沈绍功教授临床经验汇讲60病案赏析之一外感病1~2

杏林童子

风寒感冒案的按语：
1、辛温解表，仲景所设为“麻黄汤”。但此方发汗大剂，过汗伤阳；又恐麻黄提升血压，抑制心脏之弊端，改投《摄生众妙方》的“荆防败毒散”。
2、祛风寒也须三助。一透窍用桔梗，二泄者投云苓，三扶者系芪，乃增效之策。
驱风也要三助。第一透用桔梗。第二他的泄不用车前草，用云苓。既能祛痰，又能透泄。当然润肠刚才说了用杏仁。“泄”无非就分利二便，去小便用云苓，走大便用杏仁。
3、辨痰不在色而在质，稀沫者无论黄白，均属肺寒，用紫苏既有苏子的温肺祛痰，又有苏叶之散寒。
4、肺系病祛痰为首，苏子合前胡、杏仁，温肺祛痰力宏。
5、风寒头痛骨楚，川芎配白芷，又加羌独活系有效药对。
外感里头川芎配白芷。内伤里头我讲过也是川芎配哪味药？
学生：“配天麻。”
对！配天麻叫大雄丸。治偏头痛、神经血管性头痛是好药。外感病里面，头痛如裂，用川芎加白芷；骨楚那就用羌活。
这些很好用药经验是值得借鉴的，只是第一条中对麻黄汤是“发汁大剂”、麻黄“升高血压”、“抑制心脏”这些顾忌而不敢用有待商榷，笔者认为用麻黄汤或麻黄，关键在于有是病或有是证就可用是方或药。麻黄“升高血压”、“抑制心脏”，这是麻黄所含主要成份的现代药理作用，中医用麻黄不是用其中的单体，而是生品或炮制品，用法及量都十分讲究，如生品的用法是先煮去上沫，炮制品又分水炙、蜜炙、捣绒，这些用法就己减少了麻黄的付作用了。即使用麻黄汤辛温发汁解表，也是中病则止，不能过用。古今验录之续命汤、千金方之小续命汤二方都有麻黄，又都是治疗中风的要方，只要用量适宜，并不会升高血压。另外，第一条按语中说麻黄“抑制心脏”这一点不准确，应该是兴奋心脏，这是其中所含麻黄碱的作用，如麻黄附子细辛汤治疗心动过缓，既是麻黄与附子细辛配伍起的作用，也是麻黄所含麻黄碱的作用。

杏林童子

明华 发表于 2018-10-8 12:23
我无知。常听说营卫，卫和气有什么区别，文中说石膏是气分药，在卫分为什么不能用石膏。石膏入阳明，文中说 ...

那是沈老的观点。笔者认为属于温病的风热感冒，病在卫分时，如果高热的同时又见明显口渴，舌质红，脉象浮数而大，就是卫气同病了，辛凉透邪的同时加石膏清泄气分之热又何尝不可！而且温病传困变迅速，治疗上可以采取截断扭转之法，药先于病，病虽在卫分，只要出现高热口渴，也可加气分药石膏，甚至加用营分药犀角（现在用水牛角代），截断扭转病邪的传变，从而缩短病程，提高疗效。昔张锡纯治感冒发烧用石膏熬水送服阿斯匹林一瓦（片），效果良好，近年也有不少重用石膏治疗外感高热获得良好疗效的报告，并没有引邪入里之患。但若卫分证只是中度以下发烧，没有口大渴的见证，就不宜加石膏了，免得寒凉伤了胃气。此为个人管见，仅供参考。

中西医融合观

    这是两份具有典型意义的病案，与《中西医融合观》的观点完全相符和。我和作者没有任何交往与关联，作者从临床的角度出发，得出病毒性感冒属于风寒，细菌性感冒属于风热，我从理论上论证也得出系统的结论。不谋而合，验证了中西医融合观的正确性。

