沈绍功教授临床经验汇讲60病案赏析之一外感病1~2

杏林童子

第一案 细菌感冒
病史：李左，男，42岁，初诊节气，小寒。
室内暖气过热，傍晚开窗透气，汗出当风，半夜发烧39.5℃，咽干口渴，咳嗽痰粘黄稠咯，咳剧时胸痛。怕风少汗，汗出热不解。凌晨来院急诊，测体温39.8℃咽红充血，扁桃体不大，胸透肺纹理粗重。验血：白细胞12000∕mm3，中性83%，苔薄黄，脉弦紧。
讲解：
就这样一个病史，热出当风。注意里面几个要点的症状：咳嗽痰是粘的，当然它是黄的；汗出热病不退，而且咳嗽厉害的时候要胸痛口渴。以前我讲过：“外感无非辨他的风寒风热。”另外这是个冬天，到了夏天就要辨他的暑湿。外感病离不开这三个范围。想一想我给你们鉴别风寒、风热的4条原则。那么你辨别这个究竟是风寒还是风热？咽干，咳粘痰，尤其舌苔薄黄，脉是弦紧。
互动：学生：“应该是风热感冒。”
“开什么药？”
学生：“以银翘散为主：用金银花、连翘、葶苈子、芦根、全瓜蒌、桑白皮、炙杷叶。”
有的同学说用桔梗宣肺，桔梗辛温，风热宣肺你不能用辛温的药。宣肺你想到了，药不对。
再想想我讲外感风热感冒的时候，提高疗效有几个措施。
学生：“加石膏。”
加石膏？这个病还在卫分，还没到气分，你这个一定要注意呀！石膏是个气分的药，没到气分，你加早了。石膏凉的厉害，加早了引邪入里，从表证转到气分了，从卫分转到气分了。绝对不要用石膏。
学生：“加牛蒡子。”
加点牛蒡子可以。你别光想到祛痰呀！风热感冒用辛凉解表这是对的。这个原则就有了，银翘散、桑菊饮都对了。你还要想到提高风热外感的疗效，给你讲过，三个提高疗效的关键。
学生：“加点生芪或白扁豆。”
我讲过：风寒外感有三个辅助提高疗效：第一就扶正，你说的对，可以用白扁豆，还可以用别的，但扶正的药只能用一个，用多了利邪。你想到白扁豆这很对，想到了提高疗效的第一个辅助是扶正，你还想到了第二个提高疗效就是宣肺，也就是透窍，但你的药没选好，用辛凉的药。
透窍的药用什么药？用薄荷、蝉衣。
第三个给邪出路，要分利二便。你当然用了全瓜蒌，即化痰、宣肺又通便。利小便可以用车前草。
这样你一个外感病的风热感冒，很多见就是细菌性感冒，这个原则定了，一般就会有疗效。为什么他是风热感冒呢？
我讲了四个指标：
第一个看舌苔脉搏，这是很关键。我以为呀，中医的四诊，最主要就舌诊。现在中医搞辨证分型或者后来搞证候分类，都不对，都把舌苔脉搏放在最后。我在70年代末，80年代初就呼吁了，舌苔、脉搏是中医的金指标，尤其舌苔。你好多病中医很有疗效，比如我们讲的乙肝，乙肝的病人开始一点症状都没有，无证可辨，中医治疗乙肝和乙肝病毒非常有效，你凭什么开方？就是凭舌苔。苔黄的，清热；舌苔淡的，补肾。乙肝转阴了。舌苔多重要！