《扁鹊文化与原创国医》第三十五讲

马京雪

《扁鹊文化与原创国医》第三十五讲

               -------扁鹊华佗察声色要诀

     今天是周一，我们继续一起学习曹老师的《扁鹊文化与原创国医》，医祖扁鹊留给了我们丰富的中医学资料，在上一讲中霍立轩师兄讲解了扁鹊脉法，脉诊在中医的四诊中占据着独特的地位，而扁鹊正是开创这一中医诊断方法的开宗立派的宗师，可以说我们现在的脉法都是在继承扁鹊脉法的基础上发展而来的。

中医认为人与天地相应。那么什么是人与天地相应呢？我们都知道我们人类是以群居的方式生活在地球之上的，人类不能够脱离地球而独立生存，地球上气候变化（如温度变化，大气运动变化，阴天，下雨，晴天等因素），地理环境的变化（如山川河流的变化和动植物物种的分布，热带，亚热带，温带，寒带等不同地域以及季风地区和非季风地区，多雨地区和干旱地区）和太阳、月亮、金星、水星、木星、土星等天体运行规律以及社会环境的变迁等因素与人类的健康是息息相关的。人类的健康由于受到以上很多因素的综合影响，所以人类的气血运行规律也会相应的受到这些复杂因素的影响而会出现相应的变化。中医正是通过天、地、人活动信息的研究，并通过模型推演的方式结合古代简单的解剖知识而探求得到他们内在的联系和规律，从而得出人体正确的生理和病理变化，并通过一切可以利用的方式方法进行干预，从而维持人类与天地自然和谐共存的状态。这种和谐共存的状态是人类最理想的健康状态，这正是中医的高明所在。

世界上所有的东西都有他们各自的形状、颜色、气味、温度、质地，这些都是他们表现于外的特征，也就是“外候、外应”。人类的脉搏、皮肤的颜色，气味，说话唱歌等发出的声音，体表的温度等可以通过人体感官直接观察的体表变化就理所当然的成为中医进行病史采集的最重要的途径。“候之所始，道之所生”，我们中医学将万物的颜色，味道，声音以及万物体表的温度等等特征与相应的时空联系起来成为一个整体，所以中医说的“五色”、“五味”、“五音”、“五气”、“五脏”、“五行”等是五个时空的缩影。青色，春季，东方，木，肝藏，风气，酸味，温暖，筋，眼目，角音等相联系。红色，夏季，南方，火，心藏，热气，苦味，火热，血脉，舌头，徵音等相联系。黄色，长夏，中央，土，脾藏，湿气，甘味，肌肉，口，宫音等相连系。白色，秋季，西方，金，肺藏，燥气，辛味，凉爽，皮毛，鼻子，商音等相连系。黑色，冬季，北方，水，肾藏，寒气，咸味，寒冷，骨骼，双耳，羽音等相连系。可以看出中医把“五色”、“五音”、“五行”、“五脏”、“五气”等要素都时空化和生命化了。中医的“五色”、“五音”、“五行”、“五脏”、“五气”都是整体生命所处的时空状态的代表。中医的望闻问切四诊是通过人类体表的变化而探求人体内气血运行状态，结合天地自然和社会环境等综合因素分析而得出人类的身体是否处于健康状态的综合诊断方法。这种诊断方法是中医所特有的诊断方法，是与深厚的中华文化积淀密不可分的。

“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧”。所以望诊和闻诊在中医诊断之中是首当其冲的诊断方法，当病人进入诊室的时候我们中医师已经进行了病史采集，病人的形态、活动、高矮胖瘦、面型面色，气味等病史资料我们可以通过望诊和闻诊得到，通过这些基本病史资料的采集我们可以得到患者病情的情况，从而得出患者病情的病机和病情以及病势。需要说明的是四诊都是很重要的诊法，不可有所偏废。又有着人的体质的不同以及天地自然环境和社会环境等因素的不同，所以疾病不会固定的表现在某些固定的地方，有的病人表现在面色上，有的表现在脉象上，有的表现在气味上，有的需要问诊才可以判断，所以四诊不可有所偏废，疾病表现在面色上或者其他部位的色泽上就要以望诊为主，其他三诊为辅。疾病表现在气味上，就要以闻诊为主，其他三诊为辅。疾病表现了脉象上或其他部位的触痛等阳性表现的时候就要以切诊为主，其他三诊为辅。当疾病症状表现突出的时候可以通过问诊来区别症状的不同而探求疾病的病机。总而言之，中医四诊的临床应用中要根据每个病人的具体情况而有所偏重。

