汗少证及其治疗方法的研究——白俊毅

孙曼之

汗少证及其治疗方法的研究——白俊毅

         圣人不治已病而治未病，不治已乱而治未乱，中医的诊断最大的特点之一，就是可以见微知著。有幸能跟随孙老师学习，对我最大影响就是这种临床思维上的训练和提高。出汗是对每个人日常生活中再平常不过的事了，也是人们最容易感觉到的一个生理变化，人们总是害怕自己的汗出的太多，总是害怕自己的汗出的太多，在日常的问诊中经常可以听见病人说，大夫，你说我的汗怎么这么多，回不会是气虚？会不会是阳虚？会不会是肾虚？更有病人说，我那天在网上查了，这汗多是雄性激素不足的表现，你给我补一补雄性激素，而作为一名医生往往也更多的关注的是他出汗的时间，出汗的多少，出汗的部位以及出汗的加重与缓解因素，而患者和医生经常忽略的一个重点问题，那就是汗的有无，无汗并不是我们单单认为的的伤寒表实症的一个体现，也不仅仅是津液亏虚的所造成的一种反应，造成无汗的原因是多种多样的，特别是长期的无汗对疾病的诊断和预后具有重大的意义。

中和极致

孙曼之 发表于 2014-4-30 18:42
证与症本为同一个字，传统中医病不追求病名，只是辨“证”施治而已，非要一个病名才安心的是现代西化的中医 ...

      “证”和“症”

     

      “证”不是“症”。咳嗽、胃痛、头痛、水肿一类是症状，痰饮停肺、脾胃虚寒、肝阳上亢、脾肾阳虚一类是证，这二者显然是不能等同的。症状是“证”的外在表现，“证”是症状的内在病理本质。从这个角度言，“证”与症状是本质和表象的关系；
         同时，一个相同的症状，可以见于不同的“证”，一个相同的“证”，可以表现出不同的症状，如同样是肝阳上亢之证，可以出现眩晕，可以出现头痛，可以出现失眠不寐等症状；而同样是眩晕，可以见于肝阳上亢，可以见于痰浊上扰，可以见于气血亏虚等“证”。从这个角度言，症状是症状，“证”是“证”，二者各为一物，不可混为一体。

      论述者   南京陈斌   

http://www.zhongyiyao.net/bbs/viewthread.php?tid=43615&extra=&page=1

孙曼之

证与症本为同一个字，传统中医病不追求病名，只是辨“证”施治而已，非要一个病名才安心的是现代西化的中医，因为没有病名就无法对号入座的开出一张方剂。

中和极致

孙曼之 发表于 2014-4-30 18:12
回复楼上：看来先生还是对于临床现象不太熟悉，少汗或者无汗其实很常见，彭子怡先生对于本证曾有一节还专门 ...

       术服从理，知其然服从所以然。
       不可能有单纯的无汗。如果真的有单纯的无汗，那么，这个人就会出现皮肤干、脆和角质化。如果一个人皮肤是正常的，那么，他的无汗仅仅是看不到汗而已。就像一件从洗衣机的甩水桶拿出来的衣服，看不到有水滴下来，但还是慢慢的干了。所谓的无汗，是看不到汗，而水分是以水分子蒸发的方法发散出去了。
       如果一个人出现了皮肤干、脆和角质化，那就是一种很严重的阴虚证，而不是什么阳郁了。
       所以，没有单纯的无汗，更没有这种“证”了。
       同理，也没有单纯的少汗证。
       如果这样学习中医，进入死胡同了。

孙曼之

回复楼上：看来先生还是对于临床现象不太熟悉，少汗或者无汗其实很常见，彭子怡先生对于本证曾有一节还专门讨论之，论述十分精辟，不愧为临床大家。单纯的无汗古人称之为“阳郁”，应予以疏肝解郁法治疗。

中和极致

      汗少不能成为一个单独的“证”，即便是无汗也不能成为一个单独的“证”。都只能是确定其它“证”时的作为综合判断的一个“症”而已。
      这位学生以“症”为“证”，而且论述了不少，本末倒置了。
      没有其它任何症状的单独的汗少，大概应该是正常的。
      没有其它任何症状的单独的无汗，是否有？倒是很想请教一下的。

孙曼之

上文是我的学生白俊毅同学的一篇学习总结，是配合我所写的《盘点一年来的收获》而写的心得体会，白俊毅同学跟我一起临床，所以能够写出这样有具体内容的好文章，现在发出以与各位网友共享。

