《金匮要略》讨论 痉湿暍病脉证第二 第16条

中西医融合观

第16条
【原文】
　　湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。
【词解】
　　如胎：胎同苔。如胎，指舌上湿润白滑，似胎非胎。
【中心思想】
　　本条论述湿病误下的变证。
【释义】
　　病湿之人，由于外感寒湿，肌腠闭塞，阳气不能外达，反逆而上出，故但头汗出；湿困经脉，故背强不和；湿阻阳痹，故其人恶寒，欲得被覆向火。此时治疗，法当温经散湿，舒展卫阳，若下之早，则为病在于表，而误攻其里，必致变症丛生。胃气被郁，湿浊反盛，故变生呃逆。表湿内陷，气化不行，故在上则见胸满，在下则小便不利。所谓“丹田有热，胸上有寒”，就是说明湿病误下后出现的一种寒热错杂，下热上寒的病理变化。由于寒湿在上，阳郁不能升腾，故舌上如胎。阳内郁则渴欲得饮，湿在上则不欲饮而但口燥。凡此诸变，均由误下之后，湿遏热伏所致。

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这是什么证？

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难解。

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   这里的湿家，应该是指张仲景以前的湿性疾病，应该不太复杂。不包括后世的那些内湿疾病。

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      湿家，系对平素湿重患者之通称。多有身疼肢重，发热、头汗出，胸满，小便不利等证。 《金匮要略·痉湿暍病脉证治》 ：15条“湿家之为病，一身尽，发热，身色如熏黄也。”（属于：湿热痹症，或者黄疸。）又：16条“湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。”当以利湿为大法。结合兼证情况予以辨证论治。 17条，19条，20条，麻黄加术汤方。16，17，19，20条，均为湿家，只有一方（麻黄加术汤方）；15条，黄疸，应该 也是指湿热黄疸，或者湿热痹症。

    14条，湿痹（着痹），
    18条，风湿相博；23条风湿相博，桂枝附子汤方、白术附子汤方；24条风湿相博，甘草附子汤方。
    21条风湿，麻黄杏仁薏苡甘草汤方；22条风湿，防己黄芪汤方。

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     谢谢先生赐教。
       【温热经纬此条下（雄按）胸中有寒之寒字，当作痰字解。胸中有痰，故舌上如苔。其津液为痰所阻，故口燥烦。而痰饮乃水之凝结，故虽渴而不能饮 也。杨云：此注极明确，凡伤寒论言胸中有寒者，俱作痰字解。 】

      张仲景时代，对于温病还没有太多的认识，在《金匮要略》中的湿家，还没有那么复杂，不包括温病辨证中的湿热、暑湿以及脏腑辨证中的内湿、寒湿，也不包括气血津液辩证中的“湿”。《金匮要略》中的湿家，仅仅涉及外感风湿、寒湿引起的风湿、风湿相博以及湿热黄疸、湿热痹症。

