转:岳美中老大夫医话一则：谈专方

南京陈斌

他如疟疾用常山剂、达原饮，胸痹用栝蒌薤白剂，肺痈用千金苇茎汤，胃痛用小建中汤，均有良效。

——疟疾诊治的核心问题在于病因，在于疟原虫，治疗的核心也在于抗疟原虫，并不需要辨证（病理过程或状态）论治。对于复杂的疟疾病人，如出现较重的并发症，病久身体虚弱，则治疗需要另外分析处理，“辨证（病理过程或状态）论治”。

萧铁

关于所谓证概念，我坚持实事求是，我的认识是基于下面3点事实（如果这3点有错或不准确，欢迎大家首先指出）：

1. 证概念在中医文献上最早见于仲景的伤寒论；而如今我们见到的伤寒论都是宋官方整理发行的版本

2. 内经是古人对人体生理/病理的思考，找遍内经，提到“证”的地方只有一处，而且是在“大论”里；而大多数学者都认为大论是后人（唐·王冰）加进去的

3. 证作为中医理论最核心的概念，并不是一开始就有的，而是经历一个漫长的进化过程，这个过程可说在上世纪80年代的证候规范研究里达到高峰，可惜当时的努力未能结出果实。

由此已经可以得出一个基本看法：证从一开始就是与治病相关，与“理”并无很大关系；而证与治的关系，基本上就像瓶和酒的关系：不同的病需要不同的酒（药）去治，怎样区分？最简单就是用不同的瓶去装不同的酒。但如果只有两三种药还好，药一多就不好办了。于是有人想出个办法：用什么瓶子无所谓啦，我们给每个装不同药/酒的瓶子贴上个文字标签，注明它装的是什么药/酒，那就不会搞错啦（除非粗心大意或故意为之）。

要说证概念的本质，这就是证的本质，就是个瓶子的标签，即证名。所以我说证候这个词其实是把证名和征候合在一起来论，结果当然是自己跟自己打迷糊仗。如果一开始就把证(名)和症/征候分开来讲，混淆的机会至少可以减少一大半。

用现代（各微观层次的）生理知识去解读中医的证，当然可以加深我们对中医药“所以然”的认识，但这与证原来的构想其实没有很大关系。如果用瓶和酒的关系来比喻，这甚至不是给证这个旧瓶装上新酒，而只是给这个瓶子带个奖牌之类的装饰，这对销售也许确实有很大帮助，但咱们打开天窗说亮话，再多挂几个国际名酒大赛的奖牌，瓶子里的酒还不是一样的酒？

南京陈斌

萧铁 发表于 2018-5-30 07:05
关于所谓证概念，我坚持实事求是，我的认识是基于下面3点事实（如果这3点有错或不准确，欢迎大家首先指出） ...

要说证概念的本质，这就是证的本质，就是个瓶子的标签，即证名。

——萧兄大概是把名称当作概念了。概念是概念，名称是名称。概念是主观意识对客观存在的一种概括与反映（尽管有时不是正确的而是错误歪曲的），通过名称表现出来。概念的内涵与外延必须是明确的。而名称不是实质，相同的名称，可能意指不同的事物，同一事物，或有不同的名称。

南京陈斌

Well，可能吧，但我相当确定仲景肯定没有你们现在所赋予这个词的意思。

——如果纯粹从文字层面来理解，“证”通“症”，可以做症（状）来理解的

南京陈斌

辨证论治的由来
时间：2015-08-10　来源：中国中医药报　作者：张效霞

拜读了中国中医药报日前刊发的陈士奎先生的“《伤寒杂病论》原创辨证论治思想”一文后，受益匪浅，颇有醍醐灌顶之感。但也深深地认识到：学界对“辨证论治”这一被公认为是中医最大特色与优势说法的来龙去脉，似乎还不太清楚。现简要叙述如次：