孙曼之

病案分析：

           患者自小嗜肉，生活在潮湿的环境，从小便秘，汗少，则伏热内蕴可知，卫气不宣而感受湿邪，进一步出现大便溏泄，粘而不利，头重如果，头晕昏沉不清，嗜睡，身体困重的症状。由于患者心急，误用辛热治法，遂湿热相合，炼津为痰，出现入睡困难，眠浅易醒，手指麻木，易于受惊，痰多，时时欲呕的症状，灸关元和附子，致使肾气上奔，相火内动，热极生风，出现牙关紧闭，嘴角抽动，面部发紧，舌涩，脸麻，胸闷心悸，心烦欲怒，脉弦滑软，苔白腻这种痰火夹风内陷的病机变化，治以清热化痰，疏风散热，一诊方以风药羌活，独活，防风，苦温辛开驱风盛湿，不仅可以宣散内热，透达营卫，又可以疏肝理气，减少内热的产生。黄芩，黄柏，黄连，木通，栀子三黄解毒汤清热凉血，导热下行。胆南星，半夏，茯苓，二陈汤之意，以胆星易陈皮增加清热化痰的力度，大黄粉另冲通腑泄热，给邪以出路，全方共奏清化痰热，驱风外达，通利三焦之效。二诊诸症减轻，精神好转，喜呕吐，头重如裹，手脚发麻，手脚无力为内热宣散后，痰湿水湿留于脏腑四肢经络之象，服药后感觉冷风乱串，手脚冰冷，畏寒，为营卫通达后外邪郁闭之症，嘴角抽动，咬牙为仍有内风久踞，治以宣散肺气，驱痰逐络，用大青龙汤，宣肺驱风开表，因大便溏用黄芩易石膏。胆南星，半夏，茯苓，橘红继续清热化痰逐饮，风药羌，独，防，穹，加大计量去羌活胜湿之意配合天竺黄搜痰入络，并协助青龙以驱风外达。三诊症状大减，痰消失，咬牙消失，稍有手麻，身困无力，沉重欲睡，大便头干后粘滞，为余邪未尽湿热蒙蔽，湿重于热之象，故以茯苓，半夏，橘红，枳壳，杏仁，之叶氏茯苓饮通降阳明，蚕砂，薏米，泽泄沉降，通利二便，使湿热分消，值得注意的是这里风药的用量，羌活辛苦温功专上升，散足太阳之游风兼入肝肾，除风湿相博之疼痛，独活理下焦风湿，病在足少阴肾，而不连及膀胱经也。独活善于走下而达上。羌之气清。行气而发散营卫之邪。独之气浊。行血而温养营卫之气。羌有发表之功（表之表），独有助表之力（表之里）。防风味甘微温。虽入足太阳膀胱。以治上焦风邪，然亦能入脾胃二经走表且开胸膈、祛上焦筋骨风邪，故羌活，防风，用量为5，独用独活为10，如同接力一般，让独活先沉后升，将一身湿气由下至上，由里及表层层透出，孙老师用药之精细，让人心中欢喜。四诊果然湿气大去，邪去正复，纳增，仅剩少量痰热

留于经络，湿热分消，热气上越，故以茯苓饮减杏仁，川连，加胆南星，天竺黄，风药入络化痰，黄芩，桑叶，夏枯草以清上浮之热，五诊六诊肾气下行，询之汗较之前多，现气血营卫调和，仅有少量痰饮滞留体内，症状随痰饮的排出逐步减轻，故守方加减，资以收功。

         在此病患的治疗中汗少成为疾病发生发展的一个重要因素，而使用风药对其治疗中起到了关键的作用。在冬天里使用风药，像这位患者这么典型汗出的并不是很多，但是在很大程度上对病人体内郁热的宣散，和肝气的疏通有很大作用，加快了病人的主症的改善与痊愈的过程，而这仅仅是风药小小的运用之一，。对于汗少及风药少的治疗还有待进一步研究与发挥。

        总结：在对病人的问诊与诊断中，汗少对于疾病的虚实，寒热，表里，辩证，治疗，以及预后具有重要的判断意义，汗少成因主要是由于肌表的郁闭和津液不足，以及阳气内陷导致的，主要照成的结果一个是内热的积蓄，一个是肝气的郁结，治疗主症的同事常常配以多用风药宣通，疏肝透热，以达到调和营卫，畅达气血的作用。让我们在临床治疗又多了一种思路，对广大患者提供了新的希望，借这个机会再次真心的感谢孙老师！   

                  参考书籍：《孙曼之伤寒论讲稿》

                                                                              朱志宏 ：《风药小议》

                                                  

孙曼之

秦XX  男  25岁   地址：略  （ 身高170cm 体重62.5kg）

2014-2-15初诊：舌红苔白腻，脉两手弦滑软

       自诉：五年前因为头脑昏沉不清乏力嗜睡求医。医院检查没有发现异常。曾经自己艾灸关元穴一百壮，也服用附子每次30克-70克，连服一个月后证见牙关紧闭，嘴角抽动，面部发紧，头面手脚麻木，面部潮红，阵发手指强硬，痰多心慌，入睡困难，易于受惊，身倦乏力，眠浅易醒，11-2点无法入睡，性急易怒，舌头发涩，脸麻，胸闷发紧，时欲呕吐。饮食二便：纳中知饥，口不干，大便2-3日一行，不成行，有不尽，粘＜10min，小便色黄。汗少，即往19岁前易于便秘，得病后大便不成形 ，从小喜欢嗜肉，酒少，脉两手弦滑软，舌红苔白 腻。

