比较热病学史之反思

肖红

比较热病学史之反思
作者按：此文是一本旧作的结束语。因为是非正式出版，印数很少，可能只有个别同道看过。此次上网是由于桂枝汤先生下问关于高血压病的治疗。希望能发明一种根治高血压的药物――特别希望中医药为此多做贡献。拙见以为，高血压很难根治，更难消灭，因为它不同于旧概念的流行病。现代社会已经消灭或大部消灭了很多传染病，对消灭高血压则颇感棘手。某些曾经危害人类很厉害的传染病是怎样消灭的？高血压为什么难消灭？请读者参看此文和“六答桂枝汤先生问”――见理论争鸣栏。此文写于16年前，当时也不算什么新见解，现在看来更是类多陈旧，粗陋之处，尤其难免。还请同道不吝赐教。
此文贴在“专题”版，是因为离“争鸣”版较近，诸位看起来方便。
——肖红
数十年前，威胁人类生命的大敌是热病。近三四十年来，热病逐渐让位于心脑血管病，恶性肿瘤等（热病致死仍仅次于上述疾病）。这种变化已是常识。然而，笔者仍为现代社会战胜热病的速度震惊。
近几年做临床工作较少。问青年对热病的感性知识，竟发现曾患疟疾者百无一二，曾患痢疾者百无四五。反思笔者的同龄人，不敢说多数人得过这两种病，但多数人不必学医便能粗述其症状是无疑问的（塞外人或不知疟疾）。回忆笔者初作医生时，同事们年年为此付出大量劳动，高发季节，常有药品供不应求。十年变化，面目全非，岂不发人深省。
然而，笔者也生不逢时，没见过鼠疫、霍乱、天花、黑热病、黄热病、白喉、性病（现在又有了，却不是因为没有特效药！！――肖红注）等对人类威胁最大的烈性传染病。这些病应为长我20岁的同道所熟知。由此以往，再过二十年，我们进入二十世纪初，又是什么景象呢？我本人的知识构成届时还会适应吗？目前的在校生到那时适值壮年，当前的教育应为他们的未来作些什么准备呢？未来学家们对这些问题已有许多较一致的看法。笔者相信，对未来20—30年的预测大体是可靠的。医学史家往往瞻前顾后，我们再来看过去。
中国古代医家最著名者，以热病专家为多，如张仲景、刘完素、吴有性、叶天士等。直至近代，最有成就的中医仍以善治热病成名。如张锡纯善用石膏治寒温，恽铁樵用麻杏石甘汤治腥红热，均为人熟知。那时，中医最足以以己之长与西医抗辩者，即讥西医治热病效果不佳。拙作《近代中西医论争史》摘有陆渊雷先生批评西医对传染病重诊断，疗效不佳的文字，可供参考，兹不再录。时贤或以其文不雅训，批评拙作不宜编入。但我至今不悔。因从中确可看出中西医论争的学术根源。当今医界名家不见得人人明白个中真谛。
陆先生的文章发表于1929年，四十年后，笔者开始正式治病。临床十年，常苦于与热病纠缠。疟、痢之外，时有流行的病种为麻疹、流脑、乙脑、小儿麻痹、腥红热等。每至高峰，人心恐慌，卫生部门紧张。尽管西医特效疗法已大大丰富，死亡者亦常有。其时在基层处理这些问题以西医为主，而中西兼用。从患者利益出发，并无门户之见。此事应从1954年说起。
1954年，河北省石家庄市，以中医为主治疗乙脑取得突破，是解放后发掘中医取得的第一个重大成果。此后迅速推广至全国。至笔者治病时早已成为常规。更推而广之，其它热病亦多中西结合治疗。然而，至笔者少做临床临床时，乙脑已少见。时隔八年，据最近统计，绝大多数传染病发病率均大幅度率下降，尤以乙脑，小儿麻痹为明显。以河北省为例，1985年全省报告乙脑263例，小儿麻痹13例，其中只有乙脑病死亡23例。笔者相信，十年之内，乙脑和小儿麻痹将基本绝迹。
二十年前，笔者在南方学医，知道南方有几种常见的传染病少见于北方。如血吸虫病。钩端螺旋体病，钩虫病，丝虫病等即是，黄癣在某些局部之多见亦令人忧虑。今不在南方看病又十余年，已无感性知识。查看《中国卫生年鉴》可知这些病亦可望在十数年内基本消灭。
自六十年代末，七十年代初，传染病院或传染病科的患者即以痢疾，肝炎最多，国内大体相同。二者之中，又以肝炎为主。这两种地病均有很古老的历史。唯肝炎病被认出是较晚近的事。笔者欣喜的发现，肝炎极可能早于痢疾被消灭。痢疾在我国基本消灭也不是很遥远的事了。不仅上述疾病可于近期消灭，笔者相信，所有传统上认为属传染病者，均可望于2000年左右被基本消灭，而渐渐在医家和世人心目中淡漠。再研究它们主要是医学史家的事情了。
