[推荐]再兼服药参机变--名医借鉴药误谈

学海无涯

再兼服药参机变--名医借鉴药误谈
张存悌
　　蒲辅周曾治一消渴病人，口渴引饮，饮而复渴，病已半年。服滋阴清热药如六味地黄丸、玄麦甘桔汤等50余剂毫无寸功。舌苔黄腻，脉沉弱。蒲老改用茵陈四逆汤，温阳兼以利湿，一剂而渴止大半，三剂基本痊愈，以参苓白术散善后。蒲老总结本案经验时，主要也是参考前医用药之鉴，他说：“虽舌苔口渴属热象，但服滋阴清热药50余剂无寸效，加之脉象沉弱，显见阳衰不能蒸腾水气。若果系阴亏，50余剂虽不能全好，亦必有所进展。前治者虽未见效，都是我的老师，所谓后车之鉴。”
　　按：渴饮无度，用滋阴清热法似为正道。但蒲老从其服药50余剂毫无寸效悟出辨证有误，改从寒湿着眼，应手取效。尤可贵者，他认为“前治者虽未见效，都是我的老师，所谓后车之鉴。”重视前医之误，视为老师，—句话尽显名医风范。明代龚廷贤曾谓：“吾道中有等无行之徒，专一夸己之长，显人之短。每至病家，不问疾疴，惟毁前医之过以骇患者。设使前医用药尽是，何复他求？”面对前医之误，蒲老视为老师，而此辈“惟毁前医之过”，与名家确有霄壤之别。
　　为医难，为名医更难。难在名医要治疗常医治不了的疑难病，还要治疗庸医误治了的坏病。有道是“病伤犹可疗，药伤最难医”(李宗梓语)。明代萧国柱就曾指出：“易者治病，难者治药。今人非己治不效之病不延良医。故良医之难，不能为庸医治误投之药，则不能为病者求可回之生矣。” 恽铁樵也认为：“凡病未经误治者，纵险可挽回者多；既经误治而见败象者，则十死八九，因脏气扰乱，反应之救济易穷故也。”
　　但是，名医毕竟是名医，他们在接手前医未治好的病人时，能像蒲辅周那样重视辨析前医之过，用药之误，作为自己重新辨证的依据，成为“后车之鉴”。如同“十问歌”所言，“九问旧病十问因，再兼服药参机变”，从而使误治之病妙手回春，这常常是名医过人之处，甚或是其看家本领。清代杨旦升《切脉规箴》：“诊视即毕，务在问病原，审前剂。”务在“审前剂”，就是一定要审视前医所用方剂，作为自己用药参考。
　　《素问·至真要大论》：“诸寒之而热者取之阴，诸热之而寒者取之阳。”就是讲通过服药反应来调整用药思路。《伤寒论》中所谓“坏病”即是药误，其处理原则为“知犯何逆，随证治之。”清代王清任论述血府逐瘀汤的应用指征时曾谓：“治胸痛……前方皆不应，用此方一服，痛立止。”“心跳心忙，用归脾安神等方不效，用此方百发百中”。“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神”。堪称“再兼服药参机变”之范例。下面再举几个具体案例以飨读者。
　　附子治目疾——明时，有菅姓妇患目眶红肿溃烂，数年愈甚，百计治之不能疗，目亦近盲。有御医吴球诊之曰：“吾得之矣。”为投大热之剂数服，其病如失，目亦复明。问之，曰：此女人进凉药多矣，用大热剂，则凝血复散，前药皆得奏功。（《名医续案》）
　　肉桂治口疮——明时，有一人患口疮久治不愈，召泗洲名医刘顺往疗之。刘削肉桂一片令含之。其人面露难色，因口疮多属热症，肉桂乃热药也。刘顺说：口疮久不愈，因服清凉之药过多也，非此不痊，如言果愈。(《泗洲志》)
　　按：前症“目眶红肿溃烂”，前医势必多用凉药，然其“不能疗”。断为“进凉药多矣”，故用大热之剂收效。后症“口疮久治不愈”，断为“因服清凉之药过多”所致，纠偏辨误，非用肉桂“不痊”，张景岳“探病法”曾说“正治不效宜反治”，正此意也。此二案即使在今日，其辨证犹有借鉴意义。
　　滋阴利水除怪病——金代，北京人王善甫病小便不利，目睛凸出，腹胀如鼓，膝以上坚硬欲裂，饮食不下，服甘淡渗利药不效。李东垣诊后说：“病深矣，非精思不能处方。” 返家深思此病症，直到半夜，忽有所悟：“吾得之矣。膀胱者，津液之府，必气化乃出焉。前用渗利之药而病益甚，是气不化也。王冰云：无阳者阴无以生，无阴者阳无以化。甘淡渗泄皆阳药，独阳无阴，欲化能乎？”次日清早，赶至病家，处以养阴药，效果立显。