《脉经▪卷五》中记载着大量的扁鹊华佗留给我们的中医学术资料，从中可以看出扁鹊医学的学术价值，直到今天还依旧在有效的指导着中医临床。闻声、望色、切脉等都是扁鹊为我们开创的为了便于诊治患者的诊断技术，华佗继承了扁鹊的这些诊断技术，王叔和在《脉经》中引用了这些珍贵的医学资料，这都是为了方便诊治患者，在古代的学者看来是可以混编在一起的，不需要区分那些是扁鹊的，那些是华佗的，我们不能用现在的“知识产权”，“著作权”概念衡量古人。中医是一门实践性很强的学术，只要有利于临床诊治疾病的内容，都是非常珍贵的，可以混编在一起，尤其是在古代那种刻苦的条件下，书写和传播都不方便。这种行为正是我们的老祖宗践行“利天下”精神的体现，与我们中华民族深厚的文化土壤密不可分的。至于后人如何考证，如何评价，古人未必能预料得到。我们应该做的是，把古人的论述继承下来，发扬光大，发展中医学术，这才是当务之急。下面我们来一起看看《脉经▪卷五》的原文。

《脉经▪卷五》：病患五脏已夺，神明不守，声嘶者，死。

病患循衣缝，谵言者，不可治。

病患阴阳俱绝，掣（che）衣掇（duo）空，妄言者，死。

病患妄语错乱及不能语者，不治；热病者，可治。

病患阴阳俱绝，失音不能言者，三日半死。

以上几种情况见于疾病的晚期，患者五脏精气已经耗尽，元气将脱，而不知道那一脏精气先绝，这需要结合病人的体质以及四季气候等情况综合分析，疾病晚期往往会影响到心藏神的功能，出现神志错乱，答非所问或言语高亢而不知所云或声音低微而不知所云，这就是谵言，妄言，妄语错乱，出现这种情况的时候说明心脏精气已绝。肺主五声，当出现了声音嘶哑，语言不能出声的情况的时候，说明肺脏精气先绝。当出现循衣摸床，摄空理线的情况的时候，说明肝脏精气已绝。出现妄语错乱以及不能言语的情况是疾病很严重的情况，这种情况的出现往往预后不良，如果是热病出现这种情况是可以进行治疗，临床上可以采用承气汤或其类方急下以存阴液，争取生机。这里的阴阳俱绝，可以是脉象，如寸口脉绝而不见或全身诊脉方法中上中下三部脉不见，出现这种情况说明病人已经非常衰竭，死亡之期不远。如果说三部脉不见又有失音不能言语的情况的时候，那么这个患者的生存时间是三天半，为什么是三天半呢？经典中没有说，咱们这里也不做过多的解释了，可能是扁鹊秦越人经过长期的临床观察得出的结果。咱们接着往下看。

病患两目有黄色起者，其病方愈。

这里的黄色不是指黄疸的那种黄色，更不是毫无生气的萎黄，是微微的黄色，这种黄色是有色泽的含蓄的黄，这是胃气恢复的表现，所以说是疾病向痊愈方向发展的表现。

病患面黄目青者，不死；青如草滋，死。

病患面黄目赤者，不死；赤如血，死。

病患面黄目白者，不死；白如枯骨，死。

病患面黄目黑者，不死；黑如衃（pei），死。

这几条说的是病人的色泽表现。病人面色不论是什么色，只有有光泽，有生气，含蓄而不露，这样的病人虽然有病，但是可以通过治疗而获得痊愈，预后一般比较好。如果面色没有色泽，显露而不含蓄，也就是青如草兹，赤如血，白如枯骨，黑如衃，这种情况属于真脏色显露于外，是相应的脏气绝的表现，所以说出现这种情况属于死症，往往预后不佳。这几原文还有一层意思，从河图洛书的角度看，土位居中央，为四象之母，阳明中土外华于面，面部出现有色泽的黄是脾胃之气的表现，双目或青或白或黑或赤，都是顺证的表现，所以说不死，预后比较良好。

病患面目俱等者，不死。

病人的五官不对称常见于一些神经系统的恶性疾病，例如颅内肿瘤以及其他恶性疾病如腮腺癌等疾病，这类情况一定还会伴有其他的一些表现，预后不佳，所以说病患面目俱等者不死。

