原创：借助胃镜望诊对慢性胃炎消化性溃疡的中医辨证用药体会（修订版）

杏林童子

借助胃镜望诊对慢性胃炎消化性溃疡的中医辨证用药体会（修订版）
［摘要］拙文叙述了借助胃镜对胃十二指肠内壁望诊所见的10余种病变图像，进行中医辨证（辨病）用药，治疗慢性胃炎消化性溃疡的体会。
  ［关键词］慢性胃炎消化性溃疡  胃镜图像 中医望诊  中医辨证辨病  中医药疗法
  慢性胃炎、消化性溃疡（以下简称“本病”）是临床常见病、多发病之一，在笔者的门诊脾胃肠疾病中高达60％以上。本病属中医胃痛范围，用中医药治疗有可靠疗效。纤维胃镜是诊断本病的可靠方法，尤其具有照像功能的电子胃镜所照胃及十二指肠内壁的病变图像为中医诊察胃病的望诊开拓了新的领域，为中医辨证（辨病）论治提供了新的依据和指征。笔者近年在治疗本病的过程中，以中医整体辨证论治为前提，借助胃镜对胃及十二指肠内壁病变图像的望诊进行辨证（辨病）用药，提高了临床疗效。本文谈谈这方面的体会。
    1、粘膜充血水肿
    充血水肿明显，伴见渗出糜烂者多属实证，为湿热蕴结兼血瘀，在主方中选加黄连、黄芩、栀子、蒲公英、白花蛇舌草等清热利湿药和丹参、田七、赤芍、失笑散等活血化瘀药;充血水肿无渗出糜烂且范围小者多属虚证，为脾气虚弱伴血瘀，宜用健脾益气方药稍加活血化瘀药。
  2、疣状隆起或息肉
  多为湿热结聚兼血瘀，可于主方中加用连翘、天癸子、夏枯草、生瓦楞等清热散结药和活血化瘀药。
  3、粘膜出血或溃疡面出血
  为炎变或溃疡损及血络，血不循经而出血，宜在主治方中加田七粉、白及粉、大黄粉、焦蒲黄等止血药和白及、滑石、浙贝等粘膜覆盖药。后者能修复、保护受损粘膜，但滑石为沉寒之品，用量不宜过大。
  4、粘膜皱壁肥大
  此征多与十二指肠溃疡、胃泌素瘤（卓‐艾综合征）、蛋白丢失性胃病等高酸因素有关，多属脾气虚弱，中阳不足，湿痰积聚所致，故在常用煅瓦楞子、煅乌贼骨、浙贝母等制酸药的同时，选加健脾益气药和肉桂、干姜、吴萸、法半夏等温化湿痰药。
  5、胆汁返流
  即胃窦、胃小弯甚至胃体等处粘膜充血水肿的同时，还附着黄色胆汁。此征的出现，必然存在两个病理条件：一是幽门关闭不良，继而发生痉挛;二是胃动力不足，导致十二指肠的收缩活动推动其内容物逆向移动。证属肝气郁滞，胆失疏泄，胃失和降，湿热蕴结。治宜在选加柴胡、白芍、佛手、金钱草、郁金等疏肝利胆药的同时，选加黄连、黄芩、蒲公英等清热利湿药以改善粘膜炎症，并选加大黄、木香、槟榔、枳实、枳売、白蔻、代赭石等和降胃气的胃肠动力药，加速胃肠蠕动，以利于胆汁向肠道排泄。
  6、胃内分泌物呈大量的清稀水样物
  此征多与胃张力缺乏，胃动力障碍所致胃液潴留有关，证属水饮停胃，胃失和降。治用善治水饮证的苓桂术甘汤加槟榔、白蔻等和降胃气的胃动力药。
  7、胃内分泌物呈痰浊样
  多为鼻咽部分泌物下咽所致，证属脾虚生痰。治宜六君子汤类，或相应方再选加制半夏、茯苓、陈皮、冬瓜子、莱菔子等健脾化痰药。
  8、溃疡面凹凸不平呈腐肉样或有腐败物覆盖
  多见于病程较久、溃疡面较大较深的胃溃疡和胃溃疡已并发胃癌者，即使是前者也属可能并发胃癌的先兆，其证皆属正气已虚，湿热毒瘀互结于胃腑，治宜在整体调治方中选加黄连、白花蛇舌草、蒲公英、紫花地丁、蚤休、苡仁等清热解毒药和活血化瘀药，或建议患者手术治疗。
  9、胃、十二指肠粘膜糜烂、变形或溃疡
  大多与胃酸分泌过多有关，可在主治方中加用乌贝散、煅瓦楞子、白螺丝売等制酸药或左金丸等。
  10、分泌液缺乏
   多属胃阴不足之证，治宜酸甘养阴，选用沙参麦冬汤、益胃汤、一贯煎等方剂，或在主治方中加入鸡内金、白芍、甘草、生山楂、乌梅等酸甘化阴药。