      中医的湿，涉及到：1  外感风湿；2  外感湿温、湿热、暑湿（温病学）3  气血津液中的湿，与痰饮水湿相关联；4  脏腑辨证中的内湿与寒湿。

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        转载
    伤寒论   [原文第27条]：太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。方十四。
      桂枝（去皮）、芍药、麻黄、甘草（炙）各十八铢，大枣四枚（擘），生姜一两二铢（切），石膏二十四铢（碎，绵裹）。
上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：当裁为越婢汤、桂枝汤合之，饮一升。今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。臣亿等谨按，桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。越婢汤方，麻黄二两，生姜三两，甘草二两，石膏半斤，大枣十五枚。今以算法约之，桂枝汤取四分之一，即得桂枝、芍药、生姜各十八铢，甘草十二铢，大枣三枚。越婢汤取八分之一，即得麻黄十八铢，生姜九铢，甘草六铢，石膏二十四铢，大枣一枚八分之七，弃之。二汤所取相合，即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢，生姜一两三铢，石膏二十四铢，大枣四枚，合方。旧云，桂枝三，今取四分之一，即当云桂枝二也。越婢汤方，见仲景杂方中，《外台秘要》一云起脾汤。
          伤寒论[原文第174条]：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬（一云脐下心下硬），小便自利者，去桂加白术汤主之。三十六。
1、桂枝附子汤方
桂枝四两（去皮），附子三枚（炮，去皮，破），生姜三两（切），大枣十二枚（擘），甘草二两（炙）。
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
2、去桂加白术汤方
附子三枚（炮，去皮，破），白术四两，生姜三两（切），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘）。
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。此本一方二法：以大便硬、小便自利，去桂也；以大便不硬、小便不利，当加桂。附子三枚，恐多也。虚弱家及产妇，宜减服之。
     伤寒论[原文第175条]：风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。方三十七。
甘草二两（炙），附子二枚（炮，去皮，破），白术二两，桂枝四两（去皮）。
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食汗止复烦者，将服五合。恐一升多者，宜服六七合为始。
      1．提要：风水交结于卫气经行的“循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹”，即相对于真武汤证，多了一个风在卫。
       2．串讲分析
      《金匮要略》中的“越婢汤主之”：《伤寒论》中没有以越婢汤为主证的条文，越婢汤在《伤寒论》中以合汤的形式出现一次。单方出现在《金匮要略》水气病脉证并治第十四：“风水恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之”。越婢汤方：麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，甘草二两，大枣十五枚；上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取三升，分温三服。恶风者，加附子一枚（炮）；风水，加术四两。越婢汤在《金匮要略》中为治疗水气病。
       《说文解字》曰：“婢，女之卑者也”。在古代中国的社会家庭关系中，女之卑者即长女，而少女则是父母的掌上明珠。在后天八卦中，长女配属巽卦，为东南方位、为风、为立夏时位，东南方均为多水多风的地方。“越”就是发越。“越婢”就是发越风水之意。生理状态下，春季以后随着阳气不断向上、向外的升达（少阳），人体的阳气和津液血气也不断的“往外越”。到了夏季，人体阳气向上、向外发越达到了更加盛大的程度（太阳）。此时，在内、在下之津液血气也被阳气不断带动往上走，水气蒸腾越来越多，地气上为云，天气下为雨，这就是为什么在夏天，人体的肌腠容易松弛出汗的道理。病理状态下，在人体内的表现就是水气的异常蒸腾（膀胱气化蒸腾太过），以及水气蒸腾起来后异常流动或郁滞不通畅，如果出现了水气停滞，则为水肿。
         风水恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出：脉浮，这是太阳病之脉象，提示的就是太阳病的病局；不渴，说明无阳明病，因为越婢汤中使用了生石膏，提出“不渴”用以鉴别无阳明病外证的白虎加人参汤证；续自汗出、恶风，说明太阳的道路是通畅的，这是太阳病中风证的病局。注意：这个病局，要和真武汤证的太阳的道路不通畅相类比。
       既然有自汗出，说明太阳的道路是通畅的，水可以化为汗排出体外，为什么还会有“一身悉肿”的风水？只能说明一个问题，即自汗出不能排出这个停滞在体内的水气，这就属于以上所说的“病理状态下，在人体内的表现就是水气的异常蒸腾，以及水气蒸腾起来后异常流动”。
        “风水恶风，脉浮，续自汗出”是说“风水”病的性质，与太阳病中风证的病势相类似，但是其在内、在下的“底气”不是正气，而是异常邪热在内，“邪热”逼迫膀胱气化蒸腾太过，异常蒸腾向上、向外，故有自汗出。这个自汗出并不是正常排出水气，而是水气异动的表现，故自汗出与水肿同时存在。