    古代医家对中医临床诊断与治疗特点的概括

    张仲景在《伤寒卒病论集》中有云：“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并《平脉》《辨证》，为《伤寒杂病论》合十六卷。”这是“辨证”一词的最早记载，且在《伤寒论》《金匮要略》两书中，都以“辨××病脉证并治”为标题，讨论各种病证。于是，大多人都认为“辨证论治”一词，便由此而来。但《伤寒论》《金匮要略》中的“证”都是指症状和体征而言的。

    朱丹溪的门人采集《丹溪手镜》等书之精要，继承总结丹溪的临床经验编写而成的《脉因证治》一书，“先求诸脉，而因、而证、而治，四者井然”，并“特以‘脉’字领头，‘治’字煞尾”，“简而赅，约而尽”地将中医临床治疗方法概之为“脉因证治”。

    明代周之干《慎斋遗书》有“辨证施治”的提法：“见病医病，医家大忌。盖病有标本，多有本病不见而标病见者，有标本相反不相符者，若见一证，即医一证，必然有失；惟见一证而能求其证之所以然，则本可识矣。”该书虽列有“辨证施治”一节，但并没有说明什么是“辨证施治”。

    明代张介宾《景岳全书•传忠录》有“诊病施治”的说法：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。”

    清代徐大椿《伤寒类方》则有“见症施治”之称：“《伤寒论》）非仲景依经立方之书，乃救误之书……细分之，不外十二类，每类先定主方，即以同类诸方附焉。其方之精思妙用，又复一一注明，条分而缕析之。随以论中用此方之症，列于方后，而更发明其所以然之故，使读者于病情、药性一目显然。不论从何经来，从何经去，而见症施治，与仲景之意，无不吻合。”

    清代章虚谷在《医门棒喝•论景岳书》中最早提出“辨证论治”这一词组：“窃观景岳先生，才宏学博，平生著作数十万言……惜乎自矜博洽，少反约之功，率凭臆见，逞笔武断，不觉毫厘千里之差。虽怀济世之心，不免功过相半……景岳先生，不明六气变化之理，辨证论治，岂能善哉！不识六气变化，由不明阴阳至理故也。”

    总之，在西医传入中国之前，古代医家对中医治疗疾病的方法体系，曾试图以精湛赅恰的语言加以概括者，虽然代不乏人，如朱丹溪称之为“脉因证治”，周之干称之为“辨证施治”，张介宾述之为“诊病施治”，徐大椿命之为“见症施治”，章虚谷概之为“辨证论治”等，但对其如何称谓，显然并没有达成一致的认识。

     中医辨证、西医辨病是近代医家的基本共识

    西医东渐后，中医学界人士主要通过学习传教士医生翻译的西医书籍而了解西医学，而传教士医生和出国留学归来的新式学者也通过阅读中医书籍而了解中医。他们分别以各自的知识为基础来看待对方的医学，并以各自的医学理论为标准来评判对方的医学，由此形成了不同的医学观。

    随着中西医界认识分歧的日益扩大，终至不可调和的地步而有“废止中医”之举措。为了争取生存权、发展权，中医学界掀起了旷日持久的上书请愿、集会游行、示威论战的热潮。在近代中西医大论争时期，中医学界众多人士从多个不同的方面伸张了中医治疗疾病的特点和优势。如张锡纯在《医学衷中参西录•论中西之药原宜相助为理》中说：“西医用药在局部，是重在病之标也；中医用药求原因，是重在病之本也。究之标本原宜兼顾，若遇难治之症，以西药治其标，以中药治其本，则奏效必捷，而临证亦确有把握矣。”