不过，传染病不等于全部热病，即使传染病也有的在相当长的时间内不可能消灭或出现新病种。（浅见以为中医可能在艾滋病的治疗上有所贡献。）目前，处理热病仍是临床工作的工作的重要方面之一。只不过不象数十年前那样治不胜治，防不胜防，或束手无策了，更不会造成很多人短期死亡了。今日在最基层做保健工作的同道们处理最多的病种是感冒。这是当代最重要的，也是人类最难征服的热病。感冒在1919年前曾有多次世界性大流行，当时对其并发症特效疗法尚少，曾夺去大批人的生命。1950－1970年又有过数次大流行，因处理并发症手段改进，死亡率已很低。近年来，感冒局部小流行虽无处无年不见，而一般预后很好，只是仍需大量消耗社会的人力、物力、财力。
据说相当张仲景写《伤寒论》的前后百年间，不仅中国出现过“家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀，或阖门而殪，或举族而丧”的惨象，那时的大疫亦曾横扫亚、欧、非三大洲，导致西罗马帝国衰亡。此后，中外文献均常见大疫。古时，战乱、灾荒之后必有大疫是理所当然的。与战乱、灾荒无关的大疫亦动辄死亡上万或至数十万，此种例子举不胜举。
今后，人类也许再也不会目睹大疫之后赤地千里，横尸百万、城廓空虚，田园荒芜的景象了。当代人类平均寿命普遍提高主要归功于热病学进步。
若问，热病学如此造福人类的原因何在？今敢断言，并非由于临床疗效的提高。任何特效疗法的发明与推广，均非由于临床疗效的提高。任何特效疗法的发明与推广，均不可能阻止热病流行，更不能使之消灭。欲消灭某种热病，必先有特效预防手段的发明，而后实行社会化的预防。推而广之，这一结论亦适于一切流行病。当然，某些特效疗法本身，亦可兼做预防手段，不赘述。
欲说明这一结论，不必证以世界医学史，中医热病学史即足为据。
先举疟疾为例。
自《内经》时代，中医对其症状观察已甚详（几不亚于当代普通医生的经验），发明较可靠的疗法不晚于汉末。然而，此病始终为中国大害，故综合性方书无不视为大病而专章论述。金人张子和《儒门事亲》说：“余亲见泰和六年丙寅（公元1206年）征南师旅大举，至明年军回，是岁瘴疬杀人，莫知其数。昏瞀懊浓，十死八九……次岁疟病大作，侯王官史，上下皆病，轻者旬月，甚者弥年。”古人每谪守云贵或用兵于西南，必先顾虑疟疾伤人，不仅金代为然。无论伤寒学家、温病学家均重视此病，而终于治不胜治。至解放初，此病仍在20余省、市、自治区流行。一般年份，估计发病5千万人。因预防不力，七十年代初，黄淮平原和江汉平原仍发生大面积暴发流行。1973年，苏、鲁、鄂、豫、皖五省发病1，298万人。目前，此五省发病人数约占全国发病总数的80％，以往流行猖獗的云、贵两广等省，因预防有力，反近消灭。我们对消灭此病大可乐观。
中医对霍乱的诊断和治疗定型亦大体与疟疾同时。古时未能严格区分急性胃肠炎、细菌性食物中毒和真霍乱。然而，诸方书论霍乱重视的仍是西医所称霍乱。近人考定真霍乱自1820年传入中国、并引此后数年各地流行资料为据，其实并不完全可靠。《外台秘要》辑霍乱特重“转筋”，云“凡转筋能杀人，起死之法，无过于灸”。应承认那时已有直霍乱（西医所谓古典型霍乱）。李东垣《内外伤辨惑论》记元人围攻大梁（今开封）半月，因疫病作而解围，后百日内城内大疫病死约百万人。李氏视为内伤，出于门户之见。近有学者指为鼠疫或真霍乱，而受攻击。（当时是否鼠疫或霍乱可进一步考证，然攻击者意不在此。）笔者以为中国有记载的鼠疫或霍乱为害之残暴莫如此时。
1901年北京霍乱流行，中医治疗效果远较西医为好，因而为西人重视。然此后，仍不时流行。1932年不全统计，城市流行三百多处，患者近十万，死亡三万余。解放后古典霍乱已绝迹，副霍乱偶在局部流行，然其病甚轻，已不构成威胁。霍乱之消灭亦归功于预防。