几十年中医，包括我们这一代中医，研究生更不行了，就把舌苔、脉博放在最后，作为陪衬，这是本末倒置，尤其舌苔作为金指标。所以风寒、风热的鉴别我给你讲了：第一个指标就是舌苔、脉搏。苔薄黄，脉浮紧或者脉浮数，那就是风热的关键指标，这第一个。第二我讲了咳痰：痰不在于颜色，在于它的质地。这个痰粘稠的就是黄痰肯定是肺热，假如白的也是肺热，千万别上当。临床的实际，辨痰不看颜色，看它质地，这第二个。第三个抓汗和痛。这个病例嗓子干，有汗；假如风寒就头痛的、关节痛的，没有汗。这三个指标舌苔、咳嗽加上汗和痛。另外看发烧，当然这个时候高热点。
这四个指标可能是风热，辛凉解表，用银翘散或桑菊饮，然后加上三个辅助，扶正、透窍和分利二便。这样你治疗风热感冒，细菌性感冒，中医会有明显的疗效。
诊断：诊为急性支气管炎。
脉按：
清代温病专家叶天士云：“温邪上受，首先犯肺”。中年李左夜间汗出当风，感受温邪，风热袭肺，咳痰黄粘难咯。咳甚胸痛，发热39℃。怕风，咽干口渴，汗出热羁，舌苔薄黄，脉来弦紧。清解温邪，首当治肺，辛凉解表立法，宗《温病条辨》：银翘散化裁。
处方：
金银花10g净连翘10g白扁豆10g白菊花10g莱菔子10g全瓜蒌30g桑白皮10g炙杷叶10g竹茹10g 芦根10g蝉衣5g车前草30g
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服。连服3剂，热退咳减，仍有粘痰。上方加葶苈子10g、牛蒡子10g、射干10g。再服5剂，痰出咳止而瘥。射干是清热利咽的好药。
中医治疗细菌性感冒，就风热感冒比西医有优势。西医治这个病，你用抗菌素不会那么快。输液降温很快，当天就可以退烧，要不了一天反跳。我在70年代初，我在广安门急诊科的时候做过观察，就是跟西医对照，用中药来退烧治外感和西药治外感病。得出一个结论，就是西药的退烧快但是反复大；中药退烧慢，几乎没有反复。所以总的疗程是中医比西医短。
按语：
1、治疗感染性疾病，不可一味清热解毒，要防止苦寒伤胃，胃气一败，既影响药效又容易伤正。讲解：胃气为本，这是治疗感染性疾病的一大忌讳，不能跟着西医走。咱们现在有西药的新解，认为西药的抗菌素就等于中药的苦寒伤胃药，这有一点道理。
2、辛凉解表有三助，方能增效。即：一透二泄三扶。一要透窍投蝉衣，二要泻利用车前草，三要扶正入扁豆。讲解：泄就是分利二便，用莱菔子、全瓜蒌、车前草；扶就是扶正，一味扶正药。用的是白扁豆，也可以用生芪，血糖不高的也可以用党参。
3、肺系祛痰为要，痰浊化热多见，莱菔子、葶苈子、射干、牛蒡子、全瓜蒌系效药。
4、竹茹易竹叶，保其清热之力，加强祛痰之功，实乃守法易药，增强疗效之举。
5、芦根退热止渴，又不滋腻碍胃，投鲜者更佳。