        无大热：在内水气的异常蒸腾向上、向外，又与阳明病外证相类似，又有不同。阳明病外证也是热与燥相结，有向外逼迫荣气、卫气的趋向。但是阳明病外证的邪热是“源源不竭”的，其势强劲。而“风水”病的邪热，是太阳寒水的势态，相似于太阳病中风证的势态，为“有邪热”，但其势相对于阳明病外证而有不足，其越向上、向外蒸腾，气势就越弱。
          互参原文第110条“太阳病二日，反躁，凡熨其背，而大汗出，大热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语。”，以及原文第63、162、169条的“无大热”。故相对于阳明病外证的“身大热”，风水病表现为“无大热”。“无大热”并非无热，而是相对于“大汗出，大热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语”的“大热”而言，无“胃中水竭，躁烦，必发谵语”而已。故不能用白虎加人参汤之“石膏、粳米”“药对”强力透热，也不能用桂枝汤辛温发汗。
         越婢汤主之：由于“风水”病的性质，与太阳病中风证的病势相类似，其治法，参照桂枝汤治方原则。
改桂枝为麻黄：桂枝汤用桂枝配属南方火气，由于桂枝的热性为夏令，主膀胱气化环节（详见原文第71条之五苓散方解），在内、下更可蒸腾水气向外、上，致风水进一步加重，故应将桂枝改为麻黄，仅开泄卫气，可以发越风水而无过蒸腾水气之害。
            改芍药为生石膏：桂枝汤用芍药配属西方金气，由于芍药治水气为向内、下收引（详见原文第82条之真武汤方解），可将在外、上之“风水”水肿向内引。由于风性开泄，卫气经行部分已经开通，已经与真武汤的病局不太一样；同时，“风水”病在人体内的表现就是水气被邪热异常蒸腾，芍药收引之性不利于邪热的透散，故应将芍药去掉，改为生石膏辛寒透热外达。
         生姜、甘草、大枣：药意互参原文第65条苓桂甘枣汤、原文第73条茯桂甘姜汤。
          越婢汤的立方很机巧，麻黄讲的是给水气以去路；而石膏讲的是来路，把邪热往外透，不给水气蒸腾太多；大枣讲的是调控蒸腾；炙甘草讲的是归拢肾阳，以防助膀胱蒸腾；生姜讲的是助阳明游溢精气，并助石膏透热外达。五药合用，发越邪热与水气，故称“越婢汤”。
          麻黄与生石膏配伍，石膏（碎，绵裹）更加说明了此汤药，仅取生石膏溶解于水的汤剂清液，而不取产生的混悬液部分。所以即便越婢汤方的生石膏量达半斤，即125克（八两），其药用有效部份（即生石膏的浓度含量）也仅为1.2582×（1±0.48）克（煮取三升即600ml，0.2097乘以6等于1.2582克）。分温三服，每服约0.4194克，其含量也是很小的，此与条文的中“无大热”相应。也正因为是石膏（碎，绵裹），只能取清液部分，所以石膏必须要大量应用，才能有1.2582克的溶解量。
         太阳病，发热恶寒，热多寒少：这是太阳病的热型。仲景不提“如疟状”热型。
脉微弱者，此无阳也：因为如果真的无阳，就应该用四逆汤之类的治方，怎么还用桂枝二越婢一汤发汗？所以伤寒的主流注家认为，这是一个倒装句：“宜桂枝二越婢一汤”应放在“热多寒少”之后。在脏腑辨证的角度思考问题，认识不到六气辨证的含义。
          此无阳也：本条上承第25、26条，第25条为“脉洪大”、第26条也是“脉洪大”。原文第27条的“脉微弱”是相对于第25、26条的“脉洪大”而言，是相对的“微弱”了一些。“此无阳也”，指的是“不是第25、26条所说的阳热证”。相映《金匮要略》中“越婢汤”条文的“无大热”，“无大热”是以热象的角度来说明；本条的“此无阳也”，是以脉象的角度来说明。病机是一样的。
         周恩来总理说：“与有肝胆人共事，从无字句处读书。”因此所以读经典，不能孤立地解每一个条文，要通读全书，成竹于胸，而后承上启下全篇皆通。本书就常常前后对比，《伤寒论》和《金匮要略》对比，《伤寒杂病论》和《素问》相互对比，相互补充，摆脱伤寒注家的桎梏与束缚，回归《素问》和仲景之初心。
       不可发汗，宜桂枝二越婢一汤：发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也。说明了这是太阳病的病局，并与太阳病中风证的病势相类似。有太阳病中风证，但是热多寒少，其病势较轻；热多，说明内有邪热，但脉微弱，此无阳也，非原文第25条或第26条之阳热证，这种病热与“风水”病的邪热病机相类似。这是荣气、卫气的异常流动，致风水阻遏卫气。故不可发汗，也不可用治阳明病外证之方，宜桂枝二越婢一汤。
         相对于越婢汤的“湿”多“风”少，本条文是“湿”少“风”多，因此要“和风”和“越婢”同时进行，权衡之下，以桂枝汤为二，越婢汤为一。
        伤寒八九日：这是太阳病伤寒证过了六七天，进入了第二阶段的初期。
         风湿相搏：《说文解字》“搏，索持也。”即“搏斗、对打”之意。句式语法解释不通顺，器之生化的病机也不符合。在《伤寒论》的各个版本中，例如原文第246、247条，“搏”、“抟”通用。《说文解字》：“抟，圜也”。《康熙字典》：“手圜之也。掜聚也”。抟，即集聚之意，抟铸（团捏铸造）、抟饭（捏饭成团）、抟沙（捏沙成团，比喻聚而易散）、抟泥（捏弄泥团，以为器皿，喻粗陋）。展曰：《伤寒杂病论》中所有的“相搏”，均是“相抟”之误，即“相集聚”之意。
         本条和原文第175条“风湿相搏”，即“风湿相抟”。相同的还有：原文第97条“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，应该是“与正气相抟”；原文第246条“浮芤相搏”，即“浮芤相抟”；原文第247条“浮涩相搏”，即“浮涩相抟”。《金匮要略》中的“实气相搏”“风湿相搏”“枯泄相搏”“风血相搏”“寒虚相搏”“虚寒相搏”“邪正相搏”“浮涩相搏”“坚数相搏”“沉紧相搏”“寒水相搏”“虚难相搏”“沉伏相搏”“热止相搏”“热潜相搏”“风气相搏”“风寒相搏”，也均是“相抟”之误。“相抟”除了“相集聚”之意以外，在病机上提示“相抟”的病位是“局限性的”，用现代医学的词语即“病灶局限”、“形成包裹性病灶”，还没有形成弥漫性病灶、出血坏死性病灶等。这是仲景治方技术路线的擅长。
