转:岳美中老大夫医话一则：谈专方

南京陈斌

他如疟疾用常山剂、达原饮，胸痹用栝蒌薤白剂，肺痈用千金苇茎汤，胃痛用小建中汤，均有良效。

——胃痛很显然不是一个独立的疾病。

至于胸痹，肺痈，在中医体系中，应当是要进行辨证分型论治的。

南京陈斌

胸痹是指胸部闷痛，甚至胸痛彻背、短气、喘息不得卧为主的一种病证。包括了中医古籍中的“胸痛”“心痛”“真心痛”“厥心痛”等病。西医学中的冠心病、胸膜炎、肋间神经痛等病，有与本病相似的表现，可参照辨治。

　　1、病因病机心阳不足、心血虚少，或阴寒凝滞；或痰浊或瘀血等内邪痹阻胸阳、脉络，心阳不展，心脉不通，以致不通则痛而发生胸痹。

　　（1）年老、体弱、久病而致脾肾阳气亏虚，不能振奋心阳，心阳衰微，无力鼓动血脉，脉弱则血不行，血不行则脉不通，不通而痛。

　　（2）饮食劳倦伤脾，脾阳不振，气血生化乏源，以致心血亏虚，血不足，脉不通而发胸痹。

　　（3）素体心肺气弱，寒邪乘虚而入，寒凝血涩，痹阻脉络发为胸痹。

　　（4）情志所伤，肝失条达，气滞血瘀，脉络瘀阻不通，则发为胸痹心痛。

　　（5）恣食肥甘酒酪，饮食无度损伤脾胃，以致精微不运，水湿不化，痰浊内生，痹阻脉络而发生胸痹。

　　2、辩证论治

　　（1）阴寒证：

　　证候；胸闷气短，胸痛彻背，遇寒则甚，畏寒肢冷，重则喘息不得卧，面色苍白，心悸自汗，四肢厥冷，苔白滑或腻，脉沉细。

　　治法：宣痹通阳，散寒化浊。

　　主方：瓜蒌薤白白酒汤。

　　（2）痰浊证：

　　证候：心胸痞闷胀痛，时缓时急，甚则痛引肩背，心悸气短，身重头昏，少食腹胀，形体肥胖或咳嗽喘促，痰粘色白，舌胖嫩，苔白腻，脉沉迟滑或濡滑。

　　治法：宣痹通阳，理气豁痰。

　　主方：瓜蒌薤白半夏汤。

　　（3）血瘀证：

　　证候：胸痛如针刺，或呈绞痛，痛引房背，时作时止，心悸气短，胸闷，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉弦细涩或结代。

　　治法：理气活血，化瘀通络。

　　方药；血府逐瘀汤。

　　（4）气阴两虚证：

　　证候：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则痛甚。脉细弱无力或结代。

　　治法：益气养阴，活血通络。

　　主方：生脉散合人参养荣汤。

　　3、辩证施护

　　（1）一般护理：

　　①对严重心痛患者，需绝对卧床休息；一般胸痹病人要注意休息，适度活动。

　　②严密观察病人胸闷心痛发作的时间、性质、程度，部位，注意观测心率、心律，发现异常及时报告医生。并重视观察血压、脉搏、体温的变化，必要时定时测试并记录。

　　③本病常于夜间发作，要加强巡视病房，以及时发现病情变化。

　　④保持大便通畅，切勿努责，以免诱发心痛。病人便秘时应及时给予通便治疗和护理。如外用甘油栓、开塞露，或口服麻仁润肠丸，或每日饮蜂蜜水1杯，或肥皂水灌肠等方法协助排便。

