胆囊炎用上大柴胡汤！

万里朝阳

胆囊炎用上大柴胡汤！
胆囊炎属中医学胁痛、胆胀的范畴，《灵枢·胀论》谓：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”对胆囊炎的病位、证候特点做了扼要释义，其病位主要在肝胆，其病因、病机为肝气郁结，气滞血瘀，湿热蕴结肝胆，胆气不和，上逆为患。临床以气滞、血瘀、湿热错杂实证多见。

陈宝贵教授临证用大柴胡汤加减治疗，疗效显著，现介绍如下：

用药：柴胡、黄芩各12g，半夏9g，大黄3g( 后下)，白芍、厚朴各10g，金钱草15g，甘草3g，生姜5 片为引。

水煎服，日1 剂。

功效：疏肝利胆，通腑泄热。

方解：本方系小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成，亦是小柴胡汤与小承气汤两方加减而成，是和解与泻下并用的方剂，主治少阳阳明合病，仍以少阳为主。症见寒热往来、胸胁苦满，表明病变部位仍未离少阳；呕不止与郁郁微烦，则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重，再与心下痞硬或满痛、便秘或下利、舌苔黄、脉弦数有力等合参，说明病邪已进入阳明，有化热成实的热结之象。在治法上，病在少阳，本当禁用下法，但与阳明腑实证并见的情况下，就必须表里兼顾。《医方集解》说：“少阳固不可下，然兼阳明腑实则当下。”方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。

大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，用为佐使。总之，本方既不悖于少阳禁下的原则，又可和解少阳，内泻热结，使少阳阳明病得以双解，可谓一举两得。


【病案】

王某，男，45 岁，干部，2010 年7 月2 日就诊。

主诉：突发上腹部疼痛2 小时。

现病史：患者突发上腹部饱胀疼痛，痛不可触，伴恶寒，发热，时时欲呕，大便干结，小便短黄，左上腹有8cm×6cm 大小之肿物，按之较硬，有结节感，舌红，苔薄黄而腻，脉弦滑。B 超报告：急性胰腺炎，胆囊炎，胆囊内沙粒样结石。

西医诊断：急性胰腺炎，胆囊炎，胆结石。

中医诊断：腹痛。

辨证：肝胆郁热。

治法：疏肝利胆，通腑泄热。

用药：柴胡、黄芩各12g，半夏9g，大黄3g( 后下)，白芍、厚朴各10g，木香10g，金钱草15g，甘草3g，生姜5 片为引。

水煎服，日1 剂。

服1 剂后，疼痛缓解，大便得通，诸症均有所减轻。继以原方出入，服至7 剂，恢复如常人。B 超复查：肿块消失，胰腺大小正常，胆囊内沙石明显减少。随访年余，疗效稳定。

按语：《金匮要略》指出：“诸黄腹痛而呕者，宜柴胡汤。”胆为六腑之一，以通为顺，故宜用大柴胡汤。大柴胡汤原治邪郁少阳，兼阳明里实证。现代药理研究证实，大柴胡汤有保肝、利胆、抗炎、解热等作用。药理研究证实白芍配木香有增加胆囊收缩、蠕动的功能，金钱草清肝胆湿热，可增加胆汁流量，促进胆汁分泌，诸药配伍，使郁热清透宣泄，肝胆得以疏泄条达，共奏疏肝利胆，理气活血，通络止痛之功。

陈宝贵教授指出：大柴胡汤除用于治疗传统医学中的少阳阳明病外，通过适当加减还用以治疗急性胰腺炎、胆汁反流性胃炎等脾胃疾病。急性黄疸型肝炎加茵陈、栀子、板蓝根。慢性肝炎加茯苓、白术、丹参、广木香、延胡索。慢性胆囊炎去大枣，加鸡内金、郁金、海金沙、延胡索、金钱草。此外，胆囊炎患者的合理饮食是控制慢性胆囊炎复发的关键，高脂饮食可加重胆囊的负荷而诱发疾病，故应做到饮食有节，以清淡、易消化的饮食为主。患者应保持愉悦平静的心态，即所谓“调情志”，这对预防胆囊炎的复发有着至关重要的意义。

