等。
　　读者应该理解其中的缘故。用中医的话说，胆囊内的浓液抽取干净后，少阳或肝胆郁火即完全清除，故不宜再用苦寒清热的茵陈蒿汤等。又，抽出就是最直接而有效的利胆，故利胆法也不必再用。用大小柴胡汤也不合适。
　　后来，当察舌不再见寒象时，也只用过茵陈。
　　这次患者服中药30多剂，一切症状消失。不久即可劳动。

代肖言

案3：胆囊炎治疗不当终于手术
　　
患者是我远房姻亲母，1998年发病时73岁。当时我在某医院帮忙，患者先住在了另一个较大的医院，已有明确的胆囊炎诊断。住院12天，中西并用，却越治越重。她的儿子找我咨询，只好如实回答：我的经验，不应该越治越重。越治越重应该是治疗不当，下一步怎么办，请和亲属商量之后决定。
两天之后，患者转到了我在的医院。这时我才见到病人并进一步了解病史和治疗经过。
患者一向体健，以突然上腹绞痛、呕吐、寒战高热起病，并迅速出现黄疸。总之是典型的胆囊炎表现。患者仍有明显的黄疸，右肋下饱满并有明显的压痛。但是，患者相当肥胖又有严重的全身水肿，全腹彭隆，摸不到胆囊。体温仍然每天波动在390C左右。精神淡漠，极其乏力，不能翻身，甚至无力伸屈肢体。发病后一直不能进食水，近日服中药也呕吐。脉象细数，舌淡苔白。
仔细查看病家保存的部分中西医诊疗记录，发现曾经大量使用多种抗菌素，包括每支数十元的进口货。这样（包括做各种昂贵的检查）虽然让病家在两周内花费了六七千元，还不是严重失当。最明显的不当是：几乎天天大量使用地塞米松（30mg左右）。可以说，病情恶化主要是滥用激素所致。
中药方子基本上是清热利胆的，从来没有使用过急下法。
眼前的状况很棘手。病人衰竭，虽然腹大满，却无实热之脉象舌象，急下风险很大。况且患者不能服药，服苦寒药必然呕吐或加重病情。也不能再用清热利胆法。于是告诉病家输液两天，尽快纠正激素引起的全身紊乱。届时没有明显好转，只好手术。
手术是我亲自做的。其中有3点值得特别指出。
一是打开腹腔后，巨大的胆囊立即从切口膨出。胆囊壁很厚，初看很像是胃。拙见以为，很大而壁厚的胆囊不是反复发炎的结果，而是患者全消化道强健的表现。家属也说，患者一向食欲好，身体好，对别人多病不理解。
二是胆囊内的脓液量很大却非常稀薄。注意！无论体表还是体内的脓液，凡见过于稀薄就是正气不足的表现。这是滥用激素和过用清热利胆法的结果。
三是胆囊内有数十颗结石，绝大部分贴在壁上。这么多结石显然年深日久才能形成。从前没有症状，可见胆道结石可以长时间稳定，不引起症状。
术后处理也使我长了见识。最初试用利胆方，从胃管灌入。患者自觉满闷不适，且欲呕。于是立即想到再用清热利胆法是错误的，需要使用温阳利水、大补气血之剂。开始补气血药量宜小，随着消化功能逐渐恢复逐渐加大，温阳利水药则逐渐减少。处方如下：
附子10g、干姜6g、桂枝15g、茯苓15g、白术5g、党参10g、黄芪10g、当归15g、川芎10g、熟地15g、厚朴6g、陈皮10g、半夏10g、生姜15g、甘草5g、生姜20g。常规水煎日一付。
服用上方后，患者自觉舒适。全身水肿在2周内基本消退，消化功能逐日恢复。精神体力日见好转，两周之后，即可下床。三周之后，痊愈出院。

