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沈绍功教授临床经验汇讲60病案赏析之四低热8

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发表于 2018-10-21 12:52:21 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 杏林童子 于 2018-10-21 04:53 编辑

第八案 低热
病史:刘妇,39岁,初诊节气,白露。
经常午后低热,37.8℃,已三载。经事前后可升至38.3℃,五心烦热,口干咽燥,失眠多梦,腰腿酸软,腑行时结,食纳尚可。在多家医院各项检查均无阳性发现,被诊为“神经性发热”而来门诊,苔净质红,脉象细数,两颧潮红。
讲解与互动:
这个辨证应当很明白。原来我讲过:虚证,阴虚的内热,就是苔净质红,脉细数;然后讲过五脏的定位。你看她有五心烦热,那肯定是阴虚了,加上腰腿酸软,定位在哪呀?
学生:“肾。”
哎!他在肾。五心烦热,苔净质红,脉细数,这完全是阴虚的表现,加上腰腿酸软,那就定位在肾。
怎么办呢?用什么药?
学生:“知柏地黄汤。”
知柏地黄汤,对。可以用知柏地黄汤没错。我讲过低烧,有个特殊的方子治疗低烧,还记得吗?知柏地黄治阴虚火热,这知柏地黄没错。肾阴不足一共三个方子还记住吗?一个就是知柏地黄汤。还有什么方?
学生:“杞菊地黄汤。”
哎!对,杞菊地黄汤。
还有一个呢?
学生:“二仙汤。”
一共三个方子。这三个方子怎么区别?还记得没?再回忆回忆。第一看舌质,想起来了吗?舌质不红的,调肾阴阳用杞菊地黄汤;舌质红的用知柏地黄汤或者二仙汤。然后再根据病种来区别。高血压的,失眠的,更年期综合症的,这一类的疾病就用知柏地黄汤;调经,不孕不育就用二仙汤。这记住了啊。阴虚调肾的方子,三个主要方子。
我还讲过治疗低烧有个特殊的方子,从肺和肾同治,记得吗?
学生:“百合固金汤。”
哎!百合固金汤。说明你用脑子了。百合固金汤,这是治疗低热的很好一个效方。
用什么药?想一想?你开个方子,百合固金什么组成?滋阴用什么药?清热用什么药?讲了吗!大胆的讲,没问题呀。让你自己开了,大胆的开呀,病人就在你面前呀!
学生:“麦冬、生地黄。”
百合固金别忘了百合。还有什么?
学生:“玄参。”
对。玄参可以用。
学生:“知母。”
知母都行。
学生:“银柴胡、地骨皮。”
银柴胡,对。
这个讲过柴胡的时候讲过,有北柴胡、柴胡和银柴胡,低烧最好的药就是银柴胡。
想起了吗?一个很重要的原则你没有深刻的印象。阴虚内热,补肾不如调肾。你里面加温阳的药,阳中求阴,这是提高调肾里面最关键的一个法则。加一味药效果大不一样,应该想起。阴虚,滋阴清热这一点不假。第二个反应就想到从阳求阴。
学生甲:“加肉桂。”
学生乙:“加杜仲、桑寄生、蛇床子。”
肉桂,肉桂她失眠也可以用,没错呀!调肾阴阳,从阳求阴,反复给你讲两个阴阳互调的药,还记得吗?又能调阴,又能调阳的。
学生:“杜仲、桑寄生。”
哎!对,杜仲和桑寄生。从阳求阴,首先就想到这两个药。这加与不加疗效大不一样,而且这两个药不燥,既能阳中求阴,又不会伤阴,它本身自己就阴阳双调。然后你看里面好多症状,失眠多梦想起了交泰丸。什么区别?早醒的,入睡困难的用什么药?多梦的用什么药?这我都讲过。交泰丸用在什么地方?肉桂、黄连交泰丸不错,用在什么地方?
学生:“心肾不交用交泰丸。”
是呀,心肾不交,但是这里面有区别。失眠我给你们讲过有两种:一种是多梦,梦很多;第二种入睡困难,早醒的睡不着了。这是失眠的两大类呀!
交泰丸用在哪一类?
学生甲:“用在入睡困难的。”
学生乙:“多梦的。”
哎!对了,梦多的用交泰丸。你记住了啊,交通心肾。
入睡困难早醒的用什么药?
学生:“那个夜交藤、炒枣仁。”
炒枣仁跟夜交藤。炒枣仁夜交藤都用30g。这就给你记住了,脑子有深刻的印象。
