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本帖最后由 南京陈斌 于 2016-6-22 12:25 编辑
现代针灸学系列之十：穴位实质及与脏腑相关的新认识和新应用
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穴位实质及与脏腑相关的新认识和新应用
袁其伦（中西医结合主任医师）
[摘 要] 本文将经络的科学本质应用于穴位实质和穴段的分析及针灸实践中。不仅使穴位实质得到了科学的揭示和合理的分类，而且使古代的“经穴-脏腑相关”理论也得到了科学的阐释。穴段概念和科学选穴，为现代针灸学创造了复合取穴法，可进一步提高针灸临床疗效。
[主题词] 穴位，穴位实质；经穴-脏腑相关，穴段；血管，交感性神经；应用
学术界在关于穴位和经络的认识起源中，有的说先发现穴位后连接成经络，有的说先发现经络后归结出穴位……如此争论，至今难以统一。究其根源，终归于经络和穴位的实质问题在学术界还没有一个合理而统一的认识。为此，笔者在阐释“血管及其交感性神经复合结构完全可以充任经络的主要物质基础”[1]的前提下，又进一步来揭示穴位的实质。分述如下。
2穴位实质问题
穴位在针灸疗法中被视为重要的感应点和刺激点，并被认为其中有较为集中或较为敏感的穴位物质基础。近几十年来，国内外的研究者们对穴位实质作了大量工作，许多研究已比较深入，动用了光学和电子显微镜等高科技手段，然而结论却是并未发现任何有意义的特殊的经络物质或穴位结构。这就是说，在经络线（带）下或穴位中，仍然还是那些常见的皮肤、血管、淋巴管、神经、肌肉、结缔组织、骨组织等。其中，潘朝宠在1981年归纳了众多研究资料后这样总结道：“以神经和脉管（包括管壁的神经装置）的综合性结构，作为穴位的形态学基础，似乎属于多数作者的倾向，也是比较合乎客观实际的。”[2]
笔者结合古典针灸学以部位和功能的分类特点，即将穴位分为井、荥、输、原、经、合、络、郄、俞、募、交会穴等的合理性方面，又以穴位研究中的已知结构为出发点，从中省悟出了穴位实质的科学分类。这就是在比较流行的躯体性神经观点的基础上，独到地提出了血管及其交感性（植物性）神经作为穴位的实质结构，并采用了解剖结构和生理功能的全面分类。具体地说，笔者根据穴位研究中的解剖生理的成果，将穴位实质分为皮神经穴、混合神经穴、血管神经穴、淋巴管（结）神经穴、压敏穴、痛敏穴、一般穴（无突出结构者）。对于这种新分类，笔者在深入的理论研究和临床治疗中已多有应用[3～5]。
值得说明的是，这种分类中的每一个穴位都应是复合结构的(穴位的复合性)，或穴性都不是单一的，这也符合目前大多数研究者的观点。例如最简单的穴位结构都有二种以上的结构，现代针灸学也就作二种以上的穴位分类，或以其主要的结构或功能命名为某一类穴位。以常用的合谷穴为例，解剖资料已证明该处有比较丰富的横纹肌（第一骨间背侧肌和内收拇肌），主要分布有桡神经，以及该神经的末梢所形成的肌梭及环层小体。另外也有皮肤的神经皮支、桡动脉的手背穿支，以及前臂背侧淋巴管等分布。由此，现代针灸学将合谷穴归为皮神经穴、血管神经穴、混合神经穴、淋巴管神经穴、压敏穴，可谓多能穴。按照这些复合结构及其功能来理解合谷穴的多种针灸效应，则是比较容易的了。这种新分类对科学理解穴位中的多种结构所导致的多种功能大有裨益，所以已被收入到了《针灸新知识辞典》[6]之中。