　　⑤心痛、胸闷、呼吸困难时，应及时正确给氧，必要时报告医生。

　　⑥胸痹患者必须戒烟、慎饮酒。

　　⑦心痛发作进可采针刺止痛，常选用神门、内关、心俞、膻中、合谷等穴位，或耳针心，肾上腺、皮质下等穴位。

　　（2）阴寒证：

　　①按一般护理内容。

　　②注意保暖、防止受凉，居室应向阳，有取暖设备，随气候变化调整衣被厚薄。

　　③胸痛时可喷吸宽胸气雾剂，或口服冠心苏合丸，或予沉香，肉桂粉调服。

　　④中药汤剂宜温热服；

　　⑤饮食宜温热，忌生冷和寒凉食物。可饮少量糯米甜酒，或低度葡萄酒，以通阳散寒活络。

　　⑥针刺止痛时可要用温针法或灸法。

　　（3）痰浊证：

　　①按一般护理有关内容。

　　②饮食宜素食为主，忌肥甘厚味之品，戒烟酒，以免助湿生痰。

　　③肥胖病人应限制饮食（主要是含碳水化合物食品及甜食），控制体重，减轻脾胃负担；宜进水果蔬菜，富含纤维素食物。

　　④胸痛发作时可用宽胸气雾剂，或速效救心丹。

　　（4）血瘀证：

　　①按“一般护理”内容。

　　②发作心痛不重者，则应鼓励其适当活动，以行气活血而化瘀。

　　③心痛作时可予以服用活血化瘀药，如心痛丸1粒嚼服，或服用三七粉1.5g，沉香粉1.5g行气活血化瘀。或丹参片5片活血止痛。必要时可舌下含服硝酸甘油1片。

　　④平时可每日小酌红花酒30ml以活血。

　　⑤观察胸痛发作的性质、程度，若痛剧、心慌、气短、唇紫、手足冷，可能为真心痛之征，要立即给氧气（吸入较高流量2～3L/分钟）及时报告医生，并做好抢求准备，密切观察血压、脉象、面色、肢温变化，配合抢求，作好记录。

　　（5）气阴两虚证：

　　①按“一般护理”内容。

　　②以休息为主，体力允许适当活动，活动量以不引起心痛发作为度。

　　③饮食宜进补益气阴之品，如红枣、桂圆、赤豆、牛奶、蛋类、鱼类、动物血等。

　　④心痛发作时可喷吸宽胸气雾剂或口含速效求心丹。

　　4、养生指导

　　（1）不吸烟，不饮浓茶及咖啡和烈性酒。

　　（2）素体阳虚者，重视生活起居要适寒温。预防感寒冒风。

　　（3）合理调配饮食，忌辛辣刺激、肥厚油腻之品。饮食不节制不宜饱餐，宜多进食蔬菜、水果、富含纤维素食品。

　　（4）保持大便通畅。

　　（5）积极防治有关疾病，如高血压病、高脂血症，糖尿病等。

　　（6）调节情志，忌恼怒忧思，使肝气顺达，保持愉快乐观的情绪。

南京陈斌

肺痈【辨证论治】（转帖）

辨证要点

1．掌握病性本病为热毒瘀结于肺，但应辨别痰、热、毒、瘀的主次及注意有无气阴的伤耗。

2．辨别病期本病属于邪实证候，但各个病期的病机重点有所差异，故应结合病程和临床表现分辨出初期、成痈期、溃脓期、恢复期，以为临床治疗提供依据。

治疗原则

清热散结，解毒排脓以祛邪，是治疗肺痈的基本原则。针对不同病期，分别采取相应治法。如初期以清肺散邪；成痈期，清热解毒，化瘀消痈；溃脓期，排脓解毒；恢复期，阴伤气耗者养阴益气，若久病邪恋正虚者，当扶正祛邪。在肺痈的治疗过程中，要坚持在未成脓前给予大剂清肺消痈之品以力求消散；已成脓者当解毒排脓，按照；‘有脓必排”的原则，尤以排脓为首要措施；脓毒消除后，再予以补虚养肺。

肺痈为热壅血瘀的实热病证，即使风寒所致也已经化热，故切忌用辛温发散之晶以退热，恐以热助热，邪热鸱张。同时，亦不宜早投补敛之剂，以免助邪资寇，延长病程，即使见有虚象，亦当分清主次，酌情兼顾。

