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临证实录选33:疑难重病一例——运动神经元病晚期

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发表于 2018-8-9 21:02:53 | 显示全部楼层 |阅读模式
苟XX,男,42岁,住县城星光工业园区。2014年4月19日初诊。
患者由小桥车载到诊室外的街边无法下车,其妻请求去车上诊视:其人仰坐车上,全身瘦削瘫软,面色无华,双目无神,手足不能自举,手指尚温但屈伸不利,腿足凉少知觉。发音困难,言语间断低微难辨。喉中痰壅,咯吐不利,时时从口中牵丝状流出。口干渴,需频频少量饮水。心烦不寐。进食难以自主吞咽,稀粥也只能缓慢吞下。小便频少清亮。舌红苔淡黄。脉虚细数,尺脉更兼沉弱。
患者于2010年在外打工期间开始发病,初起肢体乏力,步态不稳,逐步出现全身无力,四肢萎软,无法站立行走,言语不利,自主吞咽日渐困难,直到完全丧失生活能力。发病后曾跑遍北津上广深渝蓉等大城市医院求治,诊断为运动神经元病,用药无明显疗效,只有日渐加重的份,最后都只叫回家养息。
本次来诊,笔者也无有效之法,只据当时所见病情证候,辨证为元精大虚,痰热结聚,痹阻窍道,本虚标实,上热下寒。攻补皆难,治愈无望,仅以涤痰宁神清上温下平剂安慰之:西洋参15g、麦冬15g、竹茹20g、胆星10g、茯苓20g、陈皮10g、半夏曲10g、远志6g、菖蒲10g、栀子10g、淡豆豉15g、酸枣仁20g、巴戟20g、补骨脂15g、甘草6g。3剂。嘱其妻有点效果则持方回询,无效则另找他医,并免收诊费。
5月10日,其妻回询:述服药后口渴心烦痰壅有所减轻,患者感觉好些,要求调方。考虑疑难久病痰必挟瘀,仍以原方去栀豉,加丹参、土元、全蝎活血通剔。其后又来调方4次,诊费全免,都按以上辨证,施以标本兼顾之平剂。其后中断。
2015年8月25日,其妻王某自病来诊,笔者问及病人情况,王述“去年吃你开的中药后痰壅基本上消失,但吞咽困难,每吃一次药既艰难又费时,他自己也就不想吃药了。后来每天只能用鼻饲管注食流汁,一直维持到现在,气息奄奄,只剩皮包骨了!”唉!病己如此,奈何?《史记·扁鹊传》云:“病有六不治:……衣食不能适,三不治也;阴阳并,脏气不定,四不治也;形羸不能服药,五不治也……有此一者,则重难治也。”患者在六不治中已占三项,也只能任天由命了!
运动神经元病(MND),又叫肌萎缩侧索硬化(ALS),英国常用前一名称,法国又叫夏科(Charcot)病,而美国也称卢伽雷(Lou Gehrig)病。我国通常将肌萎缩侧索硬化和运动神经元病混用,又叫渐冻人。此病是一组病因未明的选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮层锥体细胞及锥体束的慢性进行性神经变性疾病。发病率约为每年1~3/10万,患病率为每年4~8/10万。由于多数患者于出现症状后3~5年内死亡,因此,该病的患病率与发病率较为接近。MND病因尚不清楚,一般认为是随着年龄增长,由遗传易感个体暴露于不利环境所造成的,即遗传因素和环境因素共同导致了运动神经元病的发生。患者在外地打工期间发病,可能正是遗传因素与环境因素共同所致吧。西医虽治法甚多,也只是早期有一定效果,晚期仍无良法。近年有早期采用干细胞移植治疗,有较好疗效,但费用高昂,非一般人所能承受。中医学中无运动神经元病的病名,其证候表现早、中期散见于痿证、痰饮等病证中,晚期则五脏、脑、髓、骨、肌肉、经络全身内外俱损。笔者曾遇到3例早期已确诊的跳蚤型就诊(因治愈心切疗效不显而频繁更医)患者,病情尚轻,能自己前来就诊,本例则已晚期,最为严重的了。因其发病机理复杂,更是疑难重病,实未得其术,采取的治疗措施只不过是权宜之计,有的中医朋友主张用续命汤治疗,但此例已是晚期,恐怕也难凑效。后随访,患者已于2015年10月病逝。
今冒昧发稿论坛,请教各位同仁治疗本病苟XX这样晚期渐冻人有何良策,欢迎不吝赐教!