下面，本文对每一类穴位再分别作具体介绍，从中也可以体会到一种崭新的取穴法——穴位实质取穴法。
2 穴位实质新分类
2.1 皮神经穴
根据现代针灸学的定义，皮神经穴是分布着皮神经及其末梢的穴位。由于几乎全部经穴都分布在体表及其深层，所以全部经穴都可视为皮神经穴。按照定义，阿是穴和针灸治疗时选定的那些体表部位也可当作皮神经穴。当然，体表的某些部位即是被称作穴位，那么该处就应该是皮神经及其末梢较为集中或较为敏感的部位。众所周知，穴位作为一种感应点，内部疾病常通过相应的皮神经可以使相应的穴位产生感觉，如阑尾炎就可使在下肢的阑尾穴产生感觉过敏或疼痛。又就针灸效应而言，刺激所有经穴都可以实现以皮神经(其中应包含有交感性神经纤维)及其末梢为主要感受器的传入效应，并且可在中枢实现一般的反射性调节或特殊的神经-体液反映。临床所用皮肤针（梅花针、七星针等）、皮内针、三棱针，以及火罐、艾灸、毫针等都直接地刺激到皮神经及其末梢，因而产生了相应的效应。在临床上比较典型的皮神经穴有百会、膻中、列缺、犊鼻等。医家也常用四肢关节及脊柱两侧的皮肤作重点刺激以治疗相应疾病，例如网球肘、膝关节炎及多汗症等。
2.2 血管神经穴
血管神经穴的定义是穴位内有明显的干线血管或小血管及其相应的交感性神经。由于干线血管和小血管在许多情况下是看得见或摸得着的（如大隐静脉、桡动脉等），因此这种穴位是比较好确定的，如人迎、三阴交、太渊等。可以说这是古代医家定穴定经的重要出发点（“十二经皆有动脉”）。血管神经穴被针灸刺激后，血管及其交感性神经必将产生一定的调节效应。基于笔者对经络本质的科学认识，血管对血液循环和新陈代谢有重要调节作用，交感性神经感觉末梢对各种刺激的敏感性以及交感神经的反应性调节，从而共同通过神经-体液反应参与全身性调节效应的实现。例如治疗高血压时针灸人迎穴所产生的交感抑制性调节，或治疗下肢淋巴管炎时针灸三阴交穴所产生的防御性调节等。另外，进一步的研究表明在某些特定的刺激因素下，血管神经穴有利于产生循经感传现象和气至病所现象。
2.3 淋巴管（结）神经穴
现代解剖学将淋巴管和血管都归为脉管系统，且均属交感神经系统所支配，所以现代针灸学认为淋巴管神经穴在本质上应与血管神经穴基本相同，也是经络实质表现之一。临床常用的淋巴管（结）神经穴有耳门（耳前淋巴管）、翳风（耳后淋巴结）、合谷（手背淋巴管丛）、内关（骨间前淋巴管）、足三里（胫前淋巴管）、三阴交（小腿内侧淋巴管）等。在针灸刺激下，淋巴管（结）及其交感性神经末梢被刺激，可以有效地促进体内防御反应的产生，这在上述穴位所产生的免疫抗炎效应中可以反映出其实质作用。针灸临床上曾经多被应用的“零号疗法”以刺激淋巴结为重点，也说明了这一分类的必要性。
2.4 混合神经穴
现代针灸学定义的混合神经穴是分布有明显的神经干或束支的穴位。由于这些神经可以是躯体性和交感性神经混合的，也可以是传入和传出神经混合的，因此，统称为混合神经穴。这类穴位分布很广，在临床上比较典型的混合神经穴有曲池（桡神经）、承扶（坐骨神经）、阳陵泉（腓总神经）等。在临床上还有许多常用的混合神经穴位，如下关（下颌神经）、外关（前臂骨间神经）、昆仑（腓肠神经）等。混合神经穴在针灸中常有良好的感传效应和调节效应。这是由于混合神经中的粗纤维（Ⅰ、Ⅱ类）不仅数量多，而且在抑制主要感受伤害性刺激的细纤维（Ⅲ、Ⅳ类）方面起着重要作用。所以，混合神经穴多应用于促进机体产生交感抑制性反应及镇痛等方面。例如深刺承扶穴，常常产生沿坐骨神经分布范围的触电感或放射感，由此通过外周和中枢机制后对于治疗坐骨神经痛、腰腿痛等有良好疗效。又例如在针刺麻醉中，也多选择有或傍神经干的穴位施行之。
2.5 压敏穴
现代针灸学按生理学的概念，把那些有丰富的压力感受器或牵张感受器分布的穴位称为压敏穴。典型的压敏穴有合谷、风池、曲池、内关、足三里、三阴交、承山及许多背俞穴等。例如合谷穴内就分布了大量的产生针感的感受器，其中包括肌梭、环层小体和腱器官。针刺时它们三者分别感受肌肉的长度、张力和压力，并产生兴奋，然后经Ⅰ类和Ⅱ类粗纤维传向中枢。按照目前公认的机理，这类粗纤维的兴奋在中枢如脊髓和大脑皮层等处，可以产生交感抑制反应和增加内啡肽等递质，从而对抗Ⅲ类和Ⅳ类细纤维的兴奋，因此，产生镇痛及交感抑制性反应等效应。特别是压敏穴的针感好、痛觉小，即使在较大刺激量时或连续刺激时，也不易产生痛觉，甚至还会出现更好的功效，所以这类穴位在针灸疗法和针刺麻醉中得到了广泛的应用。例如针刺曲池以降压或退热，针灸内关穴治疗冠心病，电针风池和足三里施行针刺麻醉术等。
2.6 痛敏穴
现代针灸学把那些对痛觉敏感的内有较多细纤维（Ⅲ类、Ⅳ类）感觉末梢的穴位归为痛敏穴。它们在针灸刺激时容易发生疼痛，如水沟（人中）、少商、十宣、涌泉等穴位。这些穴位在受到较强刺激后，细的神经末梢(应包含有躯体性和交感性的两种纤维)兴奋将易于激活神经中枢，特别是激活反应性较大的交感-肾上腺防御系统。因此痛敏穴多用于急救复苏中，如针刺水沟穴或涌泉穴救治昏迷；也多用于提高防御免疫能力，如三棱针点刺少商治疗扁桃体炎等。
2.7 一般穴
所谓一般穴，乃是指那些无突出结构者，或在针灸中无特殊功能表现的一类穴位。因此，这类穴位多用在配穴或局部取穴方面。常用的一般穴有犊鼻（外膝眼）、内膝眼、天井、肩髃等。严格说来，它们肯定有皮神经分布，但在临床治疗中却并非主要是刺激皮神经起作用（不然就归入皮神经穴了），而是应用毫针等刺激这些穴位的深部组织。至于深部组织中究竟是结缔组织、韧带，血管、神经末梢、肌纤维或骨膜等，谁在起主要的作用？这就要视某一一般穴内的组织结构，和针灸刺激作用到哪一种组织结构而定了。如果能够确定某一一般穴内起主要作用的结构，那么它就可归入上述特定穴位。在临床实践中，有时一般穴也可作主穴。例如在治疗膝关节痛时，针刺或艾灸内膝眼和外膝眼也很有疗效。
3 经穴-脏腑相关问题
《灵枢》明确记载：“夫十二经脉者，内属于府藏，外络于肢节”。因此一般认为，经穴-脏腑相关是古代经络学说的核心所在，也是古代针灸疗法的理论依据。目前人们按照流行的躯体性神经观点用非特异性联系和非特异性节段来解释这个问题，实在是过于勉强了。笔者在1986年于北京召开的“中国针灸学会经络研究会第一届学术讨论会”上，提出了经络本质的主要结构是血管及其交感性神经复合结构的观点，极大地推动了经穴-脏腑相关问题的揭示。正如前面论述的那样，不仅归纳了穴位实质的新分类，而且也为阐释经穴-脏腑相关问题奠定了解剖结构基础。
进一步说，穴位 (甚至可以包括非穴位) 内所存在的血管及其交感性神经就是外周躯干四肢与内脏器官进行特异性联系的现实基础。从解剖生理学中可知，躯干四肢和内脏器官都是由一套血管系统直接联系的，更何况支配躯肢血管的交感性神经与调节内脏器官的交感性神经都同属于一个交感神经系统，它们在一个功能系统内的特异性联系，为体表穴位与内脏器官的相互影响奠定了特异性基础，为应用经络穴位实现独到的诊断和治疗奠定了物质基础。
现代针灸学认为，在针灸的刺激下，穴位可以产生针感，尽管其内部的诸多结构也可产生兴奋传向中枢，但血管壁及其周围组织中的交感性神经感觉末梢的兴奋，不仅在实现循经感传效应中起到了主导作用，而且在实现“经穴-脏腑相关”调节效应中起到了特异性作用。不言而喻，也许导致针感更为明显的躯体性神经以其生理属性可以影响循经感传，并且在“经穴-脏腑相关”的调节效应中起着非特异作用。这就说明了不同的穴位或不同的穴位实质在经穴-脏腑相关作用中的差异性。这些观点和分析，已经在学术界引起了反响[7]。
4 穴段归纳
4.1 穴段概念
从古籍论述中可知，尽管经脉循行是纵向的，但从“背俞”“募穴”以及“气街”理论可知，经络学说还包括了横向联系的某些节段关系。通过笔者的深入探讨，发现以交感性神经的节段性来认识其中的奥秘，特别是穴位与脏器之间交感性神经的特异性联系及其节段联系的规律，是再恰当不过的了。这就是现代针灸学提出的穴段概念。
笔者将穴段定义为：即有节段较为一致的外周血管的交感性神经支配的穴位面。也可以这样理解：在穴段内的任何一点，原则上都可以有节段较为一致的交感性神经支配，因此也都可能有相似的治疗作用。例如针灸治疗支气管炎，一般是取肺俞(背部)、膻中(胸部)、天突(胸部)、尺泽(上肢部)、孔最(上肢部)等穴。按照现代针灸学的穴段理论，它们都是支气管和肺的相关穴，即它们的交感性神经节段大致都在脊髓的胸2～胸5节段。也就是说，刺激上述穴位所产生的神经冲动可以在这些局部节段内通过中枢的聚合和相互作用，以特异性反射影响支气管的交感神经活动，从而导致后者的解痉及排痰等良好疗效。
4.2 穴段的规律
根据穴段概念和血管及其交感性神经在发生学方面的深刻理由[3]，现代针灸学目前将全身分成了15个穴段应用于临床。笔者还同时总结出了以交感性神经节段为物质基础的四条分布规律:
一是头面穴段(T1-T3-T4)和颈肩穴段(T1-T5),与上肢后侧穴段(以T2-T9 的上几个节段为主)和手穴段(T2-T9)有基本相同的交感性神经节段支配。例如“头面合谷收”。
二是胸穴段(T1-T5)、上背穴段(T1-T5)、上腹穴段(T6-T9)、下背穴段(T6-T12),与手穴段(T2-T9)和上肢前侧穴段(以T2-T9 的下几个节段为主)分别有基本相同的交感性神经节段支配。例如“心胸内关谋”。
三是下背穴段(T6-T12)和中腹穴段(T10-T12),与下肢外侧穴段(以T10-L3的上几个节段为主)和足穴段(T10-L3)有基本相同的交感性神经节段支配。例如“肚腹三里留”。
四是下腹穴段(T10-L3,副交感性神经S2-S4)和腰骶穴段(T10-L3,副交感性神经S2-S4),与足穴段(T10-L3)和下肢内后侧穴段(以T10-L3的下几个节段为主)有基本相同的交感性神经节段支配。例如痔疮承山效。
4.3 穴位相关与不相关取穴法
现代针灸学指出，在治疗疾病中如果遵循上述穴段规律选取穴位，则视为相关取穴。脍炙人口的 “头面合谷收”“心胸内关谋”“肚腹三里留”等，效验歌诀，其机理就在于它们都有着节段较为一致的交感性神经特异性支配。通过节段内的神经反射或/和以此节段为重点的全身性反应(包括交感抑制性反应和防御性反应)，疗效也就更好。针灸医生有意或无意地都乐于应用这种选配穴位法。
当然，临床治疗也有不符合上述穴段规律的取穴办法，如牙痛取内庭(下肢)、支气管炎选丰隆(下肢)、哮喘加命门(腰部)等等。现代针灸学视这种情况为不相关取穴。此中主要是通过躯体性和交感性神经的非特异性机理，例如全身性的防御性反应和交感抑制性反应来达到疗效。