    总之，在近代西方医学传入之后，人们在思考与比较两种不同医学体系之异同时，一般民众在切身体验两种医学后，只是认为西医西药治“标”，见效快而不治“本”；中医中药治“本”，见效慢却能“去根”。学术界则认为东西方两种医学体系的差异，除西医是以解剖学、生理学、病理学为基础，而中医则以气化为根本，有重哲学思辨之特点；西医多用化学药物，中医主要依赖草药等区别外，重要的则是西医的治疗大多是“机械”的对症下药，头痛医头，脚痛医脚，而中医的治疗则是“辨证”求本，必审其属，伏其所主，先其所因。但直至新中国成立前，终究无人明确提出“辨证论治”或“辨证施治”是中医临床治疗疾病的主要手段或方法的口号和主张。正如名老中医干祖望先生在《漫谈辨证论(施)治这个词目》一文所言：“我们这批老中医在新中国成立之前，根本不知道什么是辨证论治、辨证施治。”

     上世纪50年代正式提倡“辨证论治”

    “辨证论治”作为中医固定术语的真正出现是在1955年。该年2月任应秋先生在《中医杂志》上发表了《伟大的祖国医学的成就》一文：“祖国医学几千年来在临床治疗上能够解决问题，主要就是由于‘辨证论治’治疗体系的建立。”

    时隔两个月后，任应秋先生又在《中医杂志》刊发了《中医的辨证论治体系》一文。开篇即云：“辨证论治，是中医临床上不可缺少的基本知识，所以张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》两书数十篇，无一篇不冠以‘病脉证并治’或‘病脉证治’的题目。但中医的证候决不同于西医的症状，中医的证候，完全是施治用药的标准，而西医的症状，不过是描写病人的异常状态，殊非诊断治疗上的关键。”

    此文一经刊出，立即得到了当时中医学界诸多名家的拥护和响应。被当时的中医学界尊为泰斗的秦伯未先生于1957年在《江苏中医》上发表了《中医‘辨证论治’概说》一文，认定“‘辨证论治’是中医普遍应用的一个诊疗规律，从认识证候到给予适当治疗，包含着完整的极其丰富的知识和经验”。既然当时的中医理论和临床大家——任应秋、秦伯未先生都主张提倡“辨证论治”，因此，“附和”者接踵而至也就不难理解了。

    直到1974年出版的《中医学基础》四版教材才将“辨证论治”作为中医的“特色”之一写进了教科书：“辨证论治是祖国医学的另一特点。所谓‘辨证’，就是分析、辨别、认识疾病的证候。‘论治’就是根据辨证的结果，确立相应的治疗法则......辨证论治过程，实际上就是认识疾病和解决疾病的过程。辨证论治之所以是祖国医学的一个特点，是因为它既不同于一般的‘对症治疗’，也不同于现代医学的‘辨病治疗’。一个病的不同阶段，可以出现不同的证候；不同的疾病，在其发展过程中可能出现同样的证候。因此同一疾病的不同证候，治疗方法就不同，而不同疾病只要证候相同，运用同一治疗方法，可以取得良好的疗效。由此可见‘辨证’的‘证’是疾病的原因、部位、性质，以及致病因素和抗病能力相互斗争情况的概括。”

    综上所述，虽然“辨证论治”被认为是中医最具特色的学术精髓，而且作为一种原则、一种技术规范几乎支配着中医临床实践的全过程，但这种说法的历史却很短暂。

南京陈斌

再谈“辨证论治”的由来
时间：2015-08-12　　作者：张效霞

   笔者撰写的《辨证论治的由来》一文（以下简称“拙文”）在《中国中医药报》2015年4月2日“学术与临床版”发表后，浙江省中医药研究院陈永灿先生又于2015年5月27日刊发了《辨证论治首见于〈证治要义〉》一文（以下简称“陈文”），对笔者的有关说法提出了质疑。有商榷就得有回应，倒不是为了争辩出什么，目的是使围绕“辨证论治由来”这一问题的讨论进一步深入和广泛，以期对中医学术与临床的发展有所裨益。

    可能首见于《临症指南医案》

    拙文的内容来自2006年出版的拙著《回归中医——对中医基础理论的重新认识》。当时，检索数据库特别是网络检索尚不发达，手头甚至连《中华医典》都没有，所凭借的资料来源于自己所做的几千张卡片，于是笔者在前人考证的基础上，提出“辨证论治”这一词组最早见于1825年章虚谷的《医门棒喝》一书。