病患面黑目青者，不死。

病患面青目白者，死。

病患面黑目白者，不死。

这三条原文可以从两方面理解，首先说病人的面色必须要有光泽，含蓄而不显露。其次疾病表现出的色泽必须是相生的，不能是相克的。五行相生为顺证，五行相克为逆证。顺证预后良好，逆证往往预后不佳。

马京雪

病患面赤目青者，六日死。
这一条说的是五行顺生不生的道理。木生火，火生土，土生金，金生水，水生木。目青面赤虽然相生，如母亲生儿女一样，儿女的出生必然会盗泄母气，所以疾病必然会在相生之日出现加重的情况，如果在加上色泽显露毫无生气的话，往往疾病预后不佳。
病患面黄目青者，九日必死，是谓乱经。饮酒当风邪入胃经，胆气妄泄，目则为青。虽有天救，不可复生。
这一条说的是由于饮酒损伤了脾胃之气和胆气。酒其性热，其味辛，能助湿热，所以长期饮酒或大量饮酒能够损伤脾胃之气。胆为中正之官，内寄少阳相火，宜条达而不宜郁滞，肝胆互为表里，同根同气，脾胃肝胆精气耗尽，则真脏之色显露于外。脾胃肝胆精气耗尽则失柔和之性，互相克伐，虽然土为四象之母，此时生不及克，所以说虽有天救，不可复生。
病患面赤目白者，十日死。忧恚（hui）思虑，心气内索，面色反好，急求棺椁。
这一条说的是病人由于心理因素导致的疾病。忧愁愤恨，思虑过多耗伤心阴心血，心气内洞，反而出现面色红赤，这不是疾病痊愈的表现，而是虚阳浮越的戴阳证，是心阳欲脱的危险征兆，所以说急求棺椁。
病患面白目黑者，死。此谓荣华已去，血脉空索。
病患面黑目白者，八日死。肾气内伤，病因留积。
这两条说的是内损，血脉是营运气血的通路，肾藏精，主五液，精血同源，血液的生成与肾也有着密切的关系，肾气内伤，气血的生成会受到极大的影响。血脉空索就是气血亏虚，气血亏虚运行乏力，由虚而郁，所以会出现面白目黑或者面黑目白的表现。
病患面青目黄者，五日死。
这一条可以从五行生克的角度理解，青为木之色，黄为土之色，阳明主面，肝在窍为目，木能克土，出现这种表现，如果再加上黄色和青色毫无生气的话，说明疾病病情比较严重，预后不佳。
病患着床，心痛短气，脾竭内伤，百日复愈。能起傍徨，因坐于地，其亡倚床，能治此者，可谓神良。
这个条文说的与现在的心功能衰竭很相似，这里的心痛指的是现代医学说的心前区疼痛，有别于其他地方说的心痛。常见于各种器质性心脏病患者。短气，指的是呼吸困难。根据心功能衰竭的程度可以出现劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等形式。由于胃肠道淤血，所以出现饮食消化功能障碍，也就是这里说的脾竭内伤。无论是古代还是现代，发生这种疾病都是比较严重的疾病，治疗困难，周期长。可以看古人很早就对心功能衰竭有着精确的认识。
病患面无精光，若土色，不受饮食者，四日死。
如果我们接诊的病人出现面部毫无光泽，毫无生气，无论这个病人是什么色，都是疾病比较严重的病情，再加上不能饮食的话，这样的病人存活的时间是四天。这样的情况常见于临终的病人，仔细观察我们会观察到这种情况。
病患目无精光及牙齿黑色者，不治。
在《内经》中两目被称作命门，人们常说眼睛是心灵的窗户。两目的望诊是很重要的，如果我们在临床中观察到病人两目没有光泽，如死鱼眼一样的话，这样的病人说明精气已经衰竭了，再加上牙齿黑色，牙齿黑色像一层锅底灰一样，观察到这种表现的时候咱们就要告诉病人家属病情非常严重，要有最坏的准备。
病患耳目鼻口有黑色起，入于口者，必死。
