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中西医融合观

   证态系统解读“人禽流感诊疗方案（2005版修订版）”

     人禽流感诊疗方案（2005版修订版）原文
    为不断提高中国人禽流感的防治水平，指导医疗机构做好人禽流感的诊断和治疗工作，根据国内外和世界卫生组织人禽流感防治工作最新进展，中国卫生部和国家中医药管理局组织专家对《人禽流感诊疗方案(2005版)》进行了修订。
人禽流行性感冒(以下称人禽流感)是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。早在1981年，美国即有禽流感病毒H7N7感染人类引起结膜炎的报道。1997年，我国香港特别行政区发生H5N1型人禽流感，导致6人死亡，在世界范围内引起了广泛关注。近年来，人们又先后获得了H9N2、H7N2、H7N3亚型禽流感病毒感染人类的证据，荷兰、越南、泰国、柬埔寨、印尼及我国相继出现了人禽流感病例。尽管目前人禽流感只是在局部地区出现，但是，考虑到人类对禽流感病毒普遍缺乏免疫力、人类感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率以及可能出现的病毒变异等，世界卫生组织(WHO)认为该疾病可能是对人类存在潜在威胁最大的疾病之一。
（一）病原学（略）
（二）流行病学（略）
（三）临床特征
1．临床表现
（1）潜伏期：根据对H5N1亚型感染病例的调查结果，潜伏期一般为1～7天，通常为2～4天。
（2）临床症状：不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状。感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状；感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎；重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染。患者呈急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。
重症患者可出现高热不退，病情发展迅速，几乎所有患者都有临床表现明显的肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏(Reye)综合征等多种并发症。可继发细菌感染，发生败血症。
体征：重症患者可有肺部实变体征等。
胸部影像学检查
H5N1亚型病毒感染者可出现肺部浸润。胸部影像学检查可表现为肺内片状影。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液。
实验室检查
外周血象：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。
病毒抗原及基因检测：取患者呼吸道标本采用免疫荧光法(或酶联免疫法)检测甲型流感病毒核蛋白抗原(NP)或基质蛋白(M1)、禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。
病毒分离：从患者呼吸道标本中(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)分离禽流感病毒。
血清学检查：发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。
预后
人禽流感的预后与感染的病毒亚型有关。感染H9N2、H7N7、H7N2、H7N3者大多预后良好，而感染H5N1者预后较差，据目前医学资料报告，病死率超过30%。
影响预后的因素还与患者年龄、是否有基础性疾病、是否并发合并症以及就医、救治的及时性等有关。
2．诊断与鉴别诊断
（1)诊断
根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人禽流感的诊断。
流行病学接触史
发病前1周内曾到过疫点；有病死禽接触史；与被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接触；与禽流感患者有密切接触；实验室从事有关禽流感病毒研究；
（2）诊断标准
医学观察病例：有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。
对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行7天医学观察。
疑似病例：有流行病学接触史和临床表现，呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感病毒M1或NP抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳性者。
临床诊断病例：被诊断为疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够排除其它诊断者。
确诊病例：有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高者。
流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检查结果，特别是从患者呼吸道分泌物或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，可以诊断确诊病例。
（3)鉴别诊断