         “风湿相抟”直接说明除了寒邪之外，还有风邪与湿邪。这个势态，较桂枝二越婢一汤证，本条的前提病势是“寒”。先有寒，再有风+湿，故其太阳的道路是开泄的。
身体疼烦，不能自转侧：疼烦，或烦疼，在《伤寒杂病论》中多次出现。教科书上说：“烦者，剧也，这是全身剧烈疼痛”，这是误解。
      烦+疼，在《伤寒论》中出现4次：
       原文第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”
        原文第274条：“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。”
        以及原文第174、175条。
     《金匮要略》出现7次。其中，“痉湿暍病脉证”5次，“疟病脉证并治”1次，“妇人杂病脉证并治”1次。
          《金匮要略·痉湿暍病脉证》“23．伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”“24．风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”和原文第174、175条一模一样。那么，为什么疼痛还有一个烦呢？
        这是一种在临床上经常见到的疼痛，其疼痛的程度并不是太强，甚至是疼痛隐隐，但是，一疼起来就有一种可以与心脏经脉相连的感觉，发作时十分难忍，一疼就可以向以心区牵引痛，或绕心痛，或扰烦心神，甚至烦躁不宁。
         最最典型的病症，就是“中医整脊学派”命名的“胸椎小关节紊乱症”，也是我常年伏案工作而患上的病痛，只要连续伏案工作2天以上，就要去找“整脊学派”的医师帮忙医治。不能自转侧，就是虽然仍然很烦疼，但是自已确定一个相对不痛一点的姿势，然后一动不动，可以得到稍微的缓解，如果只要再动作一点，就会更加的烦疼扰乱不安。长时间保持一个姿势也是十分难受，如果是半夜发病，整夜都会烦扰不安。
          该病症经常被误诊为“心脏神经官能症”、“不稳定型心绞痛”、“肋间神经痛”、“胸膜病变”、“关节病”等。胸椎小关节错位后，会刺激很多部位的神经感觉纤维，引起胸痛、胸闷，时间长了，这些错位的关节形成陈旧性病变，其周围的筋肉组织则会发生“无菌性炎症”，出现慢性背部疼痛。胸椎小关节紊乱后，病人时常感到胸部灼痛和刺痛，多为阵发性或持续性的，尤其在转头与翻身时感觉更加明显。因为坐姿不当，此病在青少年中也常见，导致他们的脊柱出现病理性的弯曲，孩子驼背、脊柱侧弯，严重的还会双肩不平、高低不一。类似的病证还有很多，例如，落枕、颈肩综合征、肱骨外上髁炎，以及类风湿性关节炎的软组织肿胀痛楚等，其疼痛也是隐隐，但是这种疼痛可以导致病人的植物神经系统功能紊乱，出现心烦意乱、心慌、心律失常、头晕失眠等。
      《素问·举痛论》：
          帝曰：其痛……或按之无益者，……或心与背相引而痛者，……凡此诸痛，各不同形，别之奈何？
岐伯曰：……寒气客于侠脊之脉，则深按之不能及，故按之无益也。……寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛，按之则热气至，热气至则痛止矣。……
         这种疼痛发生的原因，是因为寒气客于经脉之中，导致：疼痛部位深和脉泣。《说文解字》：“无声出涕曰泣”。《康熙字典》：“又与涩通，血凝不消也。”
           基本病机：本条证候的“身体烦疼，不能自转侧”，是因为寒、风、湿之邪，致脉泣而身重，脉泣相引注于心，则疼烦，不能自转侧。
         不呕，不渴：因此，本条原文的前提病势，是风湿相搏，阻滞气机，疼痛扰动心神而致。除外水停胃中；无气机逆乱；膀胱气化蒸腾正常；无津液亏损。在这个前提病势下，有2种情况：
           脉浮虚而涩者：这是第一种情况。用脉象来反映基本病机：“浮虚”，即“浮弱”，与太阳病中风证的气机势态十分相似，即风性开泄，荣卫均弱，但仍有向上、向外运势的机转。涩，是因为湿气、寒气阻遏气机。即有这个病机势态的，才是桂枝附子汤证。
         桂枝附子汤主之：因为太阳的道路是开泄的，荣卫均弱，但仍有向上、向外运势的机转，这是十分明显的太阳病中风证的势态，所以还是以桂枝汤为基础方。
          但已“虚”，还有湿气、寒气阻遏气机，故加附子三枚，增加桂枝助膀胱气化蒸腾，并助推荣气向上、向外，符合《举痛论》：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止”。湿、寒二气同时阻遏气机，所以使用炮附子的量就很大，如量不大，就不足“以火立极，以火消阴、用阳化阴”。
          因为“身体烦疼，不能自转侧”，故增加桂枝一两，变为四两，一是使桂枝和炙甘草比例达2：1，加强气化蒸腾以濡养心神，使心神濡而安；二是再加强桂枝助推荣气向上、向外的力量。生姜助胃游溢精气、大枣安中养脾，防气上冲，另平胃气以助气降，定大惊，故均保留。
        若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之：这是第二种情况。互参原文第67条茯桂术甘汤证，同样是胃中水气顺着水液代谢循行路径，往太阴脾、肺的方向运转时受到阻滞。但本条原文的势态，不是太阴脾的功能虚弱，而是因为风湿相搏，阻滞气机，太阴气机被滞，也同样阻滞了阳明“胃中”的气机通降。互参原文第213条等条文，“大便硬”这个症状，是阳明“胃中”不能通降的代名词。
            互参原文第233条：“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。”所以“大便硬”不是阳明病之承气汤证，而是“此为津液内竭”，即下焦津液亏虚。