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发表于 2018-8-10 13:02:06 | 显示全部楼层
病案要真实,客观,不夸大,不缩小,不成功的病例不隐讳。惟有真实客观,才有真正的指导借鉴作用,为杏林先生点个赞!
发表于 2018-8-10 13:51:23 | 显示全部楼层
很好的文章,拜读了,谢谢分享。
其实这种病并不鲜见,西医叫肌萎缩性脊髓侧索硬化症,中医叫脊髓痨,或风痱。著名的英国科学家霍金就是患有这种疾病。地黄饮子治疗此类疾病,应该说疗效可信。
发表于 2018-8-10 14:12:36 | 显示全部楼层
本帖最后由 千秋雪 于 2018-8-10 06:13 编辑

地黄饮子方歌:

地黄饮子山茱斛,麦味菖蒲远志茯,苁蓉桂附巴戟天,少人薄荷姜枣服。瘖厥风痱能治之,虚阳归肾阴精足。



发表于 2018-8-10 14:35:45 | 显示全部楼层
本帖最后由 千秋雪 于 2018-8-10 07:46 编辑
千秋雪 发表于 2018-8-10 05:51
很好的文章,拜读了,谢谢分享。
其实这种病并不鲜见,西医叫肌萎缩性脊髓侧索硬化症,中医叫脊髓痨,或风 ...

庞良泉运用地黄饮子经验举隅

庞良泉行医三十八载,学验俱丰,擅用经方救治疑难杂症。他的弟子彭邦瑜 邢宏志两位医师将其运用地黄饮子治疗杂病验案整理如下。
    1 痿症(格林-巴利综合征):李某,男,40岁,1994年7月初诊。患者近1月来四肢软弱无力,足不能行走,手不能握物,发音障碍,吞咽困难,仅能进流质饮食,形体羸瘦,肌肉轻度萎缩。大便7日未行,小便少,舌淡苔厚黄偏黑,脉沉细弱。入院后查血常规、肝肾功能均正常,脑脊液结果示:蛋白-细胞分离。中医诊为痿证,西医诊为格林-巴利综合征。
    辨证:患者素体较弱,先天不足,下元虚衰,久则筋骨肌肉痿软无力,足废不能用,手不能握物;肺脾气虚,气机升降失调,故痰浊上泛,堵塞窍道,导致发音障碍,吞咽困难。久卧少动,肠腑传导失司故便秘。舌淡,脉沉细弱为虚象,苔厚薄黄偏黑乃腑有积滞化热。急则治标,先宜清热利湿通络。方用四妙散加味:苍术、黄柏、牛膝、萆 、大黄各10g,薏苡仁、土茯苓、板蓝根各30g。上方服7剂后,吞咽困难好转,能进半流质食物,大便正常,小便通畅,舌苔变薄,余症未减。缓则治其本,再予滋肾阴,补肾阳,开窍化痰。方用地黄饮子加减:熟地黄、巴戟天、石斛、肉苁蓉、茯苓、麦冬、菖蒲、远志、丝瓜络各15g,五味子、桂枝各10g,黄芪、淫羊藿、土茯苓各30g。水煎服,1剂/d。同服马钱子,0.2g/次,1日1次。治疗7天后,手足能在床上轻微移动,发音较前清晰。效不更方,仍进原方23剂后,可下床行走,生活能自理,说话清晰,饮食如常。后续带药10剂出院,以巩固疗效。

    2 眩晕(急性小脑梗塞): 柳某,男,73岁,1998年9月初诊。主诉眩晕1天。无明显诱因起病,头晕目眩,甚则不敢睁眼,发音不清,肢体发抖,手不能端碗拿牙刷,双下肢发冷,行走不稳,舌淡暗苔薄黄偏黑,脉沉细弱。体检:血压正常,心肺听诊无异常,指鼻试验(+),对指试验(+),轮替动作(+),跟膝胫试验(+)。颅脑ct示:右侧小脑低密度灶、脑梗塞(急性)。心电图正常。中医诊为眩晕。西医诊为急性小脑梗塞。
    辨证:患者年老体弱,下元虚衰,虚阳上浮故眩晕;阳虚无以制水,痰浊上泛,堵塞窍道,故发音不清;阳虚风动,则肌肉发抖,不能端物,行走不稳;阳虚失于温煦,故下肢发冷。舌淡暗苔薄黄偏黑,脉沉细弱皆为虚衰表现。治宜滋补阴阳、开窍化痰。方用地黄饮子加味:熟地黄、巴戟天、肉苁蓉、茯苓、菖蒲、川芎各15g,附片(先煎)、山茱萸、石斛、五味子、桂枝、麦冬、远志、淫羊藿各10g,黄芪50g。上方进10剂,眩晕减轻。续进30剂,上症大减,偶感头昏,发音清晰但语速较慢,能下地扶床行走百余步,双下肢转温。续进上方至60剂,头昏消失,说话清晰如常,能下床扶行,步态尚稳,生活已能自理,双下肢温暖。出院时继予原方研末做蜜丸,共服3个月而获临床痊愈。