  11、粘膜萎缩、肠上皮化生、上皮不典型增生
  仅见粘膜萎缩者，病属慢性浅表性萎缩性胃炎，后二者是癌前病变之兆。需结合患者整体情况辨证论治，脾虚用健脾益气方药;血瘀用活血化瘀方药;肝郁用疏肝解郁方药;胃中湿热用清热化湿方药;胃阴虚损用养阴清润方药。
  12、胃黄色瘤（斑）
  多属脂质沉积胃粘膜所致，常伴见粘膜萎缩，其证多属脾虚兼痰瘀互结，治宜健脾益气加活血化痰，如六君子汤加丹参、刘寄奴、郁金等。
  13、十二指肠白点征
  多与胃炎引起的脂肪消化吸收功能障碍有关，属中医食（肉)积之证，治宜加用善消油腻肉食的山楂等药。
  14、HP阳性
  属邪毒留滞胃腑，治宜选用抗幽门螺旋菌有效的黄连、黄芩、白花蛇舌草、蒲公英、紫花地丁等清热利湿药和丹参、田七、赤芍等活血化瘀药。并嘱患者注意饮食卫生，竹筷变色有异味时应及时更换，避免幽门螺旋菌重复感染。
   15、应用举例   15.1  李xx，女，45岁。农民，本县元石乡人。2006年9月13日初诊。上腹痛一月多，伴见痞闷，胀痛、隐痛，进食后或劳作后疼痛加重，喜温喜按。嗳气泛酸，烧心。患者面色少神，上腹部重按则痛。舌苔白中部微黄，脉弦而数。中医诊断为胃脘痛，整体辨证为虚实兼见，寒热夹杂。患者要求电子胃镜检查，报告示：胃体部粘膜充血水肿。胃窦部充血水肿伴点状糜烂。胃镜诊断：慢性浅表性胃炎。胃镜图象辨证为湿热蕴结伴血瘀，肝胃失调胃酸过多。治用半夏泻心汤加味：制半夏15g、党参20g、干姜15g、黄连12g、黄芩15g、炙甘草10g、大枣6枚、吴茱萸3g、蒲公英10g、丹参15g、延胡15g、煅瓦楞30g、浙贝母10g。5剂。每剂加水2000ml，熬取药汁500ml，每次温服100ml，每日3次。后复诊两次，均用上方加减出入，治疗20余天，无明显不适，即停药观察。随访两月未见复发。
15．2   张xx，男，65岁，农民，本县佛楼乡人。2009年10月7日初诊。上腹痛3年多，疼痛易于饭前半小时至一小时发作，遇冷也易疼痛。伴见胀闷，泛酸嗳气，食欲不振。形体较瘦，双手欠温。舌苔白，脉弦涩。中医整体辨证为脾胃虚寒之胃脘痛。电子胃镜检查报告示：胃窦部粘膜糜烂，并见0.5×0.5、0.8×1.0cm大小的两个溃疡，表面覆盖白膜。HP：阳性。胃镜诊断：胃溃疡。胃镜图象辨证属肝胃失调致胃酸过多,兼湿热蕴结。总为虚实夹杂之证。治用建中平胃汤（即小建中汤合平胃散）加味：桂枝10g、白芍30g、生麦芽（代饴糖以防增酸之弊）30g、苍术15g、陈皮10g、厚朴15g、炙甘草10g、乌贝散40g、吴茱萸5g、延胡15g、鸡内金15g、黄连10g、白花蛇舌草20g、生姜10g、大枣12枚。每剂加水2000ml，熬取药汁500ml，每次温服10ml，每日3次。连服半月为一疗程，连用三个疗程后电子胃镜复查，未见溃疡。上方生姜改为干姜，去黄连、白花蛇舌草，汤剂改为粉剂，连服20天巩固疗效，随访一年未见复发。
15.3 蔡xx，男，57岁，本县龙岗乡小学教师。2010年4月16日初诊。上腹疼痛反复发作3年多，加重1月多。进食、工作忙碌均疼痛加重，痛引两胁，嗳气、泛酸。舌苔白中间白厚。脉弦滑。证属肝胃气滞，胃失和降，痰湿内生。患者要求电子胃镜检查，其报告：1、慢性浅表性胃炎伴糜烂 2、胃息肉。胃镜图象辨证为湿热结聚兼血瘀。治用舒肝安胃汤加味：丹参30g、百合30g、台乌12g、木香6g、柴胡10g、白芍30g、黄连6g、黄芩15g，延胡15g、失笑散20g、浙贝15g、瓦楞子30g、连翘10g、天癸子20g、炙甘草6g。每剂熬分5次服，每日3次。连服5剂后，加半夏15g、夏枯草20g，制为小水丸，每次服6g，每天3次，连服两个月后电子胃镜复查未见息肉。