          “若其人大便硬，小便自利者”就提示着这样的一个势态：上焦、卫气的势态与桂枝附子汤证一样，即太阳的道路是开泄的；同样是寒、风、湿之邪，致脉泣而身重，脉泣相引注于心，则疼烦，不能自转侧。但是中焦脾、胃的气机同时受到寒气、湿气的阻滞，导致水液代谢失去源头的补充，下焦津液亏虚，膀胱无以津液气化。
        去桂枝：病机和桂枝附子汤大致相同。所以仍以桂枝附子汤为基础方。但下焦津液已亏虚，故必须去掉桂枝，以防下焦热燥。
           加白术、留生姜：因为中焦脾、胃气机受阻滞，所以要有生姜助胃游溢精气，上输于脾；要有白术助脾气散精，上归于肺。这样，下焦就能有源头之水而补充。
          留附子、不加芍药：也因为中焦脾、胃气机受阻滞，就与桂枝附子汤证之由下而上、由内而外道路都通畅的病局不同，互参原文第82条的真武汤证的病机，以及附子配芍药、去桂枝的方意，因此本条必须去桂枝；又由于中焦脾、胃气机受阻，与真武汤证的卫气经行部位的气机受阻不同，因此也不能使用芍药。因为没有桂枝相助，亦无芍药相衬，但有白术、生姜补益活水，所以炮附子的量一样要用到三枚，以力量而取胜。
       大枣：大枣安中养脾，防气上冲，另平胃气以助气降，定大惊。
       炙甘草：虽无桂枝配伍，以成桂枝甘草汤。但炙甘草以甘从甘，缓厥阴而补太阴，此为固护少阴心神之药。
       上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服：这是按桂枝汤方后的常规服法。
        初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。这是服药后的反应。这是附子温经，得白术向上、向外引导，则附、术共同驱动风湿病邪在上、在外之皮内行走，白术的药力仅在脾——肺，而到了卫气经行部位，则无方向性，因无方向性，不能象桂枝一样助推水气开太阳而出，只能表现出附子、白术“燥”的特性，故曰“此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳”。
         其人如冒状、法当加桂四两：互参原文第93条“太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。”《金匮要略·妇人产后病脉证治》“2．产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。”“冒”是“血虚下厥，孤阳上出”而不得出。
           本条因附子、白术不能象桂枝一样以汗“打开太阳”助推水气而出，逐水气欲出而不得出；再加下焦津液已复，津液气化蒸腾而上，欲出而不得出，其症状就是“其人如冒状”，即象“冒”一样的现象，但不是“冒”，其实这个“如冒状”的病机，和桂枝附子汤的“脉浮虚而涩者”是一样的。提示服“去桂加白术汤”后，中焦脾胃之气机已然顺畅，下焦津液已复，这时候就演变成了桂枝加附子汤的势态。故曰“法当加桂四两”，其实就是桂枝加附子汤+白术。因此，去桂加白术汤证，其治要分2步走，首先以附术开通中焦脾胃的气机，然后再加桂枝，而成桂枝附子汤+白术，彻底解决问题。
           此本一方二法：以大便硬、小便自利，去桂也；以大便不硬、小便不利，当加桂：同上。同样是先开通中焦，而后收工。扶阳学派一般以有桂的桂枝法为先，而后以无桂的四逆法收工；仲景在本条以去桂的附术为先，然后才以加桂的附术收工。这样一对比，真正的有味道。
       附子三枚，恐多也。这个不知道是谁人的点评，还是张仲景博采古方而点评古方。不论，附子三枚治疗风湿相博，按临床实际运用来看，不多不少刚刚好。
         虚弱家及产妇，宜减服之：慎重起见，是该如此。
         风湿相搏，骨节疼烦：同原文第174条。
           掣痛不得屈伸，近之则痛剧：这是风湿证，《举痛论》：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止”。这是近之则痛剧，但会得炅则痛立止。
      汗出短气：汗出为太阳中风；短气是风湿相博，湿阻气机。
       小便不利：膀胱气化不利，这是与原文第174条不一样的病机。所以要用桂枝。
        恶风不欲去衣：太阳中风则恶风。但其本为荣气、卫气俱虚，故不欲去衣。
         或身微肿者：风、湿二气阻滞卫气经行之“循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹”。
        甘草附子汤主之：这是原文第67条的茯苓桂枝白术甘草汤，去茯苓之淡渗利水，整个治方的方向就指向了上、外。因膀胱气化不利，必用桂枝，更加桂枝一两，增至四两，一是桂枝炙甘草比例4：2，作桂枝甘草汤濡养心神；二是“得炅则痛立止”，加用附子二枚，整个治方推动荣气向上，支持卫气向上、向外，卫外而为固，使风、湿二邪从太阳道路而出，则水湿消散，烦扰亦除。白术的功能是脾气散精，上归于肺，一是确保中焦气机的通畅，避免出现原文第174条的病局；二是原文第174条去桂加白术汤的方意，即“以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之，法当加桂四两”，这是一步走。
        上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服：也是按桂枝汤方后的常规服法。
         初服得微汗则解，能食汗止复烦者，将服五合：因此，服用甘草附子汤，肯定是会微汗出乃解。复烦为心神再次被风湿为病邪阻滞，互参原文第57条：“伤寒，发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”故再服五合甘草附子汤。
       恐一升多者，宜服六七合为始：有2层意思。
         一是汤药为水剂，本病证已有湿气阻遏气机。一次服用一升恐增加气机的运行负担，宜从六七合开始服起。这与《金匮要略》泽漆汤，“煮取五升，温服五合，至夜尽”的一剂药分十次服用的服药方法是一致的。
             二是附子量大，宜六七合为始少少饮之，以咽喉微麻为度，无忧后，再慢慢加量。