临床上应注意与流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎、军团菌病、肺炎型流行性出血热等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。
3.治疗
（1）对疑似病例、临床诊断病例和确诊病例应进行隔离治疗。
（2）对症治疗：可应用解热药、缓解鼻粘膜充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水杨酸制剂的药物，避免引起儿童瑞氏综合征。
（3）抗病毒治疗：应在发病48小时内试用抗流感病毒药物。
神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦(Oseltamivir，达菲)为新型抗流感病毒药物，实验室研究表明对禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用，一般成人剂量每日150mg，分两次服用。1～12岁儿童剂量根据体重计算每次给药剂量，每日两次。15kg以内的儿童每次给药30mg，16～23kg每次给药45mg，24kg～40kg每次给药60mg，或40kg以上及13岁以上儿童剂量同成人。
离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)可抑制禽流感病毒株的复制，早期应用可能有助于阻止病情发展，减轻病情，改善预后，但某些毒株可能对金刚烷胺和金刚乙胺有耐药性，应用中应根据具体情况选择。金刚烷胺和金刚乙胺成人剂量每日100～200mg，儿童每日5mg/kg，分2次口服，疗程5天。肾功能受损者酌减剂量。治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道副作用。老年患者及孕妇应慎用，哺乳期妇女、新生儿和1岁以内的婴儿禁用。金刚乙胺的毒副作用相对较轻。
4.中医治疗
辨证治疗：毒邪犯肺
【主症】发热，恶寒，咽痛，头痛，肌肉关节酸痛，咳嗽，少痰，苔白，脉浮滑数。
【病机】毒邪袭于肺卫，致肺卫蕴邪，肺失宣降。
【治法】清热解毒，宣肺透邪。
基本方及参考剂量：
柴胡10克、黄芩12克、炙麻黄6克、炒杏仁10克、银花10克、连翘15克、牛蒡子15克、羌活10克、茅芦根各15克、生甘草6克
【加减】咳嗽甚者加炙枇杷叶、浙贝母；恶心呕吐者加竹茹、苏叶。
毒犯肺胃
【症状】发热，或恶寒，头痛，肌肉关节酸痛，恶心，呕吐，腹泻，腹痛，舌苔白腻，脉浮滑。
【病机】毒邪犯及肺胃，湿浊内蕴，胃肠失于和降。
【治法】清热解毒，祛湿和胃。
基本方及参考剂量：
葛根20克、黄芩10克、黄连6克、鱼腥草30克、苍术10克、藿香10克、姜半夏10克、厚朴6克、连翘15克、白芷10克、白茅根20克
【加减】腹痛甚者加炒白芍、炙甘草；咳嗽重者加炒杏仁、蝉蜕。
毒邪壅肺
【主症】高热，咳嗽少痰，胸闷憋气，气短喘促，或心悸，躁扰不安，甚则神昏谵语，口唇紫暗，舌暗红，苔黄腻或灰腻，脉细数。
【病机】重症毒邪壅肺，肺失宣降，故高热，咳嗽；痰瘀闭肺，故口唇紫暗，气短喘促。
【治法】清热泻肺，解毒化瘀。
基本方及参考剂量：
炙麻黄9克、生石膏30克、先下炒杏仁10克、黄芩10克、知母10克、浙贝母10克、葶苈子15克、桑白皮15克、蒲公英15克、草河车10克、赤芍10克、丹皮10克
【加减】高热，神志恍惚，甚则神昏谵语者加用安宫牛黄丸，也可选用清开灵注射液、痰热清注射液、鱼腥草注射液；口唇紫绀者加黄芪、三七、当归尾；大便秘结者加生大黄，芒硝。
内闭外脱
【主症】高热或低热，咳嗽，憋气喘促，手足不温或肢冷，冷汗，唇甲紫绀，脉沉细或脉微欲绝。
【病机】邪毒内陷，气脱，阳脱，阴竭。
【治法】扶正固脱。
基本方及参考剂量：
生晒参15克、麦冬15克、五味子10克、炮附子10克(先下)干姜10克、山萸肉30克、炙甘草6克
【加减】汗出甚多者加煅龙牡；痰多，喉中痰鸣，苔腻者，加金荞麦、苏合香丸、猴枣散。
注射剂可选用醒脑静注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附注射液、血必净注射液等。
中成药应用：注意辨证使用口服中成药或注射剂，可与中药汤剂配合使用。
（1）解表清热类：可选用连花清瘟胶囊、柴银口服液、银黄颗粒等。
（2）清热解毒类：可选用双黄连口服液、清热解毒口服液(或颗粒)、鱼腥草注射剂、双黄连粉针剂等。
（3）清热开窍化瘀类：可选用安宫牛黄丸(或胶囊)、清开灵口服液(或胶囊)、清开灵注射液、醒脑净注射液、痰热清注射液、血必净注射液等。
（4）清热祛湿类：可选用藿香正气丸(或胶囊)、葛根芩连微丸等。
（5）止咳化痰平喘类：苦甘冲剂、痰热清注射液、喉枣散、祛痰灵等。
（6）益气固脱类：可选用生脉注射液、参麦注射液、参附注射液等。
加强支持治疗和预防并发症：注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。
重症患者的治疗：重症患者应当送入ICU病房进行救治。对于低氧血症的患者应积极进行氧疗，保证患者血氧分压>60mmHg。如经常规氧疗患者低氧血症不能纠正，应及时进行机械通气治疗，治疗应按照急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的治疗原则，可采取低潮气量(6ml/kg)并加用适当呼气末正压(PEEP)的保护性肺通气策略。同时加强呼吸道管理，防止机械通气的相关合并症。出现多脏器功能衰竭时，应当采取相应的治疗措施。机械通气过程中应注意室内通风、空气流向和医护人员防护，防止交叉感染。
4．出院标准（略）
5．预防（略）