　　按：此病若单从症状着眼，断无滋阴道理。东垣“深思此病症，直到半夜”，方有所悟，所凭还是着眼于从前用药，参以机变，悟出病之肯綮，投药方愈。
　　先解“药积”——清末，山西人郭某，人素迂谨，兼以经商急躁，患胸满不食，继而气乏声微，医生以为肾虚，令服肾气丸。四五剂后转益甚，几至昏不知人。名医王堉至其家，问何病，答曰：“成虚痨矣。”王又问：“手热自汗，咳嗽气喘乎？”曰：“否“。王曰：“此则非虚痨也。诊其两寸尺俱平，两关皆坚而滞，而右关微带弦象，此肝木克脾土也，病由一时气滞不遂，兼发急躁，以致肝气壅塞脾胃，因而胸满不食，理宜平肝清燥。前医以桂附补之，脾胃愈塞，因之病重。乃开平胃散加山楂、麦芽消之。”病者争曰：“我素无食积，且久不进食，君用消食药，不亦悖乎？”王笑曰：“君知平胃散为消食之药，不知君脾胃中虽无食积，却有桂附，我用平胃散非消食，乃解‘药积’也。药积不解，胸中终难爽快。人但知平胃散能消食积，不知亦有‘药积’，用其消之。”病者欣然服之，越三日则胸中宽展，渐思食也。继以逍遥散理脾清肝，服五剂而病入坦途。王堉论曰：“药之为物，非五谷平和之气，利此则害彼，医士用之不当，必有诛伐太过之虑。久之，胸中混淆，病者非病病，乃药病也”（《醉花窗医案》）。
　　按：“易者治病，难者治药。”名医治疗疑难病症，接手之前常已更医多人，杂药滥投，因此先要考虑药误，此系纠偏救误高招，为医者当多加玩味。
　　真寒假热证——云南名医吴佩衡曾治杨某，男，32岁。始因风寒，身热头痛，某医连进苦寒凉下方药十余剂，且重加犀角、羚羊角、黄连等，愈进愈剧，危在旦夕，始延吴氏诊治。患者“目赤，唇肿而焦，赤足露身，烦躁不眠，神昏谵语，身热似火，渴喜滚烫水饮。小便短赤，大便已数日不解，食物不进，脉浮虚欲散。”吴氏认为证系风寒误治之变证，误服苦寒太过，真阳逼越于外而成阴极似阳之症。“外虽现一派热象，是为假热；而内则寒凉已极，是为真寒。如确系阳证，内热薰蒸，应见大渴饮冷，岂有尚喜滚饮乎？况脉来虚浮欲散，是为阳气将脱之兆。”治之急宜回阳收纳，拟白通汤加上肉桂为方：附片60g，干姜26g，上肉桂10g(研末，泡水兑入)，葱白4茎。方子开好，病家称家中无人主持，未敢服药，实则犹疑不定。次日又延吴氏诊视，“仍执前方不变”。并告以先用肉桂泡水试服，若能耐受，则照方煎服。病家如法试之。服后即吐出涎痰碗许，人事稍清，内心爽快，遂进上方。病情即减，身热约退一二，出现恶寒肢冷之象，已无烦躁谵语之状，且得熟睡片刻。乃以前方出入续服。服药一剂，身热退去四五，脉稍有神，尿赤而长，略进稀饭。再剂则热退七八，大便已通。惟咳嗽痰多夹血，病家另请数医诊视，皆云热证，出方不离苦寒凉下之法。鉴于前医之误，未敢轻试。其时病人吃梨一个，“当晚忽发狂打人，身热大作，有如前状。”又急邀吴氏诊视，见舌白而滑，“仍喜滚饮”，判为“阳神尚虚，阴寒未净。”仍主以大剂回阳去寒之法，照第二方剂量加倍，另加茯苓、半夏等。3天后身热已退，咳嗽渐愈，饮食增加，诸症俱愈（《吴佩衡医案》）。
　　按：此案既显吴氏辨证独具慧眼，又示其火神派用药风格。案中多处显示“再兼服药参机变”这一原则。其一，在一派热象之中，从其服苦寒凉下之药而病“愈进愈剧”，推知绝非阳证。其二，从其试服肉桂泡水，能够耐受，“吐出涎痰碗许，人事稍清，内心爽快”，进一步支持阴证判断。其三，最可奇者，病人吃一梨后，竟然“忽发狂打人，身热大作，有如前状”，吃梨尚且如此，若进苦寒凉药呢？最终坚定阴证结论。

秦越人

好文章！临床经常碰到这种现象，颇费医者心神。
前年，一退休护士求治咳嗽，时逢深秋季节，燥气大行，诊其脉，杂乱无章，声嘶喉间有痰浊声，咯之不出，发热、微恶寒、头面红，咳连胸腹牵制，舌老红薄白腻苔不干，渴不欲饮，咳声连连，状呈痛苦。
这种異常秋燥外感症状，引起关注，追问是否自己服用过成药，答：四环素，先锋，川贝枇杷露，伤风胶囊，感冒清，外感冲剂等 ---- 病起仅两天，自服中西成药己达六七种，难怪脉乱无章！

haozi

最后，您是怎样开的方子！