    “陈文”认为，首次出现“辨证论治”一词的中医文献是《证治要义》，刊刻于1775年。但《证治要义》一书只在清代刊行过1～2次，目前只藏于国内少数几个图书馆，故笔者至今仍无缘得以窥见。“陈文”提出，《证治要义》要比已知最早记载“辨证论治”这一词目的《医门棒喝》向前推进50年，看似是一个重大发现，其实不然。

    经检索《中华医典》，笔者发现，早在1764年，叶天士《临症指南医案•淋带》秦天一所作的“按语”中，就有“淋带辨症论治，仿佛已备”的记载，这比“陈文”所说的《证治要义》又提前了10年。

    基于此，我们是否可以推论：“辨证论治”首见于《临症指南医案》呢？显然不能。因为类似《证治要义》这种尚未影印或整理出版而“待字闺中”的中医古籍尚有许多。截至目前，我们只能说：“辨证论治”可能首见于《临症指南医案》。

    提倡于上世纪50年代中期

    拙文提出，辨证论治的正式提倡始于上世纪50年代中期，当时，新中国的中医政策刚刚确立和贯彻，一大批著名的中医学家借用此前并不被重视的“辨证论治”作为对中医学区别于西医学的主要学术特点和优势的表述而大力提倡和宣传，从此这一术语才逐渐盛行开来的。“陈文”对此亦似有异议。

    关于这一问题，笔者无意做过多论述，只需看看亲身经历过这一历史过程的名老中医们的回忆和追述，就一目了然了。

    干祖望先生在《漫谈辨证论（施）治这个词目》一文中说：“我们这批老中医，在解放之前，根本不知道什么是辨证论治、辨证施治。”

    王玉川先生在《关于“辨证论治”之我见》中说：“把各种不同形式、不同内容的辨证论治方法综合起来组成一个体系，并把它写进中医教科书里，那是新中国成立以后，一大批从事中医教育和研究工作的学者们（其中有印会河、王绵之、汪幼人等，以及中国中医研究院的一些专家，笔者也是其中一员），在党的中医政策鼓舞下做出的一项贡献。”

    邓铁涛先生的《辨证论治》也说：“辨证论治之精神，来源古远，但加以提倡宣扬，是在解放之后、中医学院成立之初，第二版中医学院教材编写之时。郭子化副部长在庐山教材会议上提出把辨证施治之精神写入教材之中。后来经时间之推移，大多数学者同意定名为‘辨证论治’。这是名称提倡之由来。”

    尚存在的几个问题

    需要强调的是，拙文的目的并不在于考证“辨证论治”这一词条最早见于何处，而是意在提醒中医学界：“辨证论治”的正式提倡是在1955年，距今仅60年；将“辨证论治”作为中医的特色与优势的说法是在1974年，距今仅40年。同时，自高等中医院校成立以来，所编撰历版中医教科书关于“辨证论治”的论述亦存在着诸多难以自圆其说之处。

    正如“陈文”所引证的印会河先生主编的《中医基础理论》所说：“所谓辨证，就是将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。论治，又称施治，则是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。”

    事实上，这种目前为止已流行了近60年的“权威”说法，不论是从文理讲，还是从医理讲，都是说不通的。

    首先，症状之“症”与证候之“证”，从文字学角度来讲，从古代直至新中国成立前，二者是可以互相通用的。对此，明代吴有性在《温疫论》中早已明确指出：“病證之‘證’，后人省文作‘証’，嗣后省‘言’加‘疒’为‘症’。”但五版《中医诊断学》教材却说：“‘证’与‘症’，文字学上两者通用。现已严格区分，症是一个一个的症状，而证是证候，是辨证所得的结果。”然而，《辞海》《辞源》《中文大辞典》《汉语大词典》等却都有这样的记载：“證［证］，病况，症候。后多作‘症’”，“証，通‘症’”，“症，證之俗字”之类的“证”与“症”同义。可以通用的义项，怎么能说它们不能通用呢？