中西医融合观

      （三）少阳证-肝胆胰感染综合征
      【中医别名】少阳证，少阳病本证，小柴胡汤证，少阳半表半里证；少阳兼里实证，大柴胡汤证，少阳热郁胃肠燥实证。
       【临床表现】
       少阳证：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩，苔白，脉弦；
        少阳兼里实证：往来寒热，胸胁苦满，呕吐不止，上腹部拘急疼痛，大便秘结或热结旁流，苔黄而干，脉弦有力。
       【证态概念】少阳证即小柴胡汤证，少阳兼里实证即大柴胡汤证。把大小柴胡汤证放在一起讨论，是因为它们都属于少阳病，病情轻重程度不同；与西医的急、慢性肝胆胰感染一致。
       源于《伤寒论》
96  伤寒五六日中风，往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，或心中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
        胡柴半斤、黄芩三两、人参三两、半夏洗半升、甘草炙、生姜切各三两、大枣擘，十二枚
        右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升。日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三 两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。
97  血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服小柴胡汤已，渴者属阳明，依法治之。
99  伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。
101  伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之；若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。
103  太阳病，过经十余日，反二、三下之。后四、五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，（一云呕止小安）郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
         胡柴半斤、黄芩三两、芍药三两、半夏洗半升、生姜切五两、枳实炙四枚、大枣擘，十二枚
         右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方，加大黄二两；若不加，恐不为大柴胡汤。
        解说:中医认为，往来寒热，反映了正邪斗争态势及机体阴阳状态，而胸胁苦满，可被视作病位的具体反映。因此，小柴胡汤证的病位在胸胁部，即季肋区的内面和下方，即肝、胆、胰、脾的位置。小柴胡汤证的病性，由往来寒热来判断，既不同于太阳病表证的发热恶寒并见，又不同于阳明里证，邪热亢盛而正气充足，正邪斗争激烈，但热而不寒；少阳半表半里证，正气相对不足，邪气亦非亢盛，其正邪斗争的程度，相对里证而言，不甚剧烈。如果里证是炎症的急性状态，那么少阳半表半里证就是亚急性状态或慢性状态。小柴胡汤证的四个主证：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕以及口苦、咽干、目眩；七个或有证：或心中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，这些临床表现所包含的病变不仅仅是肝、胆、胰的亚急性、慢性炎症，而且还包含着膈上器官的炎症。曰本有地滋认为“胸胁苦满”可能是膈肌上下脏器的炎症所引起。因此，与膈肌上下脏器炎症有关的证态就有：栀子豉汤证、小柴胡汤证，热实结胸证。以后再论证它们的区别。