中西医融合观

       转载自《中西医融合观》
三、 风温卫分-前驱期证态
       【中医别名】风热犯卫证，风热袭肺卫证，风温邪袭肺卫证，风温邪在表证，风温客在表证，风热犯肺证。风热表证。
       【临床表现】发热、微恶风寒、头痛、无汗或少汗、咳嗽、口微渴、舌尖边红、苔薄白、脉浮数。
       【证态概念】本证见于风温病出起，风热病邪侵入肺卫，以致卫气被郁，肺失宣降引起的证候。本证的病因是风温，性质与风寒不同，其病机与风寒相似。
        上呼吸道感染是许多传染病（特别是呼吸道传染病）的前驱期、轻型，也可以是一个独立的疾病。其病变部位大多仅限于呼吸道粘膜层。可以是细菌感染也可以是病毒感染，而且在临床上不易鉴别。
          本证态好发季节是冬春季，是流行性感冒及普通感冒、呼吸道传染病、上呼吸道感染的高发季节。中医特别强调风寒与风温的鉴别，这是因为发汗法只能用于风寒（流行性感冒与普通感冒），发汗法是温病的禁忌症。风温病卫分证使用辛凉解表法方用银翘散。
         本证态包括：麻疹、风疹、幼儿急疹，水痘与带状疱疹的前驱期，流行性出血热、流行性乙型脑炎、病毒性心肌炎、白喉、血吸虫病的前驱期，急性扁桃体炎轻型，急性咽炎，急性肺炎的早期及轻型，流行性脑脊髓膜炎、流行性腮腺炎的前驱期、轻型等。以上病理状态是阿司匹林、氨基比林等发汗解热药的禁忌症，也是麻黄汤的禁忌症。所以本证态是中医外感热病学中的非常重要的一个证态，对于温病与伤寒的鉴别具有分水岭的作用，是温病学说对伤寒学理论发展的重要表现之一，即使在现代临床医学中辛凉解表法仍然具有重要意义。可见本证态对于中医外感热病学与现代感染病学两大理论体系的融合具有十分重要的意义，如果风温侵袭肺卫证与前驱期、上呼吸道感染病理状态不能融合，中医外感热病学与现代感染病学两大理论体系的融合也就不可能实现。
源于《温病条辨》上焦篇～风温、温热、温疫、温毒、冬温
条文：太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之，但热不恶寒而渴者，辛凉平剂，银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例。
条文：太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之，余证悉减者，减其制。
条文：太阴风温，但咳身不甚热，微渴者，辛凉轻剂，桑菊饮主之。
      可以看出三方的区别在于：桂枝汤的适应症主要是感冒，如果服用桂枝汤后病情没有本质变化，这时就是银翘散的适应症，说明病人不是感冒，而是传染病的前驱期。桂枝汤与银翘散的区别在于初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂，银翘散主之，说明二方都可以治疗感冒。所以银翘散的适应症有两方面：一是感冒与流行性感冒；二是传染病的前驱期。桑菊饮的适应症比较轻，体温不升高，轻微咳嗽为主。
【诊断】
（1）符合典型表现者
（2）确诊为上呼吸道感染者
（3）怀疑为呼吸道传染病前驱期者
【鉴别诊断】
（1）风寒表实-感冒证态  风寒表证与风温病卫分证二者均为表证，临床表现基本相同，发病季节（冬春季）基本相同，单靠临床表现很难鉴别。西医可以结合流行病学、化验及病原学诊断，如果能够确诊为普通感冒或者流行性感冒者，属于风寒表实-感冒证态，如果不能确诊为普通感冒或流行性感冒，均可按照温病卫分证治疗。
（2）温燥犯肺证（参考相应证态）
（3）湿遏卫阳证（参考相应证态）
（4）暑热犯肺证（参考相应证态）
【治疗】银翘散加减  银翘散
组成：连翘9克、 二花9克、 桔梗6克、 薄荷6克、 竹叶3克、 甘草6克、 荆芥6克、牛蒡子9克。
附方：银翘汤
组成：二花15克、 连翘10克、 竹叶6克、 甘草3克、 麦冬12克、 生地12克。
银翘散药理研究
（1）解热作用：本方对动物由多种致热剂引起的实验性发热，均有显著的解热降温作用。实验证明该药为中枢性解热药，而且其作用原理不全同于解热镇痛类药物。
（2）抗炎作用：本方对组胺、前列腺素E2所致小鼠皮肤毛细血管通透性增高有明显的抑制作用，而且以对组胺所致者作用为强。然而对二甲苯、醋酸及5-羟色胺所致小鼠皮肤或腹腔毛细血管通透性亢进则无抑制作用。对大鼠蛋清性足肿胀，有明显的抗炎消肿作用。上述结果提示银翘散具有作用较强且起效迅速的抗炎作用。
（3）镇痛作用：用热板发观察本方的镇痛作用，结果表明本方片剂有较好的镇痛作用，能明显延长小鼠产生疼痛反应的潜伏时间，这样维持1小时，并呈现明显的量效关系。
（4）抗菌、抗病毒作用：体外抑菌实验表明，本方对革兰氏阴性和革兰氏阳性细菌有广泛的抑制作用；体内实验报告不一。体外抗病毒实验表明，本方具有明显的抑制甲型流感病毒的作用，体内抗病毒实验表明，本方具有较好的体内抗病毒作用，可明显减少体内感染病毒小鼠的死亡率，但灌胃给药则无上述作用。
（5）对免疫功能的影响：本方的各种制剂给小鼠口服，均不能增强网状内皮系统对血液中惰性炭核的吞噬廓清，但对肝糖原激活的小鼠腹腔吞噬细胞吞噬鸡红细胞能力有明显的促进作用。对天花粉所致的小鼠、大鼠被动皮肤过敏反应袋泡剂有明显的抑制作用，并能明显减轻天花粉所致小鼠速发型超敏反应的程度及降低过敏性休克动物的死亡数。
（6）实验表明，银翘散能显著抑制小鼠因新斯的明诱致的肠蠕动亢进，根据药效动力学参数与麻黄汤、桂枝汤、桑菊饮相比，银翘散起效则较快；银翘散与桑菊饮的主要参数比较接近，而与辛温解表的麻黄汤和桂枝汤则差异较大。
     桑菊饮
      组成：桑叶6克、 菊花3克、 杏仁6克、 连翘6克、 薄荷3克、 桔梗6克、 甘草3克、 苇根6克。