中西医融合观

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  但头汗出四机理
     中国中医药报 2011-02-25
□ 范铁兵 中国中医科学院西苑医院
《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗。”汗出是临床上常见的症状，反映着人体阴阳的盛衰和病邪的性质，在《伤寒论》中对辨汗之法有着非常详尽的论述，尤其是对“但头汗出”论述非常典型。笔者认为，    《伤寒论》中导致“但头汗出”的机理有4个，即热与有形之邪相结、误用下法导致变证、火劫伤津而热迫津泄、少阳阳微结。
       热与有形之邪相结
       热与水相结，结于胸胁，形成热实结胸证
        因阳热内陷与体内水饮相结而致结胸，水热互结，热在其中不能向外透发，而向上蒸腾，故见但头汗出而身体无汗。症见136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头汗出者，大陷胸汤主之。”治以大陷胸汤泻热逐水并行，使邪气去，则正气复。
        热与血相结，结于血室，形成热入血室证
        因阳明热盛，侵入血室，邪热迫血妄行而见“下血”之主症。邪热趁血室空虚之机，与血搏结，致气机不通，血热不得外越而薰蒸于上，故见“但头汗出”。症见216条：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”刺期门可利肝气，泻肝热，使气机通，血脉和，则汗出邪达而病愈。
       热与湿相结，熏蒸肝胆，形成湿热发黄证
        热为阳邪，欲外越而从汗出，但热为湿郁不能宣泄外达而蕴结于里，三焦气化失司，湿热熏蒸，故“但头汗出”。症见236条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”
       误用下法导致变证
        误用下法导致结胸或湿热发黄
        若误下后结胸，则热与体内有形痰水相结；若不结胸，则热为湿郁而不得外泄，湿热熏蒸，二者皆可致但头汗出。症见134条：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛。胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊?，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄。”
         误用下法导致水热互结
        邪热与体内之水饮郁结与里，不能外达而上冲则见“但头汗出”。症见147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”予柴胡桂枝干姜汤和解枢机，温化水饮，气机得以宣通，表里调和，周身汗出，邪去病解，阳气畅达而愈。
        误用下法导致阳气浮越
         若里未成实，误用苦寒泻下，必伤伐无辜，使阴液竭于下，阳气无所依附而脱于上，故见“额上生汗”。症见219条：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”
        误用下法导致热郁胸膈
         误用下法，必然损伤胃气而致胃中空虚，邪气乘虚而入，无形之热归并于胸膈之间，郁热上蒸，故“但头汗出”。症见228条：“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊?，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”以栀子豉汤清宣胸膈之郁热则诸证自除。
       火劫伤津而热迫津泄
       阳热蒸迫，津液外泄，本应周身汗出，然火劫使津液亏虚，则阴不敛阳而阳热攻于上而出现“但头汗出”。症见200条：“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。”111条：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，齐颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治。”
         少阳阳微结
         少阳主疏泄，三焦为全身气机之通道，今少阳枢机不利，阳气郁于里，不能宣发，但蒸于上，故“但头汗出”。症见148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。”宜小柴胡汤以和解枢机，宣通内外，使上焦得通，津液得下，胃气因和，周身濈然汗出而解，则表里诸证悉除。
          通过对上述出现“但头汗出”条文的分析可以看出，“但头汗出”只出现在三阳经病，而未涉及三阴经病，且“但头汗出”的主要病机正如叶天士所云：“头者诸阳之会，邪搏诸阳，津液上凑，则汗出于头也。”同时需要注意与正常情况下“但头汗出”相区别，如蒸笼头病证名，指小儿睡觉时头部出汗，而无其他症状者；正常健康人在进辛辣食物或热食时亦见头汗出，均属生理现象。在临床上做到仔细观察，见微知著对提高临床疗效大有裨益。

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       伤寒论中的但头汗出
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2015-06-23 16:02:03
伤寒论中的但头汗出
《伤寒论》中述及头汗的条文共有9处，如但头汗出、但头微汗出、头汗出、额上微汗出、额上生汗等。
​1、辨太阳病脉证并治中第111条：太阳病中风，以火劫发汗。邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满，微喘，口干咽烂，或不大便。久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治。
胡希恕解释摘选：身发黄的黄，不是黄疸，是熏黄，大概如艾叶熏的黄​色。阳盛、阴虚指的是阳气、热和津液；阴阳俱虚阳指的是气阴指的是血。身体枯燥，联想到竹叶石膏汤，身体羸瘦，丧失体液太多，人马上就瘦下来了，消瘦。燥就是热。但头汗出，剂颈而还。腹满，微喘，热往上涌，同时里头也干了，胃里头有燥结了，燥结列于腹，压迫腹膜，就腹满，微喘。口干咽烂，就是热太甚，热壅于上，口干，嗓子也烧坏了。或不大便，解不出大便。或者大便干，大便硬，阳明内结，一定要说胡话。甚者至哕，这个津液再虚到家，胃气也就要败了。至哕，这是虚极影响脏器机能，尤其胃到了这种极其危险程度了。手足躁扰，那么这时候人体的神思就不守了，手脚躁扰，没处搁，没处放，但人是不知道的，所以紧接着讲捻衣摸床，这是最险恶证侯，捻衣襟边，摸床沿，人要死的时候，是有这种情况，这是病实证虚了，人身上的机能虚到家了，他没意识的举动，所以捻衣摸床，什么也不知道这是危乎殆的。如果津液要是恢复，小便利了，其人可治，否则就不行了。那么这一段与上面不同，比上面严重。尤其虚，津液虚而有热，更不能用火攻。头一段只是里有热，并不虚。如果是太阳中风，要是用火劫排汗，更危险，这段主要是这个问题。
联想：现在食道癌后期人骨瘦如柴，大便硬甚至需要扣，咽干声音嘶哑，吃不下。这样的病人还能烤电治疗吗？