         综合上述，在临床表现方面，在胸胁部，即季肋区局部出现的胀、满、痛、硬（触诊有包块、有压痛），全身表现出发热、恶心、呕吐、食欲不振，部分患者出现黄疸、烦躁等少阳证的临床表现与肝、胆、胰的亚急性、慢性炎症的临床表现是完全一样的。把肝、胆、胰的炎症作为一个病理学单位还有以下原因。
        在组织胚胎学方面，消化道各部都起源于胚胎原肠上部，膈下前肠发育为胃十二指肠、肝脏、胆囊、胰腺，其神经支配均来源于胸7～胸12节的内脏神经（植物神经系统）。胸7～胸12节的肋间神经（体神经系统）分布于季肋区的皮肤肌肉和腹膜壁层。所以胃十二指肠、肝脏、胆囊、胰腺感染时，在季肋区会感到不适、苦闷、胀满。
        在解剖生理学方面，胆汁由肝脏分泌，经左右肝管流进肝总管，经胆囊管进入胆囊，在胆囊内浓缩后再进入胆总管。胆总管分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段。70%～80%的人胆总管与主胰管末端结合，共同经十二指肠壁层肌上的裂隙进入十二指肠壁内，在粘膜下走行，形成壶腹(vater壶腹），最后开口于十二指肠乳头。胆总管开口和胰腺管开口各有其独立的括约肌，总称为oddi括约肌，是调节胆道内压力的重要结构。
        在病理学方面，oddi括约肌纤维化造成的狭窄与十二指肠乳头炎总称为缩窄性乳头炎，大约90%的缩窄性乳头炎患者合并胆囊结石和胆总管结石，其原因可能是细小的胆囊结石通过胆总管时，引起括约肌的强烈痉挛，结石对十二指肠乳头粘膜的外伤导致持续的慢性炎症、水肿，最后发生纤维组织增生及括约肌狭窄。胆总管口狭窄以及其失去调节能力，胆管内压力升高，不仅引起胆囊胆管、肝脏的胆汁郁积及逆行感染，而且还引起胆汁与胰液反流入胰腺管，这是胰腺炎发病的重要原因之一。约有半数急性胰腺炎病人有慢性胆囊炎和胆石症病史，慢性胰腺炎是急性胰腺炎的后遗症。在诱发胰腺炎的因素中，无论从理论上还是实践上最多见的都是胆管疾病。在慢性胰腺炎时，胆管疾病是手术的绝对指征，在切除胆囊和引流胆总管后，大约80%的病人能控制胰腺炎的发展。由此可见，胆管、胰管的梗阻是肝、胆、胰病变的重要病机。
         从组织胚胎学方面，解剖生理学方面，病理学方面把肝、胆、胰病变作为一个病理学单位是有充分依据的。在临床表现方面，少阳证与肝、胆、胰的炎症是完全一致的。所以，少阳证与肝、胆、胰的感染是一个证态。小柴胡汤证与肝、胆、胰的亚急性、慢性炎症是一个证态；大柴胡汤证与肝、胆、胰的急性炎症是一个证态。当肝、胆、胰的急性炎症恶化、穿孔形成急性腹膜炎时，相应的就是大柴胡汤证转变成为热实结胸证。
         小柴胡汤的适应症主要是肝、胆、胰也涉及到胃、十二指肠的亚急性、慢性炎症，这已经被现代中西医临床研究所证实。
        小柴胡汤的药理作用：