     解读：人禽流感诊疗方案(2005版修订版)下称（方案），应当正确理解中医药的作用，在治疗过程中必须中西医药合理应用，特别是在抢救ARDS、MODS、DIC、休克时必须以西医为主。
（1）解读的目的：
    指导西医使用中药方剂；
    给证以客观指标，指导中医辨证。
   （2）解读的根据：根据证态体系，卫分、太阳病表证与前驱期是一个证态，毒邪壅肺与病毒性肺炎是一个证态，营血分证与MODS是一个证态。
（3）证态诊断标准：
   卫分、太阳病-前驱期证态包含传染病的前驱期，轻型，感染H9N2、H7N7、H7N2、H7N3亚型者临床表现比较轻，预后良好，根据临床表现分别属于毒邪犯肺-上感证态，毒犯肺胃-胃肠型感冒证态。毒邪犯肺证其病机是：毒邪袭于肺卫，致肺卫蕴邪，肺失宣降。实际上病邪仍然在卫分。毒犯肺胃证其病机是：毒邪犯及肺胃，湿浊内蕴，胃肠失于和降。中医又称为肺热移肠或者表热下迫大肠证，即《伤寒论》太阳病中的葛根芩连汤证，与西医的胃肠型感冒是一个证态。
证态诊断标准：
（1）流行病学接触史；
（2）不同程度的上感或者胃肠型感冒的临床表现；感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状；感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎；
（3）外周血象：白细胞总数一般不高或降低。
（4）确诊需要病原学检查。
    毒邪壅肺-急性肺炎证态，重症型（H5N1感染）的肺炎阶段，预后严重。毒邪壅肺证即《伤寒论》中的邪热壅肺证，麻杏石甘汤证。
证态诊断标准：
（1）流行病学接触史；
（2）高热，咳嗽少痰，胸闷憋气，气短喘促。查体可有湿罗音或肺部实变体征。
（3）胸部影像学检查可表现为肺内片状影。一般在3～17天出现，平均7天。
（4）实验室检查，患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。
（5）确诊需要病原学检查。
6．营血分-MODS证态。
证态诊断标准：
（1）流行病学接触史；
（2）夜热早凉，斑疹隐隐，舌绛脉数；两个以上器官、系统功能障碍的临床表现，如神昏谵语，呼吸困难，少尿或无尿，咳血、鼻衄、皮下出血等；
（3）实验室检查：
    血常规：白细胞减少，尤其淋巴细胞减少；血小板轻、中度减少；严重者全血细胞减少。
    转氨酶轻、中度升高
    血糖可能升高
    肌酐水平升高
    其他器官功能检查异常
（4）胸部影像学检查，可表现为肺内片状影，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液。
（5）确诊需要病原学检查

    西医临床类型：患者潜伏期不出现症状，在此期间只能根据流行病学及接触史，对疑似病人进行隔离观察。当临床症状出现时，可以分为几种类型：
上感型：主要为发热，体温大多持续在38℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。
    胃肠型：部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。
    重症型：（一般均为H5N1亚型病毒感染）可出现高热不退，病情发展迅速，几乎所有患者都有临床表现明显的肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏(Reye)综合征等多种并发症。可继发细菌感染，发生败血症。
    重症患者可有肺部实变体征等。
   H5N1亚型病毒感染者可出现肺部浸润。胸部影像学检查可表现为肺内片状影。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液。
    实验室检查，外周血象：重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。
     预后：人禽流感的预后与感染的病毒亚型有关。感染H9N2、H7N7、H7N2、H7N3者大多预后良好，而感染H5N1者预后较差，据目前医学资料报告，病死率超过30%。