肾开窍于耳，肝开窍于目，肺开窍于鼻，脾开窍于口。耳目鼻口都有黑色出现，这种黑色就好像是轻轻地擦了一层锅底灰一样的那种黑色，出现这种黑色的病人，预后很不好，需要引起我们的高度注意，一般这样的病人需要紧急向病人家属交代病情，该转院的转院，该紧急处理的紧急处理，一定不能大意。
病患耳目及颧颊赤者，死在五日中。
这个条文说的表现，我认为是热病的表现，或者是肝阳上亢一类的疾病，这类病人头部充血的很严重，流行性出血热和脑出血等一些疾病可以看到这种表现，这样的表现说明病情比较严重，需要良好的条件下进行治疗，死亡率很高的临床表现。
病患黑色出于额，上发际，下直鼻脊两颧上者，亦死在五日中。
病患黑气出天中，下至年上、颧上者，死。
额部，在面诊中是肺的位置，出现这样的表现说明水气上泛，是阳气欲绝的表现。天中，指的也是额部中央的位置，相面的称为天庭的部位。这个条文说的表现在临床上可以看到，我就看到过这样的表现，一个是严重心功能衰竭，临终前看到的。一个是严重支气管哮喘状态。出现这样的表现，也是需要采取紧急措施的，有的疾病可以通过治疗痊愈，有的是不可逆的，也是死亡率很高的表现。
病患及健人黑色若白色起，入目及鼻口，死在三日中。
病人或者是健康人如果出现了面色的变化就表示这个病机病势发生了改变，需要我们引起高度注意。这个条文说的人平时面色是比较黑，这个黑还是又生气的，有光泽的，如果出现了白色，这个面色又黑又白，什么色啊？这不正是白如枯骨的颜色吗？所以预后也是不好的，往往是大限已到的情况。
病患及健人面忽如马肝色，望之如青，近之如黑者，死。
马肝色是微微的紫色，与黄石砚中的紫石相类，这种肤色现在医学称为紫绀，常见于血液循环缓慢的或中毒的病人，病人以及健康人出现这个颜色，说明心肺功能储备能力不足或者是中毒，病情也是比较严重的，往往预后不佳。
病患面黑，目直视，恶风者，死。
病患面黑，唇青者，死。
病患面青，唇黑者，死。
病患面黑，两胁下满，不能自转反者，死。
“病患面黑，目直视，恶风者”和“病患面黑，两胁下满，不能自转反者”。心，其华在面，五行为火。黑色为水之色。面黑则说明肾水上犯，阳虚已极。肝开窍于目，肝经布胁肋，目直视，两胁下满说明肝气竭绝。肝肾精气竭绝于下，当然人的死亡之期也就不远了。“病患面黑，唇青”和“病患面青，唇黑”。心华于面，脾华于唇，黑为水色，青为木色，如果这时青黑色毫无光泽的话，真脏色发于外，所以说，死。
病患目回回直视，肩息者，一日死。
回回：第一个“回”字，是掉转，回头的意思。第二个“回”字，是返还，返回。“回回直视”说的是黑眼珠翻上去下不来了。“肩息”，就是抬肩呼吸，也就是气喘，这种呼吸方式见于严重呼吸困难的病人。喘无善证，黑眼珠翻上去下不来，还伴有严重的呼吸困难，这就说明这个人非常危险，常见于临终的病人。
病患头目久痛，卒视无所见者，死。
这个条文描述的情况常见于颅内占位性病变，压迫视神经后的临床表现。现代可以通过手术等方式进行治疗，在古代没有方法进行精细的开颅手术治疗，所以是这样的患者是死症。
病患阴结阳绝，目精脱，恍惚者，死。
阴结阳绝，指的是脉象，这里的阴阳指的是诊脉的部位，如独取寸口的诊脉法，寸口又分为寸、关、尺三部，寸为阳，尺为阴。阴结阳绝，就是说我们在摸脉的时候摸到的脉象是寸关脉摸不到，只能摸到尺部的脉，尺部的脉摸起来缓慢还有间歇。还有一种解释，“脉累累如循长竿者，名曰阴结也”，这种脉象摸起来就像是摸到了一根竹竿，毫无柔和之象。阳绝，可以是患者体表冰冷或者汗出如油。同时伴有“目睛脱”，也就是人的眼睛像死鱼眼一样，意识恍惚，不清楚，这样的人也是临终状态的表现。
病患阴阳绝竭，目眶陷者，死。
阴阳竭绝，这也是脉象，不管是寸口脉还是人迎脉，摸不到了。眼窝深陷了，这样的人临终状态，死定了。