崩漏——同病异治案三则

铁骨铮铮2002

崩漏——同病异治案三则
   封志强
    中医在《内经》为基础的经典理念指导下，从“对抗治疗”的初始阶段飞向更高的层次，其中，“同病异治”即是例证之一。由此可见，搞“标准化”治疗不适于中医，甚至是有害的。同是“崩漏”，有的需要补，有的需要泻，补泻的方法、不同的阶段，药物组成和用量都可能不同。如何制定标准。3.1案例表明：西医制定“对抗治疗”的止血标准不能治愈疾病。有些崩漏患者，“对抗治疗”，强力止血，会造成严重后果。
3.1  血崩  

封智华，女，35岁，鹿泉南古城村民。2014年8月29日初诊。
述：2012年生第二胎后第三天，医院有个催奶师给泡脚药，泡后觉得冷，畏寒，背部尤为严重。今年2月以后，月经来时肚疼身冷，不吃止血药血不止。医院妇科检查没有病。吃激素止血，但是，月经来后血更多，严重时，躺在床上不敢动，一动则血往外涌。
望：黄，瘦。眼週微红。舌嫩，淡红，白苔。
脉：弦细，右寸浮大。68动。
问：脚怕吹电扇，大便日两次，成形。吃的不少。家里烦心事多。最近睡眠不好。月经来后，有时头面红热。刻下，服过激素，无血。
触：水分、阴交、石门、肓俞、中柱、四满硬疼；脾俞、胃俞痠胀疼；小肚子凉。手足不凉。
析：右寸独大，肝郁气滞，大便日两三次，中气下陷。脐四周至石门、四满硬疼，冲任瘀滞严重。血难归经。
断：血淤冲任，血不归经，下焦寒。
法：建中通阳，疏肝，活血散瘀。不可强力止血。
方一：桂枝30  酒白芍30  炙甘草20  细辛5  酒当归30  醋柴胡7  炒枳壳10  黄芪20  醋三棱10  醋莪术10  醋香附12  高良姜12  生姜5  大枣15个  分3次温服。
解：黄芪棱莪桂枝汤消痃守中健脾，使脾统血有权；香附四逆散疏肝，使肝藏血有权；三棱、莪术消除冲任淤阻；细辛、良姜温通血脉，也可以看成当归四逆汤加减，温通血脉。如是，离经之血，自然归经，血自止。如果没有棱莪，温而难通。
2014年9月17日电话。
9月1～3日吃3剂，放屁多。9月5日停激素，9月7日来月经，肚不疼，量中等，9月13日自动停止（未吃激素）。上上次月经来是吃止血药血止，上次是吃进口激素才止住血。
9月15日～17日又吃3剂。胃有点不舒服，恶心，其它没有不好的感觉。
我问之，回答说：脐下还是凉，脐周还是硬。鼻子不通气，好感冒。
嘱：细辛、三棱、莪术各加2克；加半夏曲12克。服7剂
9月26日二诊。
述：吃的多了，一觉睡到天明。肚子软和了，不疼了，来月经也没有疼。精神多了，体重由87斤增至93斤。
望：面黄，显红晕。舌体胖，薄白苔。
脉：右尺沉细，左脉稍弦大于右。73动。
触：水分、阴交、石门、肓俞、中柱、四满硬疼。
析：崩漏虽止，病根未除。依据：冲任积聚稍减，诸穴硬疼，根基仍在。
断：总体好转。
法：加量服上方。
方二：桂枝30  酒白芍30  炙甘草20  细辛7  酒当归30  醋柴胡7  炒枳壳10  黄芪20  醋三棱12  醋莪术12  醋香附12  高良姜12  半夏曲12  生姜5  大枣15个  分三次温服。服12剂
2014年10月11日来电话。
10月10日5点来月经。11日晨血量增加，动则出血。16点来电话，问是否吃止血药？
我问：经血与以前有何区别？回答：区别是：不疼，紫块很少。
析：胞宫瘀血基本消失，不会再连绵不止。
嘱：不必吃止血药。明天会逐步减少。
过两小时后，11日18点来电话：16点至17点，血量逐步减少。
10月14日自然停经，历时5天。
11月13日来月经，18日停。历时5天。量减少。体重95斤，又增2斤。面色好看了。
按：不用止血药，而用反治法，加用破血药三棱、莪术而血自止。是病体在药物帮助下自身调整的结果。这样自身调整，阴阳平衡是稳定的。所以，血崩止，月经恢复正常。整体向好。若强用外力止血，血更多，患者用进口激素止血已经证实。上世纪八十年代曾遇一血崩患者，医院强力止血，血止。之后阴虚发热，高血压，心率不齐等等症候多多，愚用疏肝理气破淤之法，调理半年，排除淤血，痊愈。
后记：2015秋，带母亲来看病，健康面色，喜言：月经一直正常，参与体力劳动。