中西医融合观

      在在下一本书《融合观》脏腑辨证论治，肺病症中，还有论及风寒与风热的问题。

中西医融合观

            麻黄汤，副作用太大，而且现代人的体质与张仲景时代不同，经受不起麻黄汤的过汗作用，现代人一边用荆防败毒散，九味羌活丸之类治疗。上世纪50·60年代，煤矿矿工发生流感，体质强，高烧无汗者用荆防败毒散等无效，改用麻黄汤，一汗而愈，神效。有专门的临床报告。

南京陈斌

中西医融合观 发表于 2018-10-9 11:59
这是两份具有典型意义的病案，与《中西医融合观》的观点完全相符和。我和作者没有任何交往与关联，作者 ...

得出病毒性感冒属于风寒，细菌性感冒属于风热……

本证态好发季节是冬春季，是流行性感冒及普通感冒、呼吸道传染病、上呼吸道感染的高发季节……

一一李先生可否详细讲解一下病毒性感冒、细菌性感冒、流行性感冒、普通感冒几个概念的区别与联系？

中西医融合观

    感冒，又称为上呼吸道感染。
    临床上，称鼻、咽、喉为上呼吸道，气管和各级支气管为下呼吸道。
    人们通常所说的感冒，大都指的是上呼吸道感染，如果是下呼吸道感染，那就可能是气管炎、肺炎了。
     上呼吸道感染按照病原学分为：病毒性与细菌性。病毒性分为：流感与普通感冒。
     这种概念现在已经发生了很大变化。首先是：胃肠型感冒；其次是：传染病与感染病的前驱期与感冒的临床表现极其相似，需要鉴别。

       流感与普通感冒相当于太阳表证；细菌性感冒与传染病的前驱期相当于温病的卫分证。

南京陈斌

中西医融合观 发表于 2018-10-10 23:15
感冒，又称为上呼吸道感染。
    临床上，称鼻、咽、喉为上呼吸道，气管和各级支气管为下呼吸道。
   ...

上呼吸道感染按照病原学分为：病毒性与细菌性。病毒性分为：流感与普通感冒。

一一流感，与上呼吸道感染、普通感冒，是两个不同的疾病，是需要进行鉴别诊断的。

中西医融合观

        流感与普通感冒，在临床表现与诊断、治疗方面，无论中西医都很难鉴别。在流感大流行的时候，病原学诊断具有鉴别意义，流行病学调查可以帮助确定是不是已经大流行以及流行趋势，这在国家层面采取疾病防控等级方面具有重要意义，对于临床医生来说，只局参考意义。
      在普通感冒的病人中，也可以有流感病毒感染的病人出现（流感散发）。流感病毒引起的继发症相对而言比较多，而且严重，这与普通感冒有所不同。