主动脉夹层的中医辨证[中西医结合病理生理学讨论]

南京陈斌

——何九公先生：

假设中医接收这种病人，纯用中医中药，在辨证论治的基础上，可以考虑配合辨病用药，有一个药，我认为不管什么证，都可以考虚使用，既能止痛，又可生肌，既能活血，又可止血。对提前预防因夹层而破裂大出血的问题会有一定的作用。

田七是第一选择，另外，乳香、没药这两个药也可以考虑，其他峻猛破血血肯定不宜选用。

承气类的泻下作用，对减低腹压，进而对血压可能也有一定作用，压力的降低，对防止夹层破裂肯定有作用。

先稳定，防住破裂大出血，以后再考虑对夹层里的血肿进行化瘀治疗，以缓消缓散为宜，如本案例中医生所选的大黄蔗虫丸是不错的选择。

南京陈斌

中西医融合观：

动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。
      
以往的文献报告，1周内的死亡率高达50%，一个月内的死亡率在60-70%之间。

病因：高血压，动脉硬化等等。

大家都是在临床上混过来的！这么凶险的病例，使用活血化瘀？哪个医生敢用？说实在的，有几个人真正懂得活血化瘀？陈可冀，吴以岭，赵步长，他们真的懂得中医的活血化瘀？？他们只能在慢性病中夸夸其谈活血化瘀！他们所谓的活血化瘀是西医为标准的，是西医思维，而不是中医的辨证论治！我不否认他们的科学成就，但是，他们的确不懂辨证论治！

南京陈斌

——个人的认识，主动脉夹层一病，从后期来看，似中医所言的离经之血，是瘀血，当活血化瘀（脑血管出血后期也可以用活血化瘀）。早期前期来看，其实就是一个内出血，可参考中医血证来展开辨证论治处理。

但本病结合现代医学的认识，早期前期光单纯止血是远远不够的。血压的因素，在本病的发生及发展过程中，有着极重要的作用，无论中西医，治疗中应当充分考虑到这一点。

南京陈斌

资料：
主动脉夹层是主动脉异常中膜结构和异常血流动力学相互作用的结果。当主动脉结构异常是，自然容易发生主动脉的裂开，常见的因素包括：马凡综合症、先天性心血管畸形、特发性主动脉中膜退行性变化、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病等等。我们熟知的美国女排运动员海曼和男排运动员朱刚都是这些原因，而倒在运动场上的。血流动力学改变时，也容易造成动脉壁的损伤。最为常见的原因是高血压，几乎所有的主动脉夹层患者都存在控制不良的高血压现象。换句话所，高血压的控制对于主动脉夹层的预防、治疗、预后有着全面的影响，是最基本和最不能忽视的治疗和预防手段。

南京陈斌

资料：

主动脉夹层的治疗，主要是防止主动脉夹层的扩展，因为其致命的并发症并非是夹层扩展本身，而是夹层扩展所造成的后果。对任何怀疑或确诊为主动脉夹层的患者，应立即采取适当的治疗，可使住院总死亡率降至30%以下，未经治疗的主动脉夹层的长期生存率很低。20世纪80年代初，Wheat总结了以前的经验，提出了普遍接受的“标准”治疗方案，即药物治疗或伴同外科手术治疗。近些年来，无论是药物治疗还是手术治疗均有了很大的进展。

内科药物治疗主要侧重两个方面：①降低收缩压；②降低左室射血速度(dp/dt)。据认为后者是作用于主动脉壁形成主动脉夹层并使其扩展的重要因素。起初，内科药物治疗只用于病情严重难以耐受外科手术的病人，而今，内科治疗对所有主动脉夹层病人在影像学检查明确诊断之前是早期治疗的基础，也可以作为部分病人的长期治疗手段。

南京陈斌

资料：

主动脉中层囊性变性导致主动脉反复屈曲、高血压施加于主动脉的血流动力学作用及外伤等因素，使主动脉内膜撕裂形成夹层血肿。约60%的撕裂发生于升主动脉，10%在主动脉弓，30%在胸降主动脉的第一部分。夹层侵入中层的深度和夹层血肿蔓延的距离，都与主动脉中层变性范围有关。主动脉腔内血液进入中层，将内膜与中层分离开来，这种管壁的分离一般向动脉远端发展，也可短距离逆行向上延伸。主动脉夹层在动脉管壁呈螺旋状走行，呈广泛性夹层时，可累及它所发出的分支而影响邻近器官的血供；或者中层先有出血，形成血肿，并纵行发展将主动脉腔分成了一个真腔和一个假腔，假腔破裂可使血液返回动脉腔形成“自然治愈”，但更多的是破入心包或破入胸膜腔、纵隔、腹膜后等，导致严重并发症。实验证明，促使夹层血肿扩展的是脉搏陡度(dp/dt)及血压，这正是急性主动脉夹层药物治疗的理论基础。

南京陈斌

中西医融合观先生：

  该文的作者开出了三个方子，把疾病的治疗分为三个阶段（不是他分的，是我根据作者的治疗经过划分的）
         1    阳明腑实证，白虎承气汤；
          2    太阳蓄血证，太阳蓄水证，使用五苓散、抵挡汤；
         3     大黄蛰虫丸，治疗瘀血证 。实际上是活血破瘀，治疗症瘕的方剂。

南京陈斌

——同意这三个阶段的划分（是从中医接诊后的治疗算起，不含之前的病程）。

一和三已较详细讨论过，有了大体的认识。

重点来讨论下第二点，太阳蓄血证，讨论下太阳蓄血证的可能的病理生理基础。

南京陈斌

从症状病情上看，是这样的：3天后，患者状态好转，但是眼前总出现幻觉、幻视、还谵语，就说乱七八糟的话，总是说看见死人了，看见满窗户都是蚊子，苍蝇蚊子满屋飞，小肚子还拘急的疼痛。小便不畅，尿赤色，这时候我给改用了五苓散加抵挡汤。

分析：主动脉夹层病史（发作中），出现精神症状，神经意识障碍，腹痛，尿血，另外小便不畅，不知是指排尿困难还是指小便量减少（少尿），结合后文“小便不利是为蓄水症，这个患者，我考虑既有蓄水又有蓄血，所以用了五苓散加上抵挡汤”，推测可能是少尿为主。这样综述下来，大致可以推测，当前阶段的主要病理状况，可能是肾动脉受损引发的肾梗死。

南京陈斌

论文《太阳蓄血证及桃核承气汤应用的研究》：从病因病机、证候表现、治疗方剂三个方面研究了太阳蓄血证和相关现代疾病某一分期或某一分型之间的联系: ①流行性出血热。本病依临床观察从发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期到恢复期的病程发展过程,与《伤寒论》的六经传经规律十分近似。当表邪循经入里, 累及肾脏之时,病情进入少尿期,并出现皮肤出血点增多或有瘀斑、少腹急结、其人如狂、舌下系带瘀血等临床表现,这和《伤寒论》关于太阳蓄血证的记载相符, 临床用桃核承气汤治疗确实有效,可以同时改善蓄血造成的少尿与出血症状。

论文中提出，流行性出血热疾病在肾脏损害阶段，可以表现出太阳蓄血证的临床表现。