第二案 病毒感冒
病史：张少，女，12岁，初诊节气，立春。
白日同学结婚踏青，不慎感受风寒，入夜发热38℃，形寒无汗，欲盖厚被，鼻塞流涕，咳嗽不断，痰出白沫，头痛如裂，周身节楚，查白细胞5200∕mm3，中性70%，胸透肺纹理增粗，诊为病毒性感冒，就诊时，苔薄白，脉浮迟。测表38.2℃。
讲解和互动：
就根据苔薄白，脉浮紧，体温38.2℃，这么一个女孩子，12岁，感冒了。这个你看风寒感冒还是风热感冒？这个应该很容易，这就是风寒感冒。
用什么药？
学生：“荆防败毒散。”
我讲过风寒感冒，不能用麻黄汤。为什么不能用麻黄汤？你还记得吗？
学生：“麻黄能升高血压，对心脏有抑制作用。”
第二个原因呢？为什么不用麻黄汤？
学生：“发汗太过。”
对。麻黄发汗的大剂，尤其配桂枝。过汗伤心阳，感冒好了，心阳伤了，这是中医治病的一个大忌。一头好了，一头又不好了，当医生不能这么被动。所以不用麻黄汤，改用了荆防败毒散。
你开个方子？
学生：荆芥、防风、苏子、白芥子、莱菔子、川芎、桔梗、杏仁、羌活、板蓝根。
你用板蓝根，苦寒呀！你何必跟着西医走？病毒性感冒没有办法，你非要抗病毒，不辩证。风寒感冒你板蓝根能用吗？有寒了，再用寒药，寒上加寒，这不矛盾吗？你别的药用得都很好，以后你千万接受教训，中医为主，别管西医，西为中用。他有用的拿过来用，没用的你不拿。病毒他怵头，你还跟着他走，别走了，回来。用中医的辨证，不用板蓝根。好多抗病毒的药，桂枝也能抗病毒，黄芪也能抗病毒，鹿角霜也能抗病毒，这都药理证实了。不用苦寒药抗病毒，你这个观念必须改正过来。
学生：“这里面加鹿角霜行嘛？脉迟呀。”
你又忘了中医的辨证。外感病能用鹿角霜吗？你光想到我讲鹿角霜能抗病毒，别再抗病毒，赶紧改过来。
学生：“得加扶正药，加生芪。”
对呀！你加呀！没不让你加呀！这就有道理了。
学生：“白扁豆是最常用的，它补气是比较温和的。”
还有呢？这样你就回忆我讲的几个要点，你脑子印象肯定深了，强化自己。像刚才细菌性感冒，你再碰到这样的感冒，你肯定思路都很清楚，像我一样，很快方子就出来，保证疗效。
还有什么？
学生：“用升麻。”
升麻也是一个办法，这已经有了，透窍。可以用升麻。可以扶正，用白扁豆，刚才这部分讲了。另外讲了用黄芪。
学生：“用苏叶、桂枝。”
苏叶这都可以用，都是辛温解表，没有离开这个范围，你来回换药都行。
还有一个很重要的原则，你们印象还不深。
学生：“少个通利二便的药。”
对呀，分利二便。风寒也得要排出去呀！不排除去不能提高疗效。分利二便，这样你印象深了。风寒感冒，辛温解表，不用麻黄汤，用荆防败毒散。用辛温解表，还要透窍，还要分利，还要扶正。
脉案：
张姓少年，外感风寒，束肺失降，寒重热轻，厚被无汗，试表38.2℃，咳痰稀沫，头痛节楚，鼻塞流涕，苔薄白，脉浮紧。医圣仲景，定为太阳伤寒，治当辛温解表，肃肺止咳，以散风寒。
这个脉案和病史是不一样的，这是通俗的话。这脉案当中中医的文化，每一个脉案基本上都不一样，让你各种体例，各种写法都熟悉。有了疗效，文笔还要非常美丽，这两手都要硬。
处方：
荆芥穗10g防风10g紫苏10g前胡10g川芎10g桔梗10g云苓10g陈皮10g白芷10g羌活10g杏仁10g生芪10g
用了荆芥的头，这个发汗力量更大；紫苏包括苏梗、苏叶、苏子，取全草；头痛还要用上白芷。
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服，盖被热服取汗，服1剂汗出热减，服3剂热退咳止痛除。
按语：
1、辛温解表，仲景所设为“麻黄汤”。但此方发汗大剂，过汗伤阳；又恐麻黄提升血压，抑制心脏之弊端，改投《摄生众妙方》的“荆防败毒散”。
2、祛风寒也须三助。一透窍用桔梗，二泄者投云苓，三扶者系芪，乃增效之策。
驱风也要三助。第一透用桔梗。第二他的泄不用车前草，用云苓。既能祛痰，又能透泄。当然润肠刚才说了用杏仁。“泄”无非就分利二便，去小便用云苓，走大便用杏仁。
3、辨痰不在色而在质，稀沫者无论黄白，均属肺寒，用紫苏既有苏子的温肺祛痰，又有苏叶之散寒。
4、肺系病祛痰为首，苏子合前胡、杏仁，温肺祛痰力宏。
5、风寒头痛骨楚，川芎配白芷，又加羌独活系有效药对。
外感里头川芎配白芷。内伤里头我讲过也是川芎配哪味药？
学生：“配天麻。”
对！配天麻叫大雄丸。治偏头痛、神经血管性头痛是好药。外感病里面，头痛如裂，用川芎加白芷；骨楚那就用羌活。