2、辨太阳病脉证并治下第134条：太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛，发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄。

​3、辨太阳病脉证并治下第136条:伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。



​4、辨太阳病脉证并治下第147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

​5、辨太阳病脉证并治下第148条：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得不汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。
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​6、辨阳明病脉证并治第200条：阳明病，被火，额上微汗出，小便不利者，必发黄。
胡希恕解释摘选：这个人只是额上微汗出，旁处无汗，所以热也不得外越，而小便再不利，所以也必发黄。





​7、辨阳明病脉证并治 第216条：阳明病，下血谵语者，此为热入血室；但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。

​8、辨阳明病脉证并治第219条：三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。


9、辨阳明病脉证并治 第228条内容：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊恼，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

10、辨阳明病脉证并治 第236条：阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。​
补充：​​
1、湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。（金匮湿）哕是下之后胃虚的表现，冲饮引起上头胸满，下边小便不利。如苔不是苔黄白白滑。水寒在上，热在下，口渴不能饮。参考阳明系在太阴手足温和柴胡桂枝干姜条，胸胁满微结，小便不利，但头汗出，阳微结。
2、湿家下法，额上汗出，微喘，小便利者死，若下利不止者，亦死。（金匮湿）脾胃虚生湿，虚脱，气虚于上则额头汗出，精脱于下则小便不固或艰涩，大便下利。上下虚脱，必死无疑。



从上述涉及“但头汗出”的条文可以看出，其出现均在三阳经，而三阴病证未见述及。但是从219条的三阳合病会出现“额上生汗”的情况来看，可以推断三阴病中的少阴阴盛格阳证，也可见额上汗出，且其汗出必冷。但仲景毕竟在少阴病原文中未叙及头汗出，可见仲景对头汗出发病机理的认识，主要体现在人体汗出以阳用事这一生理、病理特征方面。这是因为，“头为诸阳之会”，热为阳邪，其性有蒸腾、外泄二性，不论是热与有形之邪相结，还是热邪位置偏上，或者是虚阳上越等原因，均可使体内之热邪无法从肌肤外泄，从而循经上越。可见“头为诸阳之会”之“阳”，不但包括了《伤寒论》的手足三阴三阳六经的生理之阳，而且也包含了人体内阳邪为患的病理之阳。

《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗。”汗出是临床上常见的症状，反映着人体阴阳的盛衰和病邪的性质，在《伤寒论》中对辨汗之法有着非常详尽的论述，尤其是对“但头汗出”论述非常典型。笔者认为，《伤寒论》中导致“但头汗出”的机理有4个，即热与有形之邪相结、误用下法导致变证、火劫伤津而热迫津泄、少阳阳微结。