分证论治

·初期

症状：发热微恶寒，咳嗽，咯粘液痰或粘液脓性痰，痰量由少渐多，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。

治法：清热散邪。

方药：银翘散。

方中用银花、连翘、芦根、竹叶辛凉宜泄，清热解毒；配荆芥、薄荷、豆豉助银花、连翘以辛散表邪，透热外出；桔梗、甘草、牛蒡子轻宣肺气。

若内热转甚，身热，恶寒不显，咯痰黄稠，口揭者，酌加石膏、黄芩、鱼腥草以清肺泄热。痰热蕴肺，咳甚痰多，配杏仁、浙贝母、桑白皮、冬瓜仁、枇杷叶肃肺化痰。肺气不利，胸痛，呼吸不畅者，配瓜蒌皮、郁金宽胸理气。

·成痈期

症状：身热转甚，时时振寒，继则壮热不寒，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈现黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。

治法：清肺化瘀消痈。

方药：千金苇茎汤合如金解毒散。

千金苇茎汤中，苇茎清解肺热；苡仁、冬瓜仁化浊祛痰；桃仁活血化瘀，全方共奏化痰泄热，通瘀散结消痈之功。如金解毒散中，黄芩、黄连、山栀、黄柏降火解毒；甘草、桔梗解毒祛痰，宜肺散结以消痈。两方合用则具清热解毒，化浊祛痰，活血散瘀，解痰、瘀、热毒之壅滞，以散结消痈。

另可酌加银花、蒲公英、紫花地丁、鱼腥草、败酱草等以加强清热解毒。大便秘结者加大黄通腑泻热。热毒瘀结，咯脓浊痰，腥臭味甚者，可合犀黄丸以解毒化瘀。咯痰黄稠，酌配桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳以清化痰热。痰浊阻肺，咳而喘满，咯痰浓浊量多，不得平卧者，加葶苈予以泻肺泄浊。胸满作痛，转侧不利者，加浙贝母、乳香、没药散结消痈。

·溃脓期

症状：突然咯吐大量血痰，或痰如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能平卧，仍身热面赤，烦渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或数实。

治法：排脓解毒。·

方药：加味桔梗汤。

方中桔梗宣肺祛痰，排脓散结，为本方排脓之主药，用量宜大；薏苡仁、贝母、橘红化痰散结排脓；银花、甘草清热解毒；葶苈子泻肺除壅；白及凉血止血。另可加黄芩、鱼腥草、野荞麦根、败酱草、蒲公英等清肺解毒排脓。

咯血酌加丹皮、山栀、蒲黄、藕节、三七等凉血化瘀止血。痈脓排泄不畅，脓液量少难出，配山甲片、皂角刺以溃痈排脓，但咯血者禁用。气虚无力排脓者，加生黄芪益气托里排脓。津伤明显，口干舌燥者，可加玄参、麦冬、花粉以养阴生津。

·恢复期

症状：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味亦减，痰液转为清稀，或见胸胁隐痛，难以久卧，气短乏力，自汗，盗汗，低热，午后潮热，心烦，口干咽燥，面色不华，形瘦神疲，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。

治法：益气养阴清肺。

方药：沙参清肺汤合竹叶石膏汤。

方中黄芪、太子参、粳米、北沙参、麦冬等益气养阴；石膏清肺泄热；桔梗、薏苡仁、冬瓜仁、半夏等排脓祛痰消痈；白及、合欢皮止血祛腐生肌。低热可酌加功劳叶、地骨皮、白薇以清虚热。若脾虚食少便溏者，加白术、茯苓、山药补益脾气，培土生金。

若邪恋正虚，咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，反复迁延不愈，当扶正祛邪，益气养阴，排脓解毒，酌加鱼腥草、败酱草、野荞麦根等清热解毒消痈。

南京陈斌

专病专方，只有在少部分疾病中可以具备。

西医病的概念，是一定病因作用下病理过程或状态的集合，核心在病因。对于部分疾病，如果是以病因诊治为主导因素的，且病因是唯一而特异性的，此时理论上可以用一种药或方来对应之，专病专方。