（1）保肝、利胆作用：小柴胡汤即可对抗化学毒物所致的肝脏损伤，又可刺激肝细胞的再生增殖。小柴胡汤除对抗化学毒物所致的肝损伤之外又能抑制免疫反应引起的肝细胞损害，这对防止转变为慢性肝炎有一定的意义。本方还能促进肝内糖、蛋白质的合成，增强肝细胞对有害因子的抵抗能力对酒精性肝损伤具有良好的保护作用，能很好地保护肝细胞膜系统，并能提高其稳定性。研究表明，小柴胡汤能减轻急性肝细胞的损害，还可以防止慢性肝损害转变，抑制肝硬变的进展，促进肝伤害细胞的再生，具有预防或延缓肝硬化患者潜在肝细胞癌的发生作用。其抗肝损害的机制之一是促进巨噬细胞释放NO。其保肝作用与其抗炎、兴奋肾上腺皮质、增加肝血流的作用也有关。本方多数药物具有保肝作用，全方作用是其组成各药综合作用的结果。本方还有显著的利胆作用，能促进胆汁分泌，增加其排泌量，对于胆管系统起到冲洗、引流的作用。保肝、利胆作用是小柴胡汤治疗肝、胆、胰感染的重要药理基础，也是缓解“胸胁苦满”的重要原理之一。小柴胡汤能使胆囊结石症女性患者的oddi括约肌收缩增强，舒张加速，从而可有效防止十二指肠液由乳头逆流，亦可防止胆汁郁积，这种调节作用可能是其治疗“胸胁苦满”的主要原因之一。
（2）抗炎作用：曰本有地滋氏等通过实验证明，当用四氯化碳引起动物实验性肝损伤后，在相应的胸胁部位皮下出现结缔组织炎，经用小柴胡汤治疗后肝损伤好转，结缔组织炎也消失。因此，有地滋认为“胸胁苦满”可能是膈肌上下的脏器有炎症所引起。实验还证明，小柴胡汤对结缔组织纤维增生有显著的抑制作用。小柴胡汤的抗炎作用机理具有双重性，即激素样和非激素样两个方面。本方不仅通过促进垂体-肾上腺皮质激素功能，增强糖皮质激素的分泌及与糖皮质激素受体的结合，发挥间接的抗炎作用，也可能直接作用于炎细胞，抑制花生四烯酸的级联过程，具有阿司匹林样抗炎作用。
（3）对丘脑-垂体-肾上腺皮质系统具有显著的双向调节作用，这种双向调节作用以对内源性激素在体内广泛的生理效应起促进性调控作用为主。而这种调控的环节，是通过中枢神经系统，促进肾上腺的体液调节而抑制其神经性调节。
（4）免疫调节作用：小柴胡汤的多种生药成分在调控免疫反应方面具有多种复杂的机理，其作用中以对免疫抑制状态最为有效，但也能改善亢进模型。本方具有广泛而复杂的免疫调节效应，其作用途径是多方面的。具体表现为①增强免疫功能，本方能提高细胞免疫与体液免疫功能；②抑制变态反应，本方对Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型变态反应均有明显的抑制作用。
（5）抗病原微生物作用：体外实验证明，柴胡对结核杆菌的生长有抑制作用，对钩端螺旋体及牛痘病毒也有抑制作用。对金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、甲型链球菌、乙型链球菌、大肠杆菌、变形杆菌及粪产碱杆菌等均有不同程度的抑制作用。
（6）抑制血小板凝集：其作用与地塞米松、阿司匹林相似。
（7）解热作用：用伤寒副伤寒菌苗引起家兔急性发烧，用本方2小时开始降温，逐渐降至正常。
（8）对离体平滑肌的影响：本方对离体豚鼠回肠有明显的解痉作用；本方对离体豚鼠心房有显著抑制作用，使心搏数减少；对离体大鼠子宫，小柴胡汤有明显的兴奋作用，使其自然性收缩运动增强。
此外还有降压、镇静、镇痛、镇咳和强壮作用，抗癫痫、抗动脉粥样硬化、抗结肠癌等作用。
      小柴胡汤的多种药理作用使它具有广泛的适应症，但是他的主要适应症是肝、胆、胰也涉及到胃、十二指肠的亚急性、慢性炎症，把小柴胡汤证与肝、胆、胰、胃、十二指肠的亚急性、慢性炎症作为一个证态，是有充足理由的。小柴胡汤的适应症还可扩展到胸腔与肺的下部以及盆腔炎等。
       曰本对小柴胡汤的研究
①免疫调节：汉方医学重视机体内环境的稳定，认为小柴胡汤具有现代医学的免疫调整作用。
②抗炎：松田重三等研究证实用角叉荣浮肿法测定小柴胡汤的抗炎作用与强的松龙相当，且能被类固醇阻断剂所拮抗，表明小柴胡汤有类似类固醇剂的作用机制，或通过促进肾上腺皮质激素因子的分泌或抑制糖皮质激素的负反馈抑制作用而达到上述机制。