    其次，在传统中医学中，“证”是指病人自我感觉到的各种异常变化，并足以证明自身患有疾病的证据——症状，引申于广义时代表病人全部的临床资料；“候”是指医者运用各种诊察手段，经过一定时间对病人进行诊察检查而获得的形体上的各种异常征候——体征，引申于广义时亦代表病人全部的临床资料。故前人或单称“证”，或单称“候”，或“证候”合称。可以说：“中医学在历史上使用的證、候、症和由它们派生而来的證候、症候、病候、病證、病症、病征、病状等，以及现今使用的证候和症状，都是在一定历史时期内可以替换使用的同义词，它们之间没有本质差异。”（梁茂新等《中医证研究的困惑与对策》）而当今中医学界却公认：“证，是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括，它包括了病变的部位、原因、性质以及邪正关系，反映出疾病发展过程某一阶段的病理变化的本质。”如您所见，“证”和“候”二字的本义和引申义都同本质、概括等意思不沾边，却硬要把“证候”解释成疾病的本质、“病理概括”，岂非缘木求鱼？

    最后，中医学界的绝大多数人至今依然认为：“辨证”就是将疾病的原因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”；“论治”则是根据辨出来的“证”，确定相应的治疗方法。而被中医学界公认为“辨证论治”祖师爷的医圣仲景“辨××病脉证”辨出来的是病机，而不是什么“证”。如《伤寒论》第317条云：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”很明显，本条病属少阴，脉为“脉微欲绝”或“脉不出”，证为“下利清谷”“手足厥逆，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛”，通过辨病、辨脉、辨证，得出“里寒外热”的病机，方用通脉四逆汤。

    总而言之，中医诊断疾病的关键在于捕捉病机，治疗任何疾病都要根据病机拟定治法，在治法的指导下组成符合病情需要的方剂；不同的疾病，只要病机相同，治法就相同；同一疾病，若病机不同，则治法亦随之而异。“审察病机，无失气宜”“谨守病机，各司其属”才是中医真正的特色与优势。

南京陈斌

然而中医是医学，不是文字学与文学，研究的是医理，是要发现、验证、顺从医学疾病诊治过程中客观存在的规律，不是研究文字文献文学的。研究文字文献文学不能发现、验证、顺从疾病诊治过程中客观存在的规律。

医学专业，无论中西医，须时时具有“实践”的自觉观念与意识。理论密切联系实践，在实践中继承理论，实践中应用理论，实践中修正理论，实践中发扬理论。

南京陈斌

古人的确没有病理的概念。

证是自发的而不是自觉的病理概念，与症状，及病因区别而存在。中医是极为强调对证治疗，而不是对症治疗，即已经将病理从症状概念中区分出来。

中医《个案》是“复杂科学”还是“超科学”？
http://www.gtcm.info/forum.php?m ... 70693&extra=&page=1

杏林童子

以上的讨论很好、很有益！

llyyjj

南京陈斌 发表于 2018-5-30 12:54
岳美中此文，谈的是辨病和辨证关系问题。结语里有：“不能辨病，焉能识证，不能用方，焉能施治”。
很明 ...

按《医话》中：他如疟疾用常山剂、达原饮，胸痹用栝蒌薤白剂，肺痈用千金苇茎汤，胃痛用小建中汤，均有良效。
这里的病，显然是指在中医内科病名下的辨证论治。


比如，苇茎汤，用于热毒壅滞，痰瘀互结证，这个证，只有肺痈中有，还是其他病中也有？如果其他病中也有这个证，苇茎汤只是用于肺痈还是也用于其他病？
有的证型，许多病都可以出现，那么，相对应的治法，在病不同而证同的情况下，是不是都可以一样使用？