[转贴]元气学说的临床应用肾病综合征(膜性肾病)的治疗体会

学海无涯

北京的赵绍琴先生是我心中的偶像之一,善用风药而名闻天下,建中老师是其高弟!

元气学说的临床应用肾病综合征(膜性肾病)的治疗体会
彭建中
　　膜性肾病，又称膜性肾小球肾炎，因其在病理上表现为毛细血管弥漫性增厚的特征而得名。本病在临床上常常表现出肾病综合征的特征。和微小病变型的肾病综合征不同的是，膜性肾病对激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物均不敏感。虽然国外相关报道对本病的治疗有主张在早期就使用激素及加用细胞毒性药物，但临床经验表明，激素及细胞毒性药物对膜性肾病的疗效甚微。可以说，膜性肾病确实是一种难治性肾病。因此，更需要从中医药宝库中寻找有效的治疗方法。
　　多数膜性肾病临床表现为典型的肾病综合征，临床上常常因水肿而最先被发现，继而进一步检查，可发现大量蛋白尿、低白蛋白血症和高脂血症。从宏观辨证上看，患者水肿甚剧，下肢为甚，按之凹而不起，重者可伴见腹水，是典型的阴水征象。多数患者面色苍白或晦黯，神疲乏力，腰膝酸软，脉象以沉细居多，舌质较暗，舌苔白腻垢厚，是正虚和邪实并存，元气不足和水湿壅盛互见的复杂病机。从微观辨证上看，大量蛋白从尿中流失是元气不足、失于固摄所致；血中白蛋白、总蛋白降低是元气不足、生化无力所致；血中甘油三脂、胆固醇含量明显超出正常值，可以看作湿浊之邪蓄积于血分，是血瘀的一种特殊表现形式；甚至我们还可以把肾小球病理中的毛细血管膜的增殖变厚看作瘀血阻络的真凭实据。综合宏观辨证和微观辨证，可以确定膜性肾病在表现为典型的肾病综合征时，其中医病机应当为元气亏乏，水湿壅盛，瘀血阻络。据此而定其治疗大法为补益元气、行水化湿、活血化瘀。沿用这一辨治思路遣药组方，实施治疗，效果尚称满意。
　　患者梁某某，男，56岁。1999年发病，浮肿，尿蛋白强阳性，经肾脏穿刺，报告为不典型膜性肾病，因不愿接受激素治疗，遂来就诊。该患者除下肢浮肿外，尚有疲乏无力、腰膝酸软等症状，此外，食眠尚可，别无所苦，脉沉，舌象正常。实验室检查尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量3.1g，甘油三脂、胆固醇明显超标，血清白蛋白略低于正常值。综合临床征象及实验室检查判断，应属于不典型的肾病综合征。因其年届七八，肝肾已虚，故宜补气行水，化湿活瘀，兼以补益肝肾。药用生黄芪、生杜仲、川续断、菟丝子、地榆、赤芍、丹参、茜草、冬瓜皮、茯苓皮、川萆薢、茅芦根、苏叶、荆芥、防风、焦三仙、水红花子、大腹皮、槟榔、丝瓜络等。上方服后患者自觉气力有增，精神好转。后以上方为基础，随证加减，黄芪多次增用至60g，1月内水肿全消，半年后尿蛋白转阴，1年后血生化检验指标全部恢复正常。又巩固治疗1年余，停药观察，随访至今未复发。
　　患者马某某，男，66岁。1998年发病，经肾穿证实为膜性肾病。曾用激素及环磷酰胺治疗无效，2001年就诊于余。初诊时下肢浮肿较明显，且有腹水，神疲，乏力，纳差，面白，脉沉细，舌苔白腻垢厚。24小时尿蛋白定量2.9g，甘油三脂及胆固醇均明显升高，血清白蛋白2.1/L，属于典型的肾病综合征。辨证为元气不足而水湿壅盛，络脉瘀阻。治以补益元气，行水化湿，活血化瘀。黄芪重用60g为君，余则随证治之。患者药后精神及体力恢复较快，水肿及腹水也在3个月内相继消除。尿蛋白则在1年多的时间里，减减增增，起伏不定，但总体上是减少趋势。至2003年初，患者复诊，血生化检验指标已全部正常，尿蛋白定性（＋－），定量降至0.3g/24小时，但放免检验患者尿中?茁2－微球蛋白含量仍较高，为667mg/dl。尿中?茁2－微球蛋白增高说明肾小管重吸收功能受损，采用补益元气为主的方法能否解决这一问题尚有待进一步观察。目前，该患者仍在继续治疗中。
　　膜性肾病比较难治，尤其是尿蛋白的流失难以得到有效的控制。用大补元气为主的方法治疗膜性肾病，虽然有一定的治疗效果，但在控制尿蛋白流失方面并不理想。有时，水肿消失了，腹水消除了，甚至血液生化检验指标全都恢复正常了，但就是尿蛋白不能彻底消除。患者孙某某，男，73岁，1996年确诊为膜性肾病，未经激素治疗，1998年就诊于余，来时浮肿甚剧，下肢尤甚，按之没指，深凹不起，并有中量腹水。实验室检查完全符合肾病综合征的特征。因其年高面白，乏力神疲，纳食欠佳，遂以补益元气、行水化湿、活血化瘀法治之。重用生黄芪30～60g，余药随证加减。经过1年半的汤剂治疗，水肿及腹水才完全消退。又经过1年多的治疗，患者的精神体力基本恢复正常，血液生化检查指标也全都恢复正常。唯独尿蛋白在2年多的治疗过程中虽有下降，却始终未能完全转阴。因患者不堪忍受汤剂之苦，自2002年夏开始，在原来的汤剂配方基础上略加调整，改做水丸，每日3次，每次10g，治疗至今。虽然患者自我感觉一切良好，但尿常规检查仍有蛋白未能消除。是因患者年高，修复能力差？还是辨证立法遣药组方上有差池？不管怎样，面对患者数年一贯的信赖，作为医生却不能为患者彻底排忧解难，我感到的只能是无奈和尴尬。何日里中西携手，共克难关，造福患者，方遂吾愿。