    中医辨证证型：根据临床表现“方案”提出四个证型：毒邪犯肺，毒犯肺胃，毒邪壅肺，内闭外脱。实际上在临床实践中不止这些证型，特别是毒邪壅肺还可以细分为许多证型，如热入营分，热陷心包，湿蒙心包，迫血妄行，内闭外脱等。按照中医分类，毒邪犯肺，毒犯肺胃属于卫分、太阳病表证；毒邪壅肺证属于脏腑气分证；热入营分，热陷心包，湿蒙心包，迫血妄行，内闭外脱等属于营血分证。

    根据证态体系，“方案”所列处方中药应用时机。
   ①上感型：毒邪犯肺-上感证态：小柴胡汤、麻黄汤、银翘散的综合方。
     柴胡10克、黄芩12克、炙麻黄6克、炒杏仁10克、银花10克、连翘15克、牛蒡子15克、羌活10克、茅芦根各15克、生甘草6克
中成药可用解表清热类：可选用连花清瘟胶囊、柴银口服液、银黄颗粒等；清热解毒类：可选用双黄连口服液、清热解毒口服液(或颗粒)、鱼腥草注射剂、双黄连粉针剂等。
      胃肠型：毒犯肺胃-胃肠型感冒证态  葛根芩连汤加减。
葛根20克、黄芩10克、黄连6克、鱼腥草30克、苍术10克、藿香10克、姜半夏10克、厚朴6克、连翘15克、白芷10克、白茅根20克
中成药可用清热祛湿类：可选用藿香正气丸(或胶囊)、葛根芩连微丸等。
    ②重症型（H5N1感染）
       肺炎阶段：毒邪壅肺-急性肺炎证态  麻杏石甘汤加减。
炙麻黄9克、生石膏30克、先下炒杏仁10克、黄芩10克、知母10克、浙贝母10克、葶苈子15克、桑白皮15克、蒲公英15克、草河车10克、赤芍10克、丹皮10克
中成药可用止咳化痰平喘类：苦甘冲剂、痰热清注射液、喉枣散、祛痰灵等及/或清热解毒类：可选用双黄连口服液、清热解毒口服液(或颗粒)、鱼腥草注射剂、双黄连粉针剂等。
       MODS阶段:营血分-MODS证态。
    出现DIC：加用犀角地黄汤
    以腹泻与浅昏迷为主：葛根芩连汤加菖蒲郁金汤
    以高热昏迷为主：清营汤加安宫牛黄丸；中成药可用清热开窍化瘀类：可选用安宫牛黄丸(或胶囊)、清开灵口服液(或胶囊)、清开灵注射液、醒脑净注射液、痰热清注射液、血必净注射液等。
    感染性休克：生脉散加四逆汤
    生晒参15克、麦冬15克、五味子10克、炮附子10克、(先下)干姜10克、山萸肉30克、炙甘草6克
    中成药可用益气固脱类：可选用生脉注射液、参麦注射液、参附注射液等。
    ARDS：以麻杏石甘汤为基本方，根据临床表现进行加减。
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     以上内容来源于《中西医融合观》，陕西科技出版社2006，12出版。
     可供参考。

中西医融合观

下面引用由杏林童子在 2009/05/01 08:03pm 发表的内容：
世卫改称当前疫情为A/H1N1流感 吁避免宰杀生猪
发表时间38 来源:中国新闻网
中新网5月1日电 据联合国网站消息,在有媒体报道埃及政府将宰杀国内所有生猪的消息后,世界卫生组织、联合国粮农组织、世界动物卫生组织 ...

    请教总版主：世卫改称“猪流感”为“A/H1N1流感”，这个“A/H1N1流感”中文名字怎么叫什么？
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    未来参合一下：
    “A/H1N1流感”中文名字叫：伤寒太阳表证！