沈绍功教授临床经验汇讲60病案赏析之二外感病3～5

中西医融合观

     这两例与《中西医融合观》完全一致。

中西医融合观

       五、湿遏卫气-肠道传染病前驱期证态
    【中医别名】湿遏卫阳证，湿温邪遏卫气证，湿热郁阻表里同病证，湿温在卫证。
【临床表现】发热的特点是：始恶寒，后发热，少汗，身热不扬，午后身热或午后热相较显，四肢发凉；头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞；舌苔白腻，脉濡缓。与伤寒病的初期（前驱期，二次菌血症的前期，病程的第一周）一致。
    【证态概念】        
    本证见于湿温病初起，乃因夏秋之交，饮食不节或不洁，损伤脾胃，湿浊内生，湿郁化热，湿热内蕴，复感外界湿热病邪，内外合邪而病；湿热之邪郁遏卫气，卫气同病所表现的证候。
湿温是能被单核巨噬细胞系统吞噬的病原体引起的一组疾病，即细胞免疫起主要防御作用的病原体，包括：①细胞内感染原体有：布鲁菌属、产单核细胞李斯特菌属、肺炎军团菌、沙门菌属、巨细胞病毒、EB病毒、麻疹病毒、新型隐球菌、夹膜组织胞浆菌、利什曼原虫、衣原体、立克次体等；②细胞外感染病原体有：绿脓杆菌、脆弱类杆菌、疟原虫、溶组织内阿米巴、血吸虫等。 其中大部分病原体在体外对被激活的单核巨噬细胞系统敏感。以上病原体引起的疾病基本上都属于湿温范畴。这些疾病的前驱期、初期均属湿热郁遏卫气-前驱期证态，包括消化系统感染病的前驱期、初期及轻型，夏秋季节感冒，胃肠型感冒等。
源于《温病条辨》上焦篇～湿温、寒湿
条文：头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言。下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。
【诊断】
（1）符合典型表现者
（2）伤寒病的初期
（3）其它感染病过程中，病原体被单核巨噬细胞系统吞噬后未被消灭，形成二次病原体血症者。
【治疗】
（1）按照西医病原体诊断程序进行病原体诊断，根据结果进行相应的抗病原体治疗。
（2）由于本证态涉及西医的多个传染病，也涉及中医的许多不同证，因此本证态还可以分为许多次级证态，以适应不同病原体引起的不同疾病的前驱期。中药用藿朴夏苓汤加减、藿香正气口服液（丸）、三仁汤等。以上三方适宜于不同传染病的前驱期、轻型或初期，临诊时还要区分。
藿朴夏苓汤： 藿香、 半夏、赤苓、 杏仁、生薏苡仁、百蔻仁、猪苓、 泽泻、 淡豆豉、厚朴；
三仁汤：杏仁、飞滑石、白通草、百蔻仁、竹叶、厚朴、生苡仁、半夏
藿香正气口服液有丸、散、水等制剂
来源宋《太平惠民和剂局方》
霍香正气水的药理作用
（1）解痉：主要表现为对家兔离体十二指肠有明显的抑制作用，并能对抗拟胆碱药所引起的肠痉挛；能够明显抑制拟胆碱药引起的狗及兔在体肠痉挛。能够抑制离体肠平滑肌的自发活动，又能够对抗氯化钡引起的肠痉挛，所以对肠管平滑肌尚有直接的抑制作用。
（2）镇痛：实验证明水剂与胶囊均有镇痛作用，且镇痛作用相似。
（3）实验表明本方对在体胃肠道平滑肌蠕动有抑制作用。
（4）实验证明本方具有镇吐作用。
（5）增强细胞免疫功能：实验提示藿香正气丸能够提高小鼠的免疫功能，促进受损伤的肠断修复。本方口服液作用后的肥大细胞，其特异性脱颗粒倾向明显降低，说明本方对（1）型变态反应有预防和治疗作用。
（6）增强胃肠道的吸收功能。
（7）抑菌：本方对藤黄八叠球菌等8种细菌均有抗菌作用，尤其对藤黄八叠球菌、金黄色葡萄球菌作用较强。并对甲、乙型副伤寒杆菌、红色毛癣菌、石膏样毛癣菌、絮状表皮癣菌、大脑状毛癣菌、石膏样小孢子菌、白色念珠菌、新生隐球菌及皮炎芽生菌均有较强的抑制作用。
        现代药理研究证明，藿香含挥发油，油中主要成分为甲基胡椒酚、柠檬烯，能促进胃液分泌，增强消化力，对胃肠有解痉作用。
       沙门氏菌病是公共卫生学上具有重要意义的人畜共患病之一，其病原沙门氏菌属肠道细菌科，包括那些引起食物中毒，导致胃肠炎、伤寒和副伤寒的细菌。
      细菌性痢疾（bacillary dysentery）简称菌痢，亦称为志贺菌病（shigellosis），是志贺菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病。阿米巴肠病是由于溶组织阿米巴（痢疾阿米巴）寄生于结肠内，引起阿米巴痢疾或阿米巴结肠炎