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南京陈斌

llyyjj 发表于 2018-10-11 15:07
卫气营血辨证，用于温病。表里辨证，用于感冒。感冒与温病，初起表证相似，至温病气分证，在辨证与治疗上也 ...

比如，桂枝下咽，阳盛立毙。在温病中或许如此，哪位见过桂枝汤治感冒吃死人的？

一一咽喉肿痛，喉头水肿的病人，本身就有呼吸道阻塞窒息的危险，再误用一些热药，有可能进一步加重炎症、加重水肿，引发生命危险。

llyyjj

中西医融合观 发表于 2018-10-11 10:33
中医认为：太阳和卫分，都是指的机体抵御外邪的第一道防线；西医认为：机体阻挡微生物入侵的第一道 ...

太阳和卫分，都是指的机体抵御外邪的第一道防线
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是一条防线还是两条？两条的话，是并列还是重合？

llyyjj

卫气营血辨证，用于温病。表里辨证，用于感冒。感冒与温病，初起表证相似，至温病气分证，在辨证与治疗上也基本相似。再发展下去，就不一样了。

现在的医生，很少有治疗温病的经验积累，温热病的许多禁忌，在感冒上是不是同样禁忌？
案一中关于石膏的论述，早用石膏，在温病上有什么坏处，我不知道。在感冒上，是不是有“引邪入气分”的作用？哪位有经验请介绍。

温病有许多禁忌，忌汗忌吐忌下等等，是不是在感冒上也同样要忌，如果犯忌，后果如何？

比如，桂枝下咽，阳盛立毙。在温病中或许如此，哪位见过桂枝汤治感冒吃死人的？

杏林童子

南京陈斌 发表于 2018-10-11 03:18
流感与普通感冒，在临床表现与诊断、治疗方面，无论中西医都很难鉴别。在流感大流行的时候，病原学诊断具 ...

谢谢陈总版主补充！

南京陈斌

得出病毒性感冒属于风寒，细菌性感冒属于风热……

本证态好发季节是冬春季，是流行性感冒及普通感冒、呼吸道传染病、上呼吸道感染的高发季节……

——普通感冒与流行性感冒，都是病毒感染所致。感冒（普通感冒、流行性感冒）可以继发细菌性感染，如急性鼻窦炎、急性化脓性扁桃体炎、急性支气管炎、急性肺炎肺脓肿……没有细菌性感冒的概念。

南京陈斌

中西医融合观 发表于 2018-10-11 02:28
流感与普通感冒，在临床表现与诊断、治疗方面，无论中西医都很难鉴别。在流感大流行的时候，病原学 ...

流感与普通感冒，在临床表现与诊断、治疗方面，无论中西医都很难鉴别。在流感大流行的时候，病原学诊断具有鉴别意义，流行病学调查可以帮助确定是不是已经大流行以及流行趋势，这在国家层面采取疾病防控等级方面具有重要意义，对于临床医生来说，只局参考意义。
      在普通感冒的病人中，也可以有流感病毒感染的病人出现（流感散发）。流感病毒引起的继发症相对而言比较多，而且严重，这与普通感冒有所不同。