处方：羌活3克  独活3克   防风3克   黄芩5克

胆南星10克 半夏10克 茯苓10克 山栀10克

木通3克  黄柏5克  黄连3克  龙胆草5克

大黄粉3克（另包，冲服，每晚一次）

水煎服，五剂

2014-2-20二诊：两手沉弦滑，舌红苔白腻

诸证减轻，精神较前好转。现见欲呕吐，喜咬牙，手脚发麻，手脚困重无力，头重如裹，嘴角抽动，脸麻，服药后觉冷风乱窜，手脚冰冷，畏寒。自觉腹中有水声，纳食二便：欲食但食不欲呕（服药后），晨起口粘，白色分泌物，口不干，大便二人日或者三日一行，（服药后觉上吐下泻，泻后觉舒服）粘，利，有不尽感，小便正，询自觉舌头变小变灵活。仍然失眠。

处方：麻黄10克  桂枝25克  黄芩10克  杏仁10克

胆南星10克 半夏10克  茯苓10克  羌活5克

独活5克 防风5克 川芎10克  天竺黄10克

橘红10克  

水煎服，五剂

2014-2-26三诊：两手弦滑无力，舌红苔白腻

诸证消失百分之八十，稍微手麻，舌涩，脉论述弦滑无力，舌红苔百腻。痰消失，咬牙消失，大便头干后溏粘滞。服上方微汗出，当时自觉头脑异常清晰，但数分钟后复如故。现感四肢沉重，乏困欲睡，纳正知饥，大便四天一行，头干后粘滞，小便正

处方：茯苓10克 半夏10克 橘红10克 枳实10克

杏仁10克 泽泻15克 羌活5克 独活10克

防风5克 川芎5克 薏苡仁30克  蚕沙10克

水煎服，四剂

2014-3-2四诊：脉两手小弦微滑，舌红苔薄白

头昏减，身体清空，头脑较之前轻快，纳进知饥，口中黏腻，手足、舌头发麻，胸闷，右侧颜面自觉拘紧诸证减而未尽。

处方：茯苓10克  半夏10克  橘红10克  枳实10克

羌活3克   独活3克  防风5克  胆南星10克

天竺黄10克 泽泻10克 黄芩10克 夏枯草30克

桑叶1 5克

水煎服，四剂

3014-3-5五诊：脉两手小弦滑，舌红苔白腻

       服药后呕吐黄痰，现在转为清痰，，自觉吐痰越多越诸证越减轻。睡眠可，纳旺易饥，大便一日三次，粘滞不成形，不利，每次10分钟以上，小便黄。手足麻木如前，但舌麻、头昏减轻，仍然口唇红，手心潮红，头油多。自觉两股有气下行至足跟。脉象小弦滑，舌淡红苔薄腻。

处方：茯苓10克 半夏10克 橘红10克 枳壳10克

羌活3克 独活3克 防风5克  胆南星10克

泽泻10克 黄芩5克   夏枯草30克

大黄粉3克（每晚冲服一次）

水煎服，四剂

2014-3-9六诊：脉两手小弦滑，舌红苔少

       服药后继续吐痰，自觉有痰从头顶流到口中，随之即吐痰。随着吐痰增加，手足麻木咬牙等随之陆续减轻。口干消失，唾液增多。大便形正，三日一行，小便稍黄。脉象小小弦滑微缓，舌正红苔少微缓。处方：上方加桔梗5克

孙曼之

        对于汗少的治疗，首先要明确病因，是虚是实，问清楚汗少的程度，我们往往就会追问，＂别人出汗，你出不出汗？＂“夏天出汗多不多？”“是从小就出汗少吗。原来出汗多不多？”一方面要明确治疗原则比如：开发腠理，调和营卫，升阳举陷，以消除汗少的外因，另一方面要清热散火，疏肝解郁，滋阴养血去消除汗少的内因，如何才能达到这样理想的效果。其中孙老师临床上使用最多的就是风药了，风药一方面可以驱风开闭，发汗解表，升阳举陷。另一方面可以疏通气血，调和营卫，疏肝解郁。风药是所有药物里最具有灵动，生发，调畅气机的功能，故能起到宣通发泄，宣散郁热，根据刘完素的玄府气液学说认为玄府是气液运行的通道，将人体各种组织的腠理统称为“玄府”，并明确地论述了玄府为气液运行之通道，把荣卫、气血、津液在人体脏腑、皮肉、筋骨的玄府中正常运行的生理功能称作“气液宣通”。风药这种强大的宣通作用可以让“气液宣通”，气血调和，营卫协调，故汗少自解，郁热消散，阴平阳秘，病当自愈。

       在具体临床应用上汗少是风药使用的最常见指证之一，下面我们具一例病案来说明风药对疾病伴有汗少时的治疗: