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姓:贾 性别:男 年龄:35 出生:1979年11月30日10时: 职业:专业技术人员 婚否:未 籍贯:吉林 现住址(具体到市,县):北京市朝阳区 身高174,体重74公斤,体态匀称 现在主要症状(做为治病的主要参考,请详细填写):腰酸痛,早晚头后脑勺疼痛,两侧鼻翼疼(18年前感冒发烧,之后得了鼻炎,经常鼻塞有痰、头疼,长时间注意力无法集中),咳嗽,浑身无力,早上起来拉肚子(油腻吃多了会腹胀、饱嗝、腹泻,辣的吃多也腹泻)。全身大关节疼(膝盖、跨关节、肩关节、肘关节、指关节、双手攥紧拳费劲,活动时身上关节响,关节疼痛不受天气影响),头晕眼花,早上起来眼睛分泌物多,饭后腹胀、入睡困难,脸部和后背喜欢出汗,中午睡觉会流口水,早上起来耳朵里湿,牙齿松动,怕冷,出汗时皮肤都是凉的。) 有无不良嗜好:无 主症特点(那些条件可使症情加重或减轻?相关伴随症状.) :中午午休半小时感觉症状轻点
二、请选择下列身体部位所具症状—— (把症状复制到后面冒号后,有不同症状者请另注明,没有者请填无/正常)
(一)望诊
面色(与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽?):正常
眼象:颜色正常,眼睛干涩、昏花、视力下降(红,肿,痛,白睛颜色:色青,色黄,有无血丝?有无瘀斑?有无黑点?有无干涩,昏花,流泪,胀感?眼下颜色,----左,右)
舌象、舌质 颜色:(红,淡红,淡白,深红,紫红,青,紫,是否有瘀斑瘀点?何处?舌尖红,舌边红?)(最好拍张舌象的数码照片)
舌体: (瘦,胖,舌边有无齿痕,舌体是否干燥?湿润,适中):
舌苔:(厚,薄,黄,白,黑,腻,腐,或有无苔?或有无裂痕?或是否光洁如镜?有无剥脱?)
(二)脉诊
(直接按病历本写上即可,非专业人士也可以按下面稍作选择。):
*左:(快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿?时快时慢?)虚弱无力
*右: (快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿?时快时慢?)虚弱无力
左右寸、关、尺脉有无特殊脉象。
(三)闻诊
身体各位置,有无特殊气味?头皮出汗时会有味,头油多,头皮吃葱蒜一类的会特别痒。
(四)问诊
有无头(痛,晕,胀,麻,木,昏,沉重,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头):痛,胀,木,沉重,后枕部
1、
颈(僵,痛,酸,重,胀,部位?何时加重?睡醒?活动干活?):僵
目(干涩,昏花,眩晕,流泪,左,右):干涩,昏花
耳(鸣,聋,痒,痛,左,右):早上起来左右耳朵痒
鼻(不通,流涕,左孔,右孔,全孔,鼻涕稀稠,颜色,有无鼻息肉,鼻中隔偏曲,鼻炎,(副)鼻窦炎):鼻塞不通,全孔,鼻涕清白,鼻腔变窄
口(口干、渴否?口苦?口腻?口甜?无味?有无泛酸?有无异味?溃疡?肿痛?睡时是否流口水?):口唇(红润,淡红,深红,淡白,苍白,青黑,干裂,口疮):白天喝水不多,晚上容易渴,偶尔会泛酸,中午睡觉流口水,唇红,下嘴唇容易干裂。
呕吐(有,无,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消化食物?,酸水,干呕而不吐):刷牙时会干呕
咽(干,痛,痒,吞咽困难,感觉有异物):有异物感
胸(满,闷,胀,痛,热,凉):正常
乳(胀,痛,增生,肿块,左,右):正常
胁(胀,痛,热,凉,左,右):正常
心(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快):悸
心下(满,堵,胀,烧,痛):正常
胃(胀,痛,满,酸,凉,热,疼痛性质,何时加重?饭前,饭后?):饭后胀
腹(肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音):胀,软,喜按,有肠鸣音。
2、
肩(痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,部位?左,右):左右肩膀痛
臂(痛,凉,热,酸,麻,部位?左,右):凉,肘关节有时痛
手(凉,热,干燥,出汗,麻,抖,部位?左,右):手关节攥拳攥不紧,手心热
背(痛,酸,重,麻,胀,凉,热,部位?左,右):后背心酸痛
腰(酸,重,痛,麻,凉,热,胀,部位?左,右,上,下,中间?):腰骶部酸痛(平时痛不明显,直腰时酸痛)
外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩):正常
腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,僵,软,部位?左,右):重,无力,跨关节痛
膝(痛,肿,胀,酸,麻,凉,热,软,骨痛,左,右):左右膝盖痛
足(痛,麻,胀,凉,热,,左,右):脚心热,足跟有时痛
足趾(麻,痛,胀,凉,热,部位?左,右):正常
3、
饮(多,少,喜凉,喜热,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):少
食(多,少,喜凉,喜热,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻):喜热,厌油腻
睡眠(多,少,平时是否易困倦?是否失眠?多梦?失眠为不易入睡?或睡后易醒?时时惊醒?醒后入睡是否容易或困难?):入睡困难,偶尔失眠
大便(次数,干,湿,粘,腻,便秘,失禁,颜色,溏泻,是否成形?解时肛门有无灼热?有无不消化食物?有无虫卵?有无脓血?是否感觉总欲大便,但便出不爽?):早上一次,湿,黏,不成形,解时去灼热感
小便(次数,量多,少,不畅,不禁,颜色,频数,有无血尿?有无 浑浊?有无灼热感?小便时有无疼痛?通畅否?气味有无异常?):6次左右,量少,不畅,黄色,无血尿
皮肤情况(有无斑疹,斑疹颜色?皮肤颜色?有无肿胀,肿块?质地,疮疖,局部颜色,痒否?痛否?肤温?)肤色正常,皮肤容易痒,皮肤夏天即使出汗也是凉的
★女性还加以下几条:
月经(周期?多,少,提前,延期,深红,黯暗,鲜红,淡红,浓稠,清稀,有无血块,闭经):
白带(有,无,多,少,白,黄,腥,臭):
胎产情况(有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?)
4、
请回答身体是否有如下这些症状——
出汗,怕冷。怕风,咳,气短,有痰。腹泻,便血(自查像肛裂,喝酒喝多时会便血,平时手纸会有血),牙龈有时会出血,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧
(发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,哮,喘,咳,气短,有痰,打嗝,呕逆,恶心,腹泻,便血,尿血,吐血,鼻血,牙龈出血,心烦,易恐,肢体震颤,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,不喜卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热,梦遗,早泄,阳痿,不孕):
5、
七情何者为重——
(喜悦,愤怒,忧郁,思虑,悲伤,恐惧,惊悸)
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6、
x片检查:肺部纹理增强,B超:中度脂肪肝,其余正常。
所做的检查(尽可能详细):血压情况 ,血常规,大小便,肝肾功能,x片检查,b超,内窥镜检,CT,核磁等等
以前如何治疗,所用的时间:
所用的药物(中药,西药):
疗效如何: |
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