如果疾病的诊治不是以病因而是以病理过程或状态为主导（如多数内伤杂病），那么，由于病人体质的不同，同一疾病可以有不同的病理类型，不同的病理过程或状态；同一种疾病在同一人身上，随着疾病发展过程的不同，而有不同的病理过程或状态；乃至于疾病进一步发展，出现各种继发性的病理改变（并发症），而有各种不同的病理过程或状态，此时在诊治用药时，就必须具体情况具体分析，而选用不同的方药组合来应对不同的病理过程或状态的组合。

中医证的概念，本质上就是病理学的概念，不含有病因的（实际的，客观意义上的）诊断。中医证的治疗，本质上是针对病理进行治疗，围绕机体病理改变而展开。中医辨证论治的本质，核心就是研究分析症-证（病理改变）-方药之间客观存在的对应关系。

很多的中西医同仁，把症状与病理过程或状态混为一谈了。所认为的症状，包括了病理过程或状态，或者说，认为病理过程或状态就是症状。

对于西医来说，病的概念是“一定病因作用下病理过程或状态的集合”，核心在病因。对于西医言，没有病因，就没有“病”，只有症状，或XX综合征（症）。对于西医言，高血压、贫血、休克、发热等，这些实质上是病理学的概念，西医都谓之症状，症状性高血压，症状性贫血……

有些西医的同仁认为，中医只能治证，不能治病，这里所称呼的病，其实是指病因。对于西医言，病因就是病，病因才是病。治疗疾病，不治病因，都是属于对症治疗。中医的证的确不是病因（实质的，客观意义上的），但中医的证亦不是症状，中医的证本质上是指病理，辨证论治是病理层面的诊断，病理层面的治疗。病理与症状之间的关系，是现象与本质，属性与实体之关系。

关于专病专方
http://www.gtcm.info/forum.php?mod=viewthread&tid=70983

南京陈斌

只有当疾病是以某一特定性病因为诊治的核心目标，或某一特定性的病理过程或状态为诊治的核心目标，贯穿于该疾病诊治全过程时，此时可以用到所谓的”专病专方“。若以病理过程或状态为诊治核心对象，且疾病有不同的病理类型，或不同的发展阶段（而出现不同的病理过程或状态），此时，应当强调同病异证(病理过程或状态），同病异治，同一个病，根据机体不同的病理过程或状态而给予不同的治法及方药。

南京陈斌

llyyjj 发表于 2018-5-29 15:37
岳美中此文，谈的是辨病和辨证关系问题。结语里有：“不能辨病，焉能识证，不能用方，焉能施治”。
很明显 ...

岳美中此文，谈的是辨病和辨证关系问题。结语里有：“不能辨病，焉能识证，不能用方，焉能施治”。
很明显，他是要用辨病统领辨证的。

——病有很多的内涵：

外感病，内伤杂病是病；伤寒病，温热病也是病；在中医内科中，咳嗽，头痛，眩晕，水肿，黄疸……也是病；在西医中，流脑，乙脑，肺炎，胃十二指肠溃疡，胃癌，肠炎，肠易激……也是病。

这里的‘’辨病统领辨证”，不知指的是哪种“病”？

南京陈斌

他如疟疾用常山剂、达原饮，胸痹用栝蒌薤白剂，肺痈用千金苇茎汤，胃痛用小建中汤，均有良效。

——疟疾诊治的核心问题在于病因，在于疟原虫，治疗的核心也在于抗疟原虫，并不需要辨证（病理过程或状态）论治。对于复杂的疟疾病人，如出现较重的并发症，病久身体虚弱，则治疗需要另外分析处理，“辨证（病理过程或状态）论治”。

南京陈斌

萧铁 发表于 2018-5-30 07:05
关于所谓证概念，我坚持实事求是，我的认识是基于下面3点事实（如果这3点有错或不准确，欢迎大家首先指出） ...