——部分流感（散发轻症），与较重的上呼吸道感染，较难鉴别诊断，处理上多参考较重的疾病诊断。

整体上讲，上呼吸道感染（普通感冒）与流行性感冒，在临床表现、病因、发展转归、治疗处理上，有较大的区别，应当鉴别诊断处理。

中西医融合观

        中医认为：太阳和卫分，都是指的机体抵御外邪的第一道防线；西医认为：机体阻挡微生物入侵的第一道防线是非特异性宿主防御功能，非特异性宿主防御因子包括：正常菌群、遗传因子、自然抗体、完整的皮肤粘膜的形态和结构、正常分泌物、吞噬作用、NK细胞、非抗原特异性免疫应答、纤连蛋白、激素及营养等。当第一道防线被突破时，机体出现的一种非特异性反应，称为急性期反应，其临床表现是一组类似于感冒的非特异性征候群。《伤寒论》称为太阳表证，温病学说称为卫分证，传染病学称为前驱期，现代感染病学称为感冒征候群。
       这一组类似于感冒的非特异性征候群是所有外感热病（感染病）首先出现的，如果不传变这一组非特异性征候群就称为太阳病、卫分病、西医称为感冒，如果传变这一组非特异性征候群则称为太阳经证、卫分证、前驱期。其病理学基础是感染的急性期反应，包括早期的应激反应。太阳经证、卫分证、感染病的前驱期是一个证态。许多感染病的轻型与前驱期的表现与感冒的临床表现相似，所以，许多感染病的前驱期、轻型很难与感冒相鉴别，即就是现代医学也很困难。
       急性期改变： 感染、创伤、炎症和某些肿瘤可诱发一系列宿主应答，伴有特征性的代谢改变主要表现为肝脏合成蛋白质的异常，同时血液系统、内分泌系统、神经系统以及免疫系统也有改变。由于应答往往出现于感染或创伤的几小时或几天之后，故称为急性期改变。急性期改变包括肝脏合成许多在健康时见不到的蛋白质，其中以c-反应蛋白为标志，可作为疾病的指标。血浆中糖蛋白和球蛋白浓度的升高是血沉加快的原因。与此相反，肝脏合成蛋白质却减少。由于糖原异生作用和能量消耗的增加，肌肉蛋白分解，可导致消瘦。常见嗜睡、白细胞升高、血清锌和铁水平下降血清铜上升，这些改变大部分是由致热源性细胞因子所引起。由于发热和急性期改变对机体有保护作用，一般认为除心脑血管病和易发生痉厥患儿外，发热在40 ℃以下时一般不使用解热药。
    现代医学研究证明，流行性感冒和普通感冒都是由病毒引起的，其临床表现和治疗方法大致相同，临床表现有急起发热、乏力、全身肌肉酸痛和轻度呼吸道症状，病程短（5～7天），有自限性。其发病机理以流行性感冒为例，流行性感冒病毒颗粒吸入呼吸道后，吸附在呼吸道的纤毛柱状上皮细胞，继而进入细胞内，在细胞内复制，复制的子代病毒，以出芽方式从上皮细胞内排出。一个复制过程的周期为4～6小时，排出的病毒扩散感染至附近的细胞，并使大量呼吸道上皮细胞受染，变性、坏死和脱落，产生炎症反应，临床上可出现发热、肌肉痛、白细胞降低等全身毒血症样反应，但不发生病毒血症。起病4～5日后，基底细胞层开始增生，形成未分化的上皮细胞，两周后纤毛上皮细胞重新出现和修复。这就是《伤寒论》中六、七日愈、十二日愈的病理学基础。六、七日愈、十二日愈都是大约数字，在这种情况下，西方多以7、14为周期（如西医伤寒病的分期），《伤寒论》以6、12为周期，这是由于西方圣经中上帝创世记以7天为一个周期，《伤寒论》以六经为一个周期，体现了两种文化的差异。
    在感染病中最常见的疾病是感冒，几乎所有感染病的早期都可能出现感冒样表现，必须鉴别，因为治疗感冒的发汗剂（西医为解热镇痛剂）治疗其他感染病会引起严重后果，甚至死亡。太阳经证与温病卫分证的 鉴别其实质是感染病中可发汗证与不可发汗证的鉴别，这与现代医学中感冒与其他感染病的前驱期鉴别相一致。麻黄汤与阿司匹林类一样不能用于诊断不明确的发热疾病，特别是某些传染病的前驱期，如流行性出血热，麻疹，猩红热等。再如发热，腹痛患者在诊断不明确时禁用泻下剂及止痛剂，中西医的原则是一致的。
    鉴于感冒，流感在不同季节，不同传入途径，不同亚型病毒感染会产生不同的临床表现，而西医没有特效病因治疗，对各种不同的临床表现只采用对症治疗。中医则不同，根据季节及临床表现，按中医外感热病学的分类分为春季：风温的卫分证、夏季暑湿及湿温的卫分证、秋季秋燥表证、冬季的风寒表证等，有一套完整的诊断，鉴别诊断及治疗方法。某些方剂对同一季节，具有相同临床表现的传染病前驱期及其他感染病的早期及轻型也有效果。例如：冬春季节是流脑、麻疹、猩红热、肺部感染等呼吸道传染病及感染病的好发季节，这些疾病的前驱期与感冒的临床表现一致，同属于风温卫分证，使用辛凉解表剂，如银翘散等。再如夏秋季节是消化道感染病的流行季节，伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病、痢疾等，其前驱期的临床表现与胃肠型感冒类似，中医则认为夏秋季节是湿温病的流行季节，湿温初起以邪遏卫气为主要病变，方用藿香正气散、香需饮、霍扑夏苓汤、三仁汤等治疗，这些方剂也是治疗夏秋季节胃肠型感冒等消化道感染病早期的有效方剂。同样，秋燥邪在卫分时，相当于秋季感冒、急性支气管炎肺部感染的早期，可用桑杏汤等治疗。严冬季节，青年体壮者，感受风寒，症见恶寒发热、无汗脉浮等，经确诊为感冒或流感时，方可用麻黄汤治疗。
      发热不是独立的疾病，而是许多疾病的急性期重要反应之一，对中度发热病人一般不急于解热，除非发热过高或者有特殊情况者外，解热可与病因治疗同时进行。在病因未明时，特别是发热早期（发热前3日），西医一般使用对症治疗，此时中医有系统的治疗方法，不仅能迅速改善症状，而且副作用少，对于传染病的前驱期、其他感染病的早期诊断尚未明确时，也可应用，不会引起严重后果，对于轻症尚有治愈之效。