鼠疫或系域外传入（近代国外医界认为鼠疫中心在中国）。读者多知道师道南“鼠死行”及俞曲园笔记所载史实。当时，“人死如坼堵，”“其得活者，千百中一二而已”。至1911年鼠疫传入东北，当时哈尔滨居民二万，死亡六千。张锡纯论鼠疫，谓《千金方》之“恶核病”似为鼠疫，恐更近恙虫病等（即为鼠疫，仅见一型，故不可靠）。近代中医或有治愈腺鼠疫者，治愈肺鼠疫者则未闻。此病未及中医细研治法即已获得良好预防效果。解放后基本绝迹，笔者未曾见此病，我国至今仍列其为法定传染病之首，防范不怠。
猩红热，中医称喉痧，有专书。此病不若鼠疫、霍乱可伯。然1902年上海流行时，死亡1，500人。其病死率不如白喉高，但发病率特高，因此，自天花控制后，它成为儿科病中第一大病。近代名医张锡纯、恽铁樵均善治此病，然恽氏最聪慧之爱子竟死于此病。笔者专业临症时，此病仍常见，经验所及，无治死者。后渐少见，近年疫情报告愈少。
即便中医泛称之伤寒，并未因《伤寒论》出而匿迹。《外台秘要》之印行，即因宋皇佑间“南方州军，连年疾疫、瘴疠，其尤甚处，一州有死十余万人。”张元素主“古方不尼治今病”，张子和教人“莫信仲景纸上语”都说明其疗效并不满意。温病学家出，竟说遇百温病方有一伤寒、遇百伤寒方有一阴证。然则，温病学派之疗效亦不能令人满意。学而不精者不必举，即其制法人，如叶天士据舌诊有死证十余条，吴塘综温病死法五大端。其时，常医治温病重证亦约半死半生。自清初至近代，温病学家辈出之地莫如吴县、武进。杭嘉湖一带温病名医随处皆是，然其病温而死者，不比它处少，大疫之兴或比别处多。明乎此，即知治疗不足恃。
然而，医界至今多执迷不悟。善讲《伤寒论》即博得一代盛名。考研究生死背桂枝、麻黄加减、温病初起辩证。考其实际，恒终岁不一用麻黄汤，银翘、桑菊，轻描淡写，顺手拈来，用甚滥、效稀见。陷胸、通脉、复脉法或成屠龙之技，用承气、白虎法亦每临证胆寒。中医热病学面临危机，不言而喻。
说到这里，人们自然会问：中医自《内经》时代便力主“不治已病，治未病”，为什么在这一思想指导下建立的体系无力承担近代热病预防任务？
欲回答这一问题，几乎要说到中医体系的全部缺点。本书重在临床，不做纯基础理论探讨。以下仍结合临床常识说明问题的症结。
十年前，联合国世界卫生组织宣布，地球上消灭了天花。那是到那时为止人类与疾病斗争的最伟大的成就。众所周知，预防天花的手段源于中国。但是，人痘术若只限在中医体系内发展，最终仍不足以消灭天花。这不仅由于人痘术的经验性和技术上的缺陷，还由于中医理论框架不可能使这种经验技术得到严密的理论说明。无论是早期的热毒说，还是后期的胎毒说，均不足启发建立现代免疫概念。人痘术在温病学盛行的时代流行了数百年，大医学家多不予重视，即由于中医体系吸收、消化、提高经验性技术的能力不足。倒是康熙皇帝的直觉更有远见。
一但经验性技术需要借助于微观世界的知识时，中医热病体系的缺点就十分突出。人痘术最初改造为牛痘术时，仍是经验性的。然而，西方医学提供了在微观世界揭示其秘密的环境条件。上世纪末，一旦微生物病因学建立，这一秘密便迅速大白于天下。微生物病因学建立之神速（免疫学随之产生），并非西方医学自身的突变。此前与医学无直接关系的微生物研究已有三百多年的历史。发现微生物致病和建立免疫概念都已经由其它学科提供了充分的条件，到了瓜熟蒂落或一点即透的程度。
现代免疫实践是社会化的，然而，其理论和技术核心仍然是对免疫现象的微观认识。中医理论没有经过这一阶段，而且至今仍有排斥认识微世界的一面。这就是为什么近百年来西医连续取得各种自动免疫，被动免疫，细胞免疫，体液免疫等理论和技术方面的突破，取得良好效果（预防破伤风、白喉、百日咳、狂犬病、伤寒、炭疽、小儿麻痹、乙脑、麻疹、肝炎等疾病的生物制品均系近百年的成就），而中医仍只能集中力量发掘疗法，实际上，不少疗法日益难找到病人。