    3 癃闭(尿潴留):赵某,女,35岁,1999年8月初诊。主诉小便不通7天。开始5天小便点滴而出,后两天完全不通,伴腹胀、纳呆、消瘦明显,大便3日未行,舌淡红苔薄白,脉细弱。患者7岁患癫痫,长期服苯妥英钠出现共济失调,以致不能坐立而长期卧床不起。体检:血压正常,心肺听诊无异常,膀胱区叩诊呈浊音。化验肝肾功能正常,彩色多普勒示泌尿系统正常。中医诊为癃闭。西医诊为尿潴留。
    辨证:患者自幼患癫痫多年,久病必虚。下元虚衰,膀胱气化无力,故小便不通;中阳失于温煦,健运失常,故腹胀、纳呆、消瘦。久卧少动,肠腑传导失司,故大便多日不行。舌淡苔薄脉细弱,均为虚象。入院后即导尿,并静滴抗生素药,同时泡服生大黄30g。2天后大便通,拔去导尿管小便仍不通。此乃阳气未复,气化失司。故继续导尿,并予中药滋肾阴、补肾阳,方用地黄饮子加减:熟地黄、茯苓各15g,巴戟天、附片(先煎)、山茱萸、石斛、肉苁蓉、五味子、桂枝、麦冬各10g,桔梗6g。上方进3剂后,拔去导尿管,小便通畅。继进原方10剂,小便完全正常,饮食增加,腹胀消失,大便自调。

    4 体会:地黄饮子出自《素问.宣明论方》,主治“疒 音痱证”。从病因病机上分析,本方证“疒 音”、“痱”乃下元虚衰,虚阳上浮,痰浊随之上泛,堵塞窍道所致。下元虚衰,筋骨痿软无力,故四肢无力甚至足废不能用;痰浊上泛,堵塞窍道故舌强不能言。从本方药物组合来分析:熟地黄、山茱萸滋补肾阴;肉苁蓉、巴戟天温壮肾阳,并以附子、肉桂之辛热,协上药以养真元,摄纳浮阳;麦冬、石斛、五味子滋阴敛液,使阴阳相配;菖蒲、远志、茯苓交通心肾,开窍化痰。
    综观全方,上下并治,标本兼顾,共奏滋肾阴、补肾阳、开窍化痰之功。中医素有“异病同治,同病异治”之法,故临床凡病因病机相同之病症,用本方补肾阴、壮肾阳,使水火相济,皆可获效。





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 楼主| 发表于 2018-8-10 15:20:55 | 显示全部楼层
南京陈斌 发表于 2018-8-10 05:02
病案要真实,客观,不夸大,不缩小,不成功的病例不隐讳。惟有真实客观,才有真正的指导借鉴作用,为杏林先 ...

谢谢陈总版主评分、点评!
 楼主| 发表于 2018-8-10 15:26:38 | 显示全部楼层
千秋雪 发表于 2018-8-10 05:51
很好的文章,拜读了,谢谢分享。
其实这种病并不鲜见,西医叫肌萎缩性脊髓侧索硬化症,中医叫脊髓痨,或风 ...

谢谢千总版主评分、点评,并提供治疗方法!
 楼主| 发表于 2018-8-10 15:29:55 | 显示全部楼层
千秋雪 发表于 2018-8-10 06:35
庞良泉运用地黄饮子经验举隅

庞良泉行医三十八载,学验俱丰,擅用经方救治疑难杂症。他的弟子彭邦瑜  ...

学习了,很好的经验!
发表于 2018-8-12 18:00:58 | 显示全部楼层
   气管切开,人工呼吸加鼻饲,维持生命。
 楼主| 发表于 2018-8-12 18:07:22 | 显示全部楼层
中西医融合观 发表于 2018-8-12 10:00
气管切开,人工呼吸加鼻饲,维持生命。

此病到了晚期,神仙也无奈,只能做些临终关怀而已。谢谢李先生关注!
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