代肖言

案4：胆道结石诱发急性胰腺炎
患者是我的泰山大人。他的病不是我治的，但病危时曾经去探望。后来多次谈论那次大病，所以了解比较准确。又，此案也不是中西医结合治疗的，但还是有介绍的价值。
1971年5月，岳父发病时正住在某军区总医院里疗养。此前数月，他做过甲状腺良性肿瘤手术。
发病突然，剧烈腹痛，呕吐，大汗淋漓，血压下降。情况非常紧急。院方动用当时各种检查手段，并多方会诊，不能确诊。但有一点是肯定的——有明显的腹膜炎。经过紧急请示，决定剖腹探查。术前，主管部门询问岳父有何未了的心愿，亲属之惶恐可想而知。
术中发现，腹膜炎是弥漫性出血性胰腺炎所致。同时发现胆囊内有一大一小接近球形的两块结石，直径分别为3.5cm、1.5cm左右。
诊断胰腺炎有一个化验指标叫尿淀粉酶，虽然急性胰腺炎患者的阳性率也很低，总医院在术前却没有做，说明术前没有怀疑此病。大概这一疏漏震动很大，我去探视时见高干病房内几乎每个病人都做此项化验。
病情非常难处理。
取出胆囊内的结石很容易，但一般应该做胆囊切除术。胆囊切除必须同时作胆总管引流，手术难度较大。如此危重的患者不能再承受过多打击。于是，只取出结石，予胆囊引流。
最难处理的是这种胰腺炎。
所谓弥漫性出血性胰腺炎，实际上是胰液排出受阻，渗入胰腺组织，“消化”了胰腺组织的表现。胰液对腹膜的刺激不如胃酸强，渗出量也不可能很大，所以，这种腹膜炎一般不呈板状腹。但是，它引起的疼痛可以比上消化道穿孔更重更持久。最初的休克就是剧烈疼痛所致。
胰腺不是空腔器官，它的炎症不能通过引流迅速好转。更为复杂的是，胰液中含有大量蛋白酶，可以“消化”任何组织。让这些渗出的胰液憋在胰腺内，会导致胰腺大部坏死。多处切开胰腺被膜，放出渗液，又可能“消化”其他组织。最后的结果都可能导致坏死、穿孔、粘连和脓肿。两害权衡取其轻。专家们这时都是多处切开胰腺被膜，同时做胰腺周围和下腹引流。自然，腹腔要尽量清洗干净。
什么原因造成胰液排出受阻呢？
结石显然是主要怀疑对象。
至此需要补充既往史。
岳父在土地革命和抗日战争年代就患有“胃病”。病重时的主要表现是疼痛和呕吐，因而不能进食。显然，那时他就患有胆道结石。解放后，生活条件改善。“胃病”没有严重复发过。
“文革”中，他受到冲击，家庭七零八落。长期精神郁闷会导致消化道功能紊乱。所以，突然发生胰腺炎也应该有精神因素。于是潜伏多年的结石乘机作乱。
胆道结石为什么容易诱发胰腺炎呢？
因为胆道和胰腺关系十分密切，多数人的胆道是和胰腺管汇合后再进入十二指肠。这个汇合部位附近是一个多事之地。肝胆胰胃的常见病主要发生在这附近。
不过，胆道结石——即便是胆总管结石引起胆总管阻塞时还是很少引起胰腺炎。从胆道结石到胰腺炎还应该有其它环节。然而，胆道结石总是最显而易见的原因。
结果，发生了术后胰腺周围脓肿，于是病情更复杂。
术后第9天，已经拆线，出现了难以控制的高烧。持续大约一周，终于从原切口再次开腹引流脓肿。这时不能再缝合切口，因为戳口引流不能保证引流通畅而且彻底。于是，只好敞着口子换药。
胆道引流的患者食欲都很不好，现在又敞开切口，加之长期发烧，患者必然迅速严重消耗。岳父终于熬过这一关（那时人血蛋白只有上海、北京有，通过空运才用了几支）但是，切口愈合后，最初引流处之一留下了左侧结肠瘘。
数月之后，再次手术治愈结肠瘘。
岳父生于1916年，至今（2007）健在。患有不太严重的高血压、心脏病和糖尿病多年。其中，糖尿病显然和胰腺炎有关。但是，还可以写点回忆录、做家务。如此高年，算是很少见了。

代肖言

案5：无胆道结石的急性胰腺炎
这是我的一次经验。
1976年我治过一例急性弥漫性出血性胰腺炎，附带介绍。
男性患者，40多岁，在一次大吃大喝之后突然发病。病情略如上案。患者没有胃病史，没有胆道病史。有明显的腹膜炎，于是剖腹探查。发现弥漫性腹膜炎是弥漫性出血性胰腺炎所致，但没有发现胆道结石。我的处理是，多处切开胰腺被膜，用大量盐水反复冲洗腹腔并在胰腺周围和直肠后留置引流管，持续用盐水冲洗引流48小时。术中在空肠注入大承气汤200ml。24小时后，患者腹泻3、4次，腹部胀满大好，肠鸣恢复。患者没有发生胰腺周围脓肿。拆线前后又服用柴胡汤加理气、活血化瘀药10剂左右。患者顺利出院。

代肖言

案6：胆囊炎不能服中药终于手术
这是使我极其遗憾的经验，因为患者是已故的母亲。
先母一向身体很好，在我的记忆中，从来没有服过药。老人家也几乎不能服药。
1975年，母亲70岁，于初夏突然发病。先是“气上撞心”——这是对疼痛不敏感者上腹绞痛向胸部放射的表现。紧接着是呕吐、寒战高热。
第一次发病漏诊了。
给至亲看病，往往不作全面检查，请读者注意。
一周后，第二次发病，才发现黄疸和胆囊区饱满压痛。于是诊为胆囊炎。除西医治疗外，试用中药。但多人劝说或能勉强喝一口，其余即立即呕出。
就这样，3个月中发病13次，即每周一次。尽管西医治疗及时，没有明显的消瘦，但因不能服中药，继续保守治疗是不大可能恢复了。于是请来地区医院的主任们手术。
顺便说明，除了术前备血，没有给母亲做任何仪器检查化验。请来的大夫也很相信我的诊断，没有要求进一步检查。
母亲的结石在胆总管内，没有切除胆囊却必须做胆总管引流。
术后两个月，引流管才勉强可以拔出。这是胆道手术后很常见的麻烦——引流管常常要保留很长时间。只要引流胆汁，食欲就很差，患者必然恢复很慢。其中有手术技巧问题，也有结石很难取干净的问题。
母亲又活了14年，最后死于心肌硬化。其间旧病复发3次。再次手术是不可能了。但还是很难服中药。最重的一次，勉强服了两剂。我相信，母亲能坚持服中药，完全可以不做手术，而且不会复发3次。
　　很多哺乳期的幼儿服用过我的中药，其中大多是住院经西医治疗效果不好的。至亲却不能服中药，每思及此，终生遗憾。
　　服药困难的人不是很少见。母亲和那些人一样，服一个小药片也要在别人鼓励之下喝一大碗水。但是，她老人家完全不怕扎针。那时最常用的青霉素钾盐肌肉注射时非常疼痛，母亲却说没有感觉。而有的人却非常惧怕扎针，甚至看到注射器或针灸针就昏倒。也有些人服中药煎剂毫无问题，却不能服成药。有的人很不愿意服西药，也有的人拒绝服中药。看来，为了迁就这些不很合作的病人，也需要医生中西结合。