《伤寒大白》 > 卷三
头汗
外感发热，必得遍身汗出，方得邪气外解。然所以致其汗出者。皆赖胃阳敷布，而能升降阴阳发越毛窍者也。故凡中焦无病，则上下通达，遍身汗出而解。若中焦痞塞，则热结、水结，寒结、痰结、气滞、夹食、蓄血，皆能壅滞经络，但头有汗，遍身无汗，邪气不能外解。是以头汗非轻症也，然亦有各条分别。外邪传入少阳，结于胸胁，上熏于头，则心烦懊而头汗，小柴胡汤合栀子豆豉汤。阳明烦渴多饮，温热不得发越，上冲头角，而发黄头汗者，神术干葛汤。若见背强身痛，不能转侧，恶寒而头汗者，当治太阳，用羌活胜湿汤。水饮蓄结中焦，怔忡上攻，但结胸无发热，但头微汗无表症者，半夏茯苓汤，甚者陷胸汤。若瘀血在上，红花桃仁汤。若瘀血在下，小便利，大便黑，小腹硬而头汗者，桃仁承气汤。若热入血室，迫血妄行，下血谵语而头汗者，归芍柴胡汤。甚则刺期门，以泻血室之热。中焦痞结，子和每用吐法。痰饮食积，凝结中焦，但头有汗，遍身无汗，家秘用干葛、柴胡、防风三味煎汤，调保和散，频服神效。若有燥火，冲葡萄汁、竹沥。若里热火闭无汗，用山栀、豆豉、葱头、滑石。夫柴胡、干葛、羌活、防风，但能发在表无汗，不能发在里火闭无汗。栀子、豆豉、滑石、葱白，但能发在里火闭无汗，不能发在表无汗。麻黄、桂枝，但能发寒邪外束，内无积热无汗，不能发风热外闭，内有积热之无汗。凉膈泻心汤，但能发热结肠胃无汗，不能发在表风寒闭郁之无汗。是以外有表邪，内有积热，妙在双解表里。胸前凝塞，胃阳不能敷布而无汗者，妙在开发胸前，升扬胃气。是以治头汗之症，必要互参无汗条。
伤寒十余日，热结在里，复往来寒热，大柴胡汤。若但结胸无大热者，此水结胸胁也。但头微汗，大陷胸汤。详注结胸条。
伤寒五六日，头汗微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，与夫伤寒五六日，已汗复下，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此未解也，宜柴胡桂桂干姜汤。
此申明头汗症之未解者。头汗微恶寒，手足冷，表症也。心下满，口不欲食，大便硬，里症也。表里两见之症，若脉数大，可以双解。今脉细则未能解，又伤寒五六日，已汗复下，反见胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗，遍身无汗，又寒热心烦，少阳太阳表症未解也，故宜此汤。
太阳中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚则小便难，阴阳俱虚弱，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满而喘，口燥咽烂，或不大便。久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者可治。
太阳中风，阳邪也，以火劫之，血气沸腾，灼其身发黄。火伤阳分，上冲作衄；火伤阴分，小便遂难。阴阳俱伤，身枯燥，但头汗。火伤脾肺，则腹满而喘，口干咽烂，大便不行。久则谵语，甚者至哕，手足扰乱。此时惟赖小便利者，津液尚存，尚可救。
太阳病，脉浮动数，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。此条详注结胸。
阳明病发热汗出，此为热越不能发黄也。但头汗出，身无汗，小便不利，渴饮水浆，此为淤热在里，身必发黄，茵陈汤主之。又云阳明病被火，额上微汗出，小便不利，必发黄。
此二条反复明头汗身无汗，湿热不得内外分消，必发黄而小便不利。
阳明病，下之，其外有热，手足温者，不结胸，心中懊 ，饥不能食，但头汗出，栀子豉汤。
此言阳明病下后，外有热，手足温，则表邪尚未内陷，当解表。今因心中懊，但头汗，故用栀子，去烦涤热，豆豉宣散，胃阳敷布，作汗外解。
阳明病，下血谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泄之， 然汗出而愈。
阳明有热，深入藏血藏魂之所，火扰神明，则下血谵语，如见鬼状。热邪闭而不宣，故但头汗。刺期门，则营卫得通，遍身汗出而愈。可见小柴胡汤，治热入血室，不从少阳起见，乃清解厥阴邪热。小柴胡汤治往来寒热，不从厥阴起见，清解少阳邪热也。
小柴胡汤 见恶寒头眩。
栀子豆豉汤 见懊 。
干葛神术汤
干葛 苍术 防风 石膏
阳明湿热，闭郁中焦，胃阳不能敷布，但头汗周身无汗，故以此方宣发胃气。
羌活胜湿汤 见身重。
阳明头汗，用前干葛神术汤。太阳头汗，当用此方。
半夏茯苓汤
熟半夏 白茯苓
中焦闭塞，则周身不能敷布，但头有汗，逐胃家水饮，则胃气清和，而 汗出。
红花桃仁汤
血瘀上焦，常有发黄头汗者，此方瘀血散则汗出而邪散。
桃仁承气汤 见蓄血。
血瘀上部，前方红花桃仁汤。若血瘀下部，头汗而脐腹硬满者，当用此方。
归芍柴胡汤
柴胡 黄芩 广皮 甘草 当归 白芍药 牡丹皮地骨皮热入血室，但头汗出，仲景以小柴胡汤治之。家秘重加当归、白芍药，则功力愈专；加二皮，则身热易退。
大柴胡汤 见潮热。
大陷胸汤 见结胸。
茵陈汤 见发黄。
发黄头汗症，皆系湿热，治分发表清里二条。前方干葛神术汤发表之法，此方清里之法也。

中西医融合观

       头汗，证名。头面局部多汗。多因邪热内郁，热蒸于上。《伤寒明理论·头汗》：“但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆，此为瘀热在里，身必发黄，如热不得越而上达者也。又热入血室，与其虚烦，或阳明被火，及水结胸，皆但头汗出也，俱是热郁于内，而不得越者也。”治宜栀子豉汤、茵陈蒿汤、大陷胸汤等方。有因水亏火旺而致者，头顶出汗，乃肾火有余而肾水不足。治宜滋肾清肺，可用桑叶、熟地、北五味、麦冬等；或滋阴降火，用当归六黄汤（见《石室秘录·敛治法》）。有因胃火上腾者，每当饮食时，即头汗淋漓。治以泻胃火为主，方用收汗丹（《辨证录·汗症门》）。有因湿胜所致者，亦汗出头额，用胜湿汤（《杂病源流犀烛·诸汗源流》）。有瘀血内蓄而致者，可选用犀角地黄汤、桃仁承气汤（《证治汇补》卷三、《类证治裁·汗症》）。若关格不通或重病阳脱而见头汗，属危证（《医略六书·杂病证治》卷二十）。