5 针灸临床的复合取穴法
我国古代针灸学总结出了许多颇有疗效的取穴法。现代针灸学汲取其中精华，创造了穴位实质取穴法，穴位的相关与不相关取穴法，但在临床应用时则提倡它们二者都要考虑的复合取穴法。其中原因之一就是穴位本身为复合结构。例如压敏穴除了肌梭等外，也有皮神经、血管及其交感性神经，多有混合神经，间或有淋巴管及其交感性神经。所以，压敏穴大都是多功能穴。由此，针刺时可使压敏穴产生种种得气现象，如胀、麻、酸、重、痛等感觉。目前的研究已表明，这些感觉也是复合的，表明了躯体性和交感性神经的多种感觉末梢也受到了刺激，因而产生了复合的得气感觉。由此再进一步说，上述感觉末梢的兴奋还容易激活相应中枢并产生反射或反应，这就是压敏穴疗效较好的基本原因。另外，鉴于经络也具有血管及其交感性神经复合结构的性质，这对于实现循经感传、经穴-脏腑相关、以及指导针灸刺激方法的应用，也都有积极的意义。原因之二是大多数穴位所在部位的神经节段也是复合的。例如在头面部、上肢部、下肢部等处，尽管都有躯体性神经和交感性神经共同分布，但两者在中枢的节段是大相径庭的。尽管不同的针灸方法可以重点激活某一类神经，但研究表明两类神经都可能同时受到了刺激，实际上特异性和非特异性的神经反射都可能存在。原因之三是不仅古代针灸经验已经证明，而且也为现代针灸学创造复合针灸疗法提供了依据，且笔者多年的实践经验也证实确可提高疗效。例如笔者在以复合取穴法治疗增生性脊柱炎[8]等方面，都颇有疗效。
为了进一步说明复合取穴法，本文现举两个典型的例子如下。
例一：上海中医学院编的《针灸学》一书指出：电针治疗坐骨神经痛常用肾俞、白环俞、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉等穴。从现代针灸学来说，除委中穴属混合神经穴和血管神经穴外，其余全都可归为压敏穴。一方面，在针刺或电针时它们都容易产生镇痛效应；另一方面，这几个穴位也都是坐骨神经的穴段相关穴（坐骨神经是混合神经，其中混有交感性神经），在针刺或电针时，相当于在同一节段内发生反射或反应，所以疗效有口皆碑。
例二：李文瑞编著的《实用针灸学》一书指出：灸法治疗慢性胃炎、胃溃疡或十二指肠球部溃疡的穴位取中脘、足三里、胃俞、脾俞。现代针灸学认为它们都属血管神经穴，又与胃肠有穴段相关性，因此灸疗刺激这些穴位可以在相同节段内，通过交感性神经反射特异地调节胃肠的蠕动和功能状况并改善之；更何况灸疗对血管及交感性神经都是非常适宜的刺激。进一步说，在足够大的刺激量作用穴位时，还易实现中枢性的交感神经系统的调节反应及相应的体液反应，由此又易于从整体上帮助胃肠病的治疗。
6 小结
针对穴位实质问题上的不同学术观点，笔者研究了三十多年，并实事求是地以已知结构的已知功能和未知功能为基础，在经络本质的血管及其神经学说的指导下，终于揭示了穴位实质的科学分类。这种新分类不仅肯定了穴位作为经络学说的重要组成部分，而且也指出了穴位的诸多其它属性，这有利于破解穴位感传和疗效差异等方面的矛盾。新分类合理阐释了经穴-脏腑相关的机理，从而使古老的针灸疗法在这方面有了科学的依据；并且也催生了现代针灸学提出复合针灸疗法，进一步提高了临床疗效。
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发表于 2016-6-22 22:08:38