中西医融合观

         3.热入血室-急性盆腔炎（女）证态       
【中医别名】热入血室
【临床表现】月经适来而突然中断或经量骤减，寒热往来如疟状，神昏谵语，胸胁满闷或硬痛，舌红，苔白，脉弦数。
【证态概念】中医对本证的认识以及名称比较统一，本证是妇人在月经期间感受外邪，邪热乘虚入于胞宫，与血相搏而形成的一种病证。
源于《伤寒论》
144  妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。
145  妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。
    对于热入血室证的认识现在基本统一，“热入血室”是指妇女在月经期间，生殖器官的急性感染，包括子宫炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎，以及并发的败血症等。“热入血室”符合感染病的发生发展过程：在急性典型期（与气分、少阳、阳明证是一个证态），子宫炎、输卵管卵巢炎是小柴胡汤等的适应症；盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎与膀胱蓄血证是一个证态，是桃核承气汤的适应症；严重败血症与营血分证是一个证态，可以按照营血分证进行辨证施治。当急性感染期过后，进入慢性盆腔炎期，在盆腔内形成粘连包块等，这时符合太阳蓄血证中的抵挡丸的适应症。盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎、盆腔脓肿不仅妇女可以发生，男性也可以发生，因为急性腹膜炎、急性阑尾炎穿孔、直肠肛门周围感染都可以引起盆腔腹膜炎、盆腔脓肿。如前所述，盆腔腹膜炎、盆腔脓肿与太阳蓄血证是一个证态。
热入血室证的病理学机制：妇女月经周期受神经内分泌的调节控制，经期最重要的变化是雌激素与孕激素水平明显下降。雌激素的水平下降，使全身代谢水平低下，抗病能力明显减退，因此月经期间容易遭受感染，感染后发生以下主要症状:
（1）发热:由于月经期间抵抗力下降，细菌内毒素其它感染因子引起前列腺素e释放，其作用于体温中枢引起发热。可表现为往来寒热、热深厥深、日晡潮热。
（2）胸胁苦满:月经期间除雌激素、孕激素水平低下外，有的还兼有二者的浓度不平衡。若孕激素分泌过少，往往出现肝脏随月经期而充血的状况，例如，患胆石症的妇女则易诱发胆囊疼痛，表现出胸胁苦满的症状。
（3）神昏谵语:月经期间，雌二醇低下，这样激活腺苷环化酶所产生的环磷酸腺苷相对减少。有人发现昏迷时环磷酸腺苷水平减低，所以月经期间妇女感染容易出现神昏谵语。
       热入血室，如结胸状，当与结胸证鉴别，鉴别要点是：热入血室必与经水适来适断有关，而结胸证与经水无关；热入血室的腹痛是在下腹部或两侧下腹部、胸胁部、疼痛不甚剧烈，没有结胸证按之石硬，从心下至少腹硬满而痛，手不可近的表现，按照西医的诊断标准，热入血室是妇女经期感染急性盆腔炎的表现，热实结胸证与热入血室的鉴别要点与急性腹膜炎与急性盆腔炎的鉴别要点是一致的。
【治疗】
      中医治疗:小柴胡汤
       西医治疗:对已经患了急性盆腔炎患者应取半卧体位卧床休息，这种体位有利于脓液积聚在一起而使炎症局限。高热可用物理降温法，给患者降温，同时给予患者补充、吸收充足的营养及水分。根据感染细菌的种类使用大量的抗菌药物治疗。抗菌消炎可以综合多种药物同时使用，为巩固疗效，防止形成慢性盆腔炎，症状消失后应继续用药2周。对于久治不愈、形成盆腔包块或药物治疗无效者，可手术治疗。形成脓肿后应及时切开引流。
       小结：太阳蓄血热瘀证与急性盆腔腹膜感染、盆腔脓肿是一个证态；热入血室与急性盆腔炎（女）是一个证态；太阳蓄血身黄证与盆腔积血如宫外孕破裂是一个证态；太阳蓄血痞块证与慢性盆腔炎机化、包块是一个证态；阳明蓄血证与消化道出血是一个证态；温病营血分蓄血证与MODS合并DIC是一个证态，用犀角地黄汤加减治疗。
膀胱蓄血热瘀-急性盆腔腹膜炎证态，桃核承气汤
桃核承气汤(《伤寒论》)桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草、
桃仁承气汤(《温病条辨》)桃仁、大黄、芒硝、当归、丹皮、白芍。