消灭或控制热病（或狭义些说——传染病）并非全靠免疫。血吸虫病的预防也许是最复杂、最典型的另一套办法。疫源地调查，中间宿主杀灭，终宿主（现症病人和动物）处理，控制人畜接触疫源水等等，均很难作好，需动员全社会努力。但是，在不了解血吸虫生活史时，根本不会想到上述措施。血吸虫病，是我国最古老的病种之一，也是为害最烈的传染病之一，有人说甲骨文里就有指此病的字。但中医理论不可能认识它。此病不同阶段的临床表现可与伤寒、温病、痢、溪毒、骨蒸、疟母、黄病、疸病、蛊胀等相混。没有从宏观到微观连续细致观察，不可能将如此复杂的各种临床表现都归结到同一病因去。华佗无奈小虫何，是因为他不可能认识这种小虫。
  预防其它有中间宿主或通过病媒昆虫传染的疾病，与予防血吸虫病大致类似。总之，要想多方面切断传染环节，必须对传染过程有本质的认识。这在西医也是很晚近的事。比如1883年才知道蚊子传染疟疾，对肝炎病毒的详细研究不过是近20余年的事。
医学史家不应该忽视我们的祖先，对传染和免疫的某些认识。现行温病学教材总论中，几乎搜集了古文献中全部有关记述。不过，笔者认为，倘无现代医学对比，温病学家至今仍然认识不到这些零星记载的实质意义。古代热病理论，没有比吴又可的戾气说更足的启发医家研究微观世界，寻找防疫手段的了。然而，吴氏之后，由于传统理论的严重惰性，不仅未向这一方向迈进，反而形成了比伤寒学说更接近《内经》体系的温病理论，吴有性之后的温病学家远无张仲景那种冲破旧说的胆识。
1850年左右，西医作为一个体系传入中国时，还没微生物病因说，治热病效不佳，其它临床效果也很不能令人满意，卫生防疫理论尚未形成，故中医对这一体系长时期持怀疑态度，或漠然置之，高枕无忧。再后，则以为可平起坐，互通长短，求其汇通而已。更后则日感危机，但求自保。时至今日，我们倘仍只习惯于向后学数家珍，那么，一两代人之后，这些家珍大都成为历史陈迹，被社会实际需要淘汰。那时，岂不愧对历代先贤。
医学的社会职能是卫生――保命，需知，社会成员为保命最讲实用，他们不会象某些时贤那样，宁死不用别家更保险的办法。其实，就是那些讳言已短的人，又有几个能将自己的“观点”施之于自身及家人呢！生当今日，实在没有必要画地为牢，走自我限制之路了。当今为人师长者尤不可对此闭目塞听。教育主要不是培养善治某一症的“专家”，而是培养全社会需要的通才。考虑到学术发展的连续性，教育必须从长计义，面向未来，使学生所学知识在较长时间内与社会需要相适应。即使需要更新知识，亦为他们日后更新知识打下基础。凡为师长，不可因自己曾治愈几个疑难病，即认为传授给弟子便足以供他们受用无穷，教热病尤其如此。当代对付热病从治疗到预防都是社会化的，发展极快。数十年前的病案，多已过时，近年病案，也仅反映特殊现象。经典加个案的教材不利于培养学生的科学思维。无论为人类计，为国家民族计，为医学学术计，为个人专业计，振兴之道只有顺乎科学之潮流，适应民众之需求，方为万全。
笔者比较热病学史，反思如上。自觉均属常识，羞与专家言，读者若以为用意可取，则幸甚。

黄岐建中汤

下面引用由肖红在 2003/10/19 08:43pm 发表的内容：
比较热病学史之反思
当今为人师长者尤不可对此闭目塞听。教育主要不是培养善治某一症的“专家”，而是培养全社会需要的通才。考虑到学术发展的连续性，教育必须从长计义，面向未来，使学生所学知识在较长时间内与社会需要相适应。即使需要更新知识，亦为他们日后更新知识打下基础。凡为师长，不可因自己曾治愈几个疑难病，即认为传授给弟子便足以供他们受用无穷，教热病尤其如此。当代对付热病从治疗到预防都是社会化的，发展极快。数十年前的病案，多已过时，近年病案，也仅反映特殊现象。经典加个案的教材不利于培养学生的科学思维。无论为人类计，为国家民族计，为医学学术计，为个人专业计，振兴之道只有顺乎科学之潮流，适应民众之需求，方为万全。
笔者比较热病学史，反思如上

先生真不愧为人师！
师者，所以传道授业解惑也；师父领进门；授人以渔，而不只是授人以鱼！

歧黄小卒

所有热爱中医之人士，都来读一读上文，对中医的发展或许会有所帮助，切勿再夜郎自大啦。唯忠言逆耳，恐肖先生出力不落好。

秦越人

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