③保护肝细胞：
④改善动脉硬化：
⑤中枢作用：雨谷荣提出小柴胡汤通过中枢对肾上腺的体液性调节起促进作用，对神经性调节起抑制作用。。
       上述研究为小柴胡汤被广泛运用于自身免疫性疾病、感染性疾病、肿瘤、神经、消化、心血管系统疾病的防治提供了有力的实验依据。
         大柴胡汤是在小柴胡汤的基础上去人参、甘草，重用生姜加大黄、枳实。大黄、枳实除了具有明显的抗菌作用之外，其主要作用是对胃肠道平滑肌具有调整作用，加强胃肠道平滑肌的收缩与舒张功能达到排除胃肠道内容物的作用。大黄、枳实对oddi括约肌也具有同样的调整作用，其结果是促进胆汁、胰液排入十二指肠，起到起到冲洗、引流的作用。大柴胡汤比小柴胡汤的冲洗、引流作用更强，抗菌作用也更强，所以，大柴胡汤证与急性炎症状态是一个证态，小柴胡汤与亚急性、慢性炎症是一个证态，人参与甘草都具有适应原样作用，可以使机体对外界的任何刺激（包括药物）都有减缓效力的作用，因为大柴胡汤针对的是急性炎症状态，所以大柴胡汤中应当去掉人参与甘草。
      大柴胡汤复方药理研究
    （1）对消化系统的作用
       调节胃肠功能：本方具有较强的抑制回肠痉挛的作用。
       本方能明显影响胃酸调节机制。
       本方具有抗胃溃疡病的作用，其机制之一是提高胃壁粘液糖蛋白量。
       保肝利胆：实验表明大柴胡汤的保肝作用为诸组成药物之综合效果。本方可明显降低胆石形成率，并使胆石体积明显减小，同时还能降低血中的中性脂肪，表明本方可能通过抑制胆固醇的吸收来抑制胆固醇结石的形成。用猕猴作实验证明，大柴胡汤治疗量要用大剂量才能增加胆汁分泌和胆汁酸含量，减低胆红素、胆固醇的合成，保证药物的疗效。大柴胡汤由剂量不同对胆汁的分泌具有双向调节作用，大剂量促进胆汁分泌，而小剂量抑制胆汁分泌。实验还提示，在子丑时段、戊亥时段用药效果最佳。
       对胰腺的影响：本方对感染性重症胰腺炎有一定的保护作用，
        对括约肌运动张力的影响：以柴胡、芍药、黄芩、延胡索、大黄组方，能显著增加胆汁流量；而以柴胡、木香、延胡索组方，则降低括约肌张力的效应最强。不同的组方效应不同。
（2）对心血管系统的作用
对血压、心率及血管舒缩功能均无明显的影响。
本方具有降血脂及抗动脉粥样硬化效应。
（3）对血液系统的作用：本方对血液流变具有双向调节作用。动物实验证明，本方对胶原诱发的血小板凝集呈现抑制作用。体外实验证明本方可剂量依赖性地抑制花生四烯酸诱导PGH2的产生，其作用与阿司匹林相似，具有抗凝血作用。能明显抑制家兔体外血栓形成。
（4）对物质代谢的影响：本方对高胆固醇食物饲养的大鼠和小鼠诱发的高血脂症和脂肪肝有抑制作用。临床药理学研究亦证明，本方有调节人体脂质代谢的作用。
（5）动物实验表明，本方在体内对泼尼松龙的免疫抑制具有改善效果。
（6）抗病原体：体外抑菌实验表明，本方对葡萄球菌、大肠杆菌等有较强的抑制作用。
（7）本方具有较强的抗炎效果，且对免疫性炎症的作用较非特异性炎症强，并认为其机制之一是细胞稳定化作用，而非膜稳定化产生的抗炎作用。
           临床应用       
（1）临床以往来寒热，胸胁苦满，心下满痛，呕吐，苔黄，脉弦数有力为证治要点。
（2）兼黄疸者，可加茵陈、栀子以清热利湿退黄；胁脘痛剧者，可加川楝子、延胡索以行气活血止痛；胆结石者，可加金钱草、海金砂、郁金等以化石解郁。
（3）急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡及其穿孔、肝炎等属少阳阳明合病者，均可用之。