要说证概念的本质，这就是证的本质，就是个瓶子的标签，即证名。

——萧兄大概是把名称当作概念了。概念是概念，名称是名称。概念是主观意识对客观存在的一种概括与反映（尽管有时不是正确的而是错误歪曲的），通过名称表现出来。概念的内涵与外延必须是明确的。而名称不是实质，相同的名称，可能意指不同的事物，同一事物，或有不同的名称。

南京陈斌

Well，可能吧，但我相当确定仲景肯定没有你们现在所赋予这个词的意思。

——如果纯粹从文字层面来理解，“证”通“症”，可以做症（状）来理解的

南京陈斌

辨证论治的由来
时间：2015-08-10　来源：中国中医药报　作者：张效霞

拜读了中国中医药报日前刊发的陈士奎先生的“《伤寒杂病论》原创辨证论治思想”一文后，受益匪浅，颇有醍醐灌顶之感。但也深深地认识到：学界对“辨证论治”这一被公认为是中医最大特色与优势说法的来龙去脉，似乎还不太清楚。现简要叙述如次：

    古代医家对中医临床诊断与治疗特点的概括

    张仲景在《伤寒卒病论集》中有云：“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并《平脉》《辨证》，为《伤寒杂病论》合十六卷。”这是“辨证”一词的最早记载，且在《伤寒论》《金匮要略》两书中，都以“辨××病脉证并治”为标题，讨论各种病证。于是，大多人都认为“辨证论治”一词，便由此而来。但《伤寒论》《金匮要略》中的“证”都是指症状和体征而言的。

    朱丹溪的门人采集《丹溪手镜》等书之精要，继承总结丹溪的临床经验编写而成的《脉因证治》一书，“先求诸脉，而因、而证、而治，四者井然”，并“特以‘脉’字领头，‘治’字煞尾”，“简而赅，约而尽”地将中医临床治疗方法概之为“脉因证治”。

    明代周之干《慎斋遗书》有“辨证施治”的提法：“见病医病，医家大忌。盖病有标本，多有本病不见而标病见者，有标本相反不相符者，若见一证，即医一证，必然有失；惟见一证而能求其证之所以然，则本可识矣。”该书虽列有“辨证施治”一节，但并没有说明什么是“辨证施治”。

    明代张介宾《景岳全书•传忠录》有“诊病施治”的说法：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。”

    清代徐大椿《伤寒类方》则有“见症施治”之称：“《伤寒论》）非仲景依经立方之书，乃救误之书……细分之，不外十二类，每类先定主方，即以同类诸方附焉。其方之精思妙用，又复一一注明，条分而缕析之。随以论中用此方之症，列于方后，而更发明其所以然之故，使读者于病情、药性一目显然。不论从何经来，从何经去，而见症施治，与仲景之意，无不吻合。”

    清代章虚谷在《医门棒喝•论景岳书》中最早提出“辨证论治”这一词组：“窃观景岳先生，才宏学博，平生著作数十万言……惜乎自矜博洽，少反约之功，率凭臆见，逞笔武断，不觉毫厘千里之差。虽怀济世之心，不免功过相半……景岳先生，不明六气变化之理，辨证论治，岂能善哉！不识六气变化，由不明阴阳至理故也。”

    总之，在西医传入中国之前，古代医家对中医治疗疾病的方法体系，曾试图以精湛赅恰的语言加以概括者，虽然代不乏人，如朱丹溪称之为“脉因证治”，周之干称之为“辨证施治”，张介宾述之为“诊病施治”，徐大椿命之为“见症施治”，章虚谷概之为“辨证论治”等，但对其如何称谓，显然并没有达成一致的认识。

     中医辨证、西医辨病是近代医家的基本共识

    西医东渐后，中医学界人士主要通过学习传教士医生翻译的西医书籍而了解西医学，而传教士医生和出国留学归来的新式学者也通过阅读中医书籍而了解中医。他们分别以各自的知识为基础来看待对方的医学，并以各自的医学理论为标准来评判对方的医学，由此形成了不同的医学观。