脉案:
《素问·痹论》曰:“阴虚则内热”。刘妇午后低热三载,测表37.8℃,经事前后升至38.3℃左右,何以见得阴虚为患?苔净质红,脉象细数,阴虚舌苔无脉,询得五心烦热,口干咽燥,更见腰腿酸软,失眠梦多,并同经事相关。足见心肝肾三脏阴虚内热矣!治宜滋阴清热,可投《医方集解》所载“百合固金汤”出入。
失眠跟心有关系,腰酸跟肾有关系,这个低烧跟月经前后有关系,所以和肝也有关系。女子以肝为本,所以把她的定位,阴虚内热定在心、肝、肾。
学生:“老师有的患者舌质变化没有阴虚症状,就舌体比较胖大。”
没有阴虚那就不是阴虚了。
学生:“舌体有点胖大。”
胖大就不是阴虚了。
学生:“也出现这种现象。”
舌苔很重要,一锤定音呀!另外苔净质红,这是阴虚呀!舌苔胖大就算出现这种症状也不是阴虚,胖大舌苔就阳虚了,或在脾或在肾了。哪怕由阳侵阴,阳盛伤阴了,关键在阳虚,你重点放在温阳上,再加个从阴求阳,倒过来了。这个辨证不是看症候,看舌苔是关键,说她阴虚主要是看她苔净质红。
学生:“他那是阳虚?”
你舌苔胖,胖大淡白那不是阴虚。阴虚的舌苔胖的也有,非常非常少。舌苔胖又加上紫红,紫红舌。
学生:“她那个要是治疗的话用哪个方子?就是我说的,舌苔有点胖。”
温阳呀!
学生:“温阳?”
对呀,补阳。下午讲的“右归饮”。然后再从阴求阳呀!倒过来。
处方:
生地10g麦冬10g黄精10g玄参10g百合10g当归10g白芍10g草决明30g炒枣仁30g夜交藤30g枸杞子10g白菊花10g银柴胡10g生杜仲10g桑寄生10g丹参30g
这黄精很关键,即养阴又补气。记得嘛?讲90个药的时候。对不对?黄精比山萸肉更全面了。我这个病例,都是原始的,里面没经过加工。刚才你说的交泰丸,这完全可以用。但当年治这个病没有交泰丸,因为失眠估计是她入睡困难加上梦多,所以我就加了酸枣仁和夜交藤。
结果:上方每日1剂,水煎分2次服。连服7剂,诸症见缓,提问没超过37.3℃,苔薄黄,脉细数。阴得滋,热渐轻,正值经行,上方加鸡血藤10g、香附10g、地骨皮10g,再服7剂,体温未升反降,未超37℃。第一诊方每晚服1汁,连服1个月巩固,未再复诊。
按语:
1、“百合固金汤”原治肺肾阴亏,本案便结,肺合大肠,故移用于心肝肾阴虚,然宜佐柔肝的当归、白芍、枸杞子、白菊花,宁心的枣仁、夜交藤,更切主证。
这个就是兼症,就抓住大便干结,肺合大肠相表里,就把治肺肾阴虚的方子加上柔肝和宁心移过来治疗心肝肾阴虚,这样更切合了主证。所以这个方子有根有据。为什么从肺肾转到心肝肾?我这已说了抓住主证,有根有据,所以它管用。很特殊呀!“百合固金汤”能退低烧,这是个特殊的方子。
你刚才讲的,假如她是低烧,产生了舌质淡胖,你记得我讲课讲过的一个方子,也是退低烧很特殊一个方,还记得吗?用什么方?
学生:“补中益气汤。”
对,很对!这样的热就属于中气下陷。记住了!
学生:“补中益气汤也用过了,效果不太好。”
用过了你辨证不准呀,另外你里面配合不当。治低烧中医很有优势。你刚才问在点上,就看舌苔,一锤定音。舌质红的用“百合固金汤”;舌质淡的用“补中益气汤”。以这为基本方,再根据病人不同的症候加减。不是100%,估计会有点效。低烧很难治,临床很多见,尤其女士很多,而且女病人以肝为本,她情绪变化很大。这个病例因为我选了,我有好多病例,给你们讲有代表性的、特殊的。常规的,你们搞了那么多年临床,都用不着我讲,都知道。有特殊的,“补中益气汤”治疗中气下陷的低烧,“百合固金汤”治疗阴虚内热的低烧,这都比较特殊的。
2、滋阴者应“阳中求阴”,配杜仲、桑寄生,滋阴力增。清热者银柴胡、地骨皮得当。
3、草决明即清肝热又通腑行。经期配丹参、鸡血藤和香附调经,辨证论治,三载低热退除。
发表于 2018-10-22 09:32:06 | 显示全部楼层
   谢谢分享,收录了。
 楼主| 发表于 2018-10-22 12:31:43 | 显示全部楼层