中西医融合观

        流感与普通感冒，在临床表现与诊断、治疗方面，无论中西医都很难鉴别。在流感大流行的时候，病原学诊断具有鉴别意义，流行病学调查可以帮助确定是不是已经大流行以及流行趋势，这在国家层面采取疾病防控等级方面具有重要意义，对于临床医生来说，只局参考意义。
      在普通感冒的病人中，也可以有流感病毒感染的病人出现（流感散发）。流感病毒引起的继发症相对而言比较多，而且严重，这与普通感冒有所不同。

南京陈斌

中西医融合观 发表于 2018-10-10 23:15
感冒，又称为上呼吸道感染。
    临床上，称鼻、咽、喉为上呼吸道，气管和各级支气管为下呼吸道。
   ...

上呼吸道感染按照病原学分为：病毒性与细菌性。病毒性分为：流感与普通感冒。

一一流感，与上呼吸道感染、普通感冒，是两个不同的疾病，是需要进行鉴别诊断的。

中西医融合观

    感冒，又称为上呼吸道感染。
    临床上，称鼻、咽、喉为上呼吸道，气管和各级支气管为下呼吸道。
    人们通常所说的感冒，大都指的是上呼吸道感染，如果是下呼吸道感染，那就可能是气管炎、肺炎了。
     上呼吸道感染按照病原学分为：病毒性与细菌性。病毒性分为：流感与普通感冒。
     这种概念现在已经发生了很大变化。首先是：胃肠型感冒；其次是：传染病与感染病的前驱期与感冒的临床表现极其相似，需要鉴别。

       流感与普通感冒相当于太阳表证；细菌性感冒与传染病的前驱期相当于温病的卫分证。