  16、小结
  胃镜检查所示胃及十二指肠内壁图像为中医望诊胃病开拓了新的领域，为中医辨证（辨病）论治提供了新的依据和指征，但在治疗上必须以整体辨证论治为基础，再辅以望诊胃镜图像辨证用药，才能发挥中医药治疗本病的独特作用;同时在主方中选加胃镜图像辨证用药的层次和药物都不宜太多，以1～3个为宜，否则便会影响整体疗效。拙文所述只是胃镜检查常见的一部分图像，其它的尚待临床观察。以上仅是个人浅见，不当之处望同道斧正。
           原作于2007－9－15   修订于2012－1－8

梁常兵

这是对四诊的有效延伸，有价值、有前途，希望楼主加强这方面的研究

杏林童子

梁常兵 发表于 2013-11-10 00:55
这是对四诊的有效延伸，有价值、有前途，希望楼主加强这方面的研究

谢谢点评！

杏林童子

谢谢南京陈斌先生加分！

杨金峰

好贴，中医只有现代化才有希望。

杏林童子

杨金峰 发表于 2013-11-29 09:53
好贴，中医只有现代化才有希望。

谢谢回复!

南京陈斌

胃寒有实寒与虚寒，前者多因寒邪侵袭过食生冷所致，表现为胃脘疼痛较剧，喜温不喜按，得食疼增，病理本质上接近于胃平滑肌痉挛状态；虚寒者多因素体胃阳不足，寒邪侵袭，阳气受伤而发病，表现为胃痛绵绵，喜温喜按，得温痛减，神疲乏力肢冷喜暖等，病理本质上接近于胃器官之代谢及生理功能偏低之状态。

南京陈斌

胃热有实热与虚热，实热多因过食辛辣所致，表现为胃脘灼痛、吞酸嘈杂，病理本质多接近于胃粘膜部急性充血性炎症或胃酸分泌亢进之病理状态；胃阴虚多由胃热日久耗伤津液亏虚胃阴所致，表现为口燥咽干饥不欲食舌红脉细数，病理本质上接近于内脏交感儿茶酚胺系统功能亢进之状态，以胃脘部病变为突出表现。

南京陈斌

个人的一点看法，与杏林童子先生探讨。

梁常兵

谢谢先生！

这是中西医结合的踏实之举，意义深远。

当然，在胃镜检查和临床辨证的结合上还需要大量的临床来支持。


楼主提到“胃、十二指肠粘膜糜烂、变形或溃疡”，这个胃和十二指肠的溃疡，证型大多是不相同的。十二指肠溃疡多是虚寒型，而胃溃疡则多是虚实夹杂。

个人见解，仅供参考。