3.2  崩漏   

许英，女，24岁，石市卫生队工人。1992年11月28日初诊。
述：本月初阴道大出血，后漏下不止，两度更医，不效。又请某中医学院主任医师王某诊治，服8剂中药（王医师方：当归12  焦术12  黄芪25  远志12  炒枣仁12  元肉12  侧柏炭20  藕节炭20  五味子5  甘草10  艾炭20  阿胶15  白芍12），无显效，服药后呕吐厉害，饮食难进。
望：面黄，神疲。舌质淡红，苔厚黄白。
脉：弦滑，左甚，双尺沉细。
问：阴道出血淋漓不断，时多时少，色淡，纳差，多食则吐。进食后半小时双头维穴疼如穿刺。背沉酸，气短无力，动则汗出。
析：起因是与夫反目，肝木横戈，胃气不降，难以受纳。脾失运化，脾虚不能统血而崩。治疗不当，遂成漏。观前医所用之药，多阿胶、诸炭等，大剂止血之药。幸而胃不受纳而多吐之，失去止血之力，否则，一旦止住流血，后患无穷。必致癥瘕，阴虚发热，变症迭出。例如1.6癥瘕。喝药呕吐，也可以认为是“自调”或自我保护的反应。
弦脉是肝气横戈之征，头维穿疼，多食则吐，是胃气不降之显兆。背酸沉是脾气下陷之故。腰酸说明邪已初步及肾。
断：肝气横戈，夹胃气上逆。
法：镇肝降逆，培本止血。肝气平，胃气降，脾气升，血自止。同时注意培本。
方：党参20  代赭石30  龙骨10  牡蛎12  半夏10  醋柴胡7  白勺（酒炒）10  酒当归10  芥穗炭10  白术10  生姜3片。
解：赭石镇肝降逆，龙牡助之，柴胡疏肝升脾之清阳，白勺揉肝与归共图益血之功，大剂党参培元，术助之。肝平胃降脾升，芥穗炭止血之功自在其中。醋制在于入肝，酒制在于入血分。
12月4日。二诊。
问：上方两剂。进食不再吐。血量大减，每次下血末尾发黑而稠。
望：神回。舌苔变薄。
脉：右脉弦减。78动。
断：方法对路。
方法：上方去龙骨，加三七2克，以防止血而造成瘀滞。
12月6日。三诊。
上方两剂，出血由日三次减至今日两次，上午一次，傍晚一次，量少色黑。唯肝腧酸楚，食多则胃难受。
析：胃气仍未全降，脾仍虚，肝气渐平。出黑血，说明是陈血，未出新血，出血将止。
断：出血将止。
方法：仍依上法。上方芥穗炭改为山楂炭，以助运化。代赭石减为25克。
12月14日随访：上方两剂，血止，愈。9日已经上班。
体会：此例的病本是脾不统血，病机是胃气不降，脾气不升，起因在肝木横戈。立法需从此着眼，而解全局。此例再次证明唐宗海所言：“见血休治血”正确性。首方只一味止血药，出血大减，二方加三七以防瘀滞。“气为血帅”，止血必须考虑气之顺畅，所以，镇肝同时也疏肝。
按：前医用侧柏痰20、藕节炭20、艾炭20，服8剂血未止，今只用芥穗炭10克，6剂而血止。说明止血药只是辅助作用，主要是自身调节而血止。  

3.3  漏下         

封君芳，女，36岁，鹿泉封庄农民。2009年3月28日初诊。
述：3月5日来月经，至今23天没断。
望：神色常。舌苔薄白。
脉：左关稍大，右寸忽大忽小，右关沉细，双尺沉弱。
问：医院检查没有子宫肌瘤。紫块不多，也不腹痛。量多。乳房不胀，少腹有时胀。进食可以。大便头干，头晕。有时睡不好。昨天服一剂补中益气汤，不觉什么。
触：腹软，不疼，少腹不凉。
析：脉症一派虚像。大便头干，是脾虚，服一剂补中益气汤，无不适，说明中气下陷。头晕是因为长期大量失血。左关稍大，右寸忽大忽小，是肝郁气滞之像。
断：中气下陷，不能统血，肝郁气滞。
法：补中益气，疏肝理气。
方：黄芪30  党参15  炒白术15  当归15  甘草8  升麻3  柴胡7  陈皮12  醋香附10  生姜3片  大枣3个   水煎服
上方一剂知，两剂漏止。患者问，还有一剂药，服不服？
嘱：服。服完第三剂，还需服用补中益气丸和逍遥丸，二者交替服用一段时间。善其后。
后记：漏下20余日，注射黄体酮等西药，没有丝毫效果。此前，服一剂补中益气，不见效，是因为没有疏肝。五脏以疏为要，此例香附疏肝至关重要。
按：上方没有一味止血药而血自止。可见，止血是自身调节的结果。或者说，药物为自身调节铺平了道路。
                註：案例均来自《医道探索》一书。