谢谢回复!
发表于 2018-10-22 12:41:56 | 显示全部楼层
午后发热是风病,什么阳虚,阴虚,主要问题在肝、肺。
 楼主| 发表于 2018-10-22 13:44:19 | 显示全部楼层
明华 发表于 2018-10-22 04:41
午后发热是风病,什么阳虚,阴虚,主要问题在肝、肺。

请述其理!
发表于 2018-10-22 15:28:11 | 显示全部楼层
这个内经是有论述的。午后阳开始下潜,金主事,正常情况人体能正确调节,但肺金虚所以不能正常传导热量,导致发热。

内经早就说得清清楚楚明明白白的
发表于 2018-10-22 15:42:02 | 显示全部楼层
另外一种有趣情况早上觉寒。是因为早上阳升,阳气往外发散,而体内能源物质不足,产生热量不够发散出去。你要说是阳虚也可以,其实真实情况是阴虚。
 楼主| 发表于 2018-10-22 15:50:27 | 显示全部楼层
明华 发表于 2018-10-22 07:28
这个内经是有论述的。午后阳开始下潜,金主事,正常情况人体能正确调节,但肺金虚所以不能正常传导热量,导 ...

请问是内经何篇早就说得清清楚楚明明白白的

点评

生气通天论篇第三"故阳气者,一日而主外。平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭。 是故暮而收拒,无扰筋骨,无见雾露,反此三时,形乃困薄" 日西阳气已虚,气门乃闭。看见了吗,日西后气门闭,内部  详情 回复 发表于 2018-10-22 16:18
发表于 2018-10-22 16:18:17 | 显示全部楼层
杏林童子 发表于 2018-10-22 15:50
请问是内经何篇早就说得清清楚楚明明白白的

生气通天论篇第三"故阳气者,一日而主外。平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭。
是故暮而收拒,无扰筋骨,无见雾露,反此三时,形乃困薄"
日西阳气已虚,气门乃闭。看见了吗,日西后气门闭,内部冷却系统有问题的,气门闭后还不五心烦热?为什么不早上热,中午热,而下午热,这是有道理的!若真阴虚那该一天到晚热,并不是阴虚,而是肝不条达,肺不肃杀

发表于 2018-10-22 16:25:50 | 显示全部楼层
治病不是撞大神,而是明白其中的道理。这个病用五苓散加柴胡可一时取效,然而要彻底治愈,还是要一段时间的。
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