    随着中西医界认识分歧的日益扩大，终至不可调和的地步而有“废止中医”之举措。为了争取生存权、发展权，中医学界掀起了旷日持久的上书请愿、集会游行、示威论战的热潮。在近代中西医大论争时期，中医学界众多人士从多个不同的方面伸张了中医治疗疾病的特点和优势。如张锡纯在《医学衷中参西录•论中西之药原宜相助为理》中说：“西医用药在局部，是重在病之标也；中医用药求原因，是重在病之本也。究之标本原宜兼顾，若遇难治之症，以西药治其标，以中药治其本，则奏效必捷，而临证亦确有把握矣。”

    总之，在近代西方医学传入之后，人们在思考与比较两种不同医学体系之异同时，一般民众在切身体验两种医学后，只是认为西医西药治“标”，见效快而不治“本”；中医中药治“本”，见效慢却能“去根”。学术界则认为东西方两种医学体系的差异，除西医是以解剖学、生理学、病理学为基础，而中医则以气化为根本，有重哲学思辨之特点；西医多用化学药物，中医主要依赖草药等区别外，重要的则是西医的治疗大多是“机械”的对症下药，头痛医头，脚痛医脚，而中医的治疗则是“辨证”求本，必审其属，伏其所主，先其所因。但直至新中国成立前，终究无人明确提出“辨证论治”或“辨证施治”是中医临床治疗疾病的主要手段或方法的口号和主张。正如名老中医干祖望先生在《漫谈辨证论(施)治这个词目》一文所言：“我们这批老中医在新中国成立之前，根本不知道什么是辨证论治、辨证施治。”

     上世纪50年代正式提倡“辨证论治”

    “辨证论治”作为中医固定术语的真正出现是在1955年。该年2月任应秋先生在《中医杂志》上发表了《伟大的祖国医学的成就》一文：“祖国医学几千年来在临床治疗上能够解决问题，主要就是由于‘辨证论治’治疗体系的建立。”

    时隔两个月后，任应秋先生又在《中医杂志》刊发了《中医的辨证论治体系》一文。开篇即云：“辨证论治，是中医临床上不可缺少的基本知识，所以张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》两书数十篇，无一篇不冠以‘病脉证并治’或‘病脉证治’的题目。但中医的证候决不同于西医的症状，中医的证候，完全是施治用药的标准，而西医的症状，不过是描写病人的异常状态，殊非诊断治疗上的关键。”

    此文一经刊出，立即得到了当时中医学界诸多名家的拥护和响应。被当时的中医学界尊为泰斗的秦伯未先生于1957年在《江苏中医》上发表了《中医‘辨证论治’概说》一文，认定“‘辨证论治’是中医普遍应用的一个诊疗规律，从认识证候到给予适当治疗，包含着完整的极其丰富的知识和经验”。既然当时的中医理论和临床大家——任应秋、秦伯未先生都主张提倡“辨证论治”，因此，“附和”者接踵而至也就不难理解了。

    直到1974年出版的《中医学基础》四版教材才将“辨证论治”作为中医的“特色”之一写进了教科书：“辨证论治是祖国医学的另一特点。所谓‘辨证’，就是分析、辨别、认识疾病的证候。‘论治’就是根据辨证的结果，确立相应的治疗法则......辨证论治过程，实际上就是认识疾病和解决疾病的过程。辨证论治之所以是祖国医学的一个特点，是因为它既不同于一般的‘对症治疗’，也不同于现代医学的‘辨病治疗’。一个病的不同阶段，可以出现不同的证候；不同的疾病，在其发展过程中可能出现同样的证候。因此同一疾病的不同证候，治疗方法就不同，而不同疾病只要证候相同，运用同一治疗方法，可以取得良好的疗效。由此可见‘辨证’的‘证’是疾病的原因、部位、性质，以及致病因素和抗病能力相互斗争情况的概括。”

    综上所述，虽然“辨证论治”被认为是中医最具特色的学术精髓，而且作为一种原则、一种技术规范几乎支配着中医临床实践的全过程，但这种说法的历史却很短暂。