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沈绍功教授临床经验汇讲60病案赏析之六冠心病11~13

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发表于 2018-11-7 16:51:32 | 显示全部楼层 |阅读模式
第十一案 冠心病

病史:吴左,40岁,初诊节气,小暑。
胸闷两年,平素体型较胖,烟酒无度,饮食不节。两年来经常胸闷发憋,夜重暮轻。每次5分钟左右,头重口粘,脘胀纳呆,大便干结,夜寐不实。在多家医院查心电图ST段V4~V6下移大于0.05mv,诊为前壁心肌缺血。久经中西药治,其效不显。病友介绍,来院诊治。昨日操劳过度,贪凉饮啤酒2升,就诊时胸憋发作2次,苔黄腻,脉弦滑。
讲解与互动:
先看这个病例,40岁的一个男性,这我基本讲了这个病的辨证,辨证应该是很明白了,你只要看见舌苔腻,你就从痰论治,抓住一点苔腻就用温胆汤,一般都会有效。当然这个病人没有瘀,也不痛,舌质也没变化,也没瘀斑,舌下静脉也不显露,但你一定要想到有痰必有瘀,有瘀必见痰,这中医的理论,痰瘀互结。你想到了这个病人要祛痰,一定要配上化瘀,提高疗效,要痰瘀同治。这个病人很明白吗?痰浊闭阻胸阳。用什么方?
学生:“用温胆汤。”
对!温胆汤没错。温胆汤哪几个药,应该装在你脑子里面。像我一样,一看温胆汤苔腻的,竹茹后面自然而然这5个药都出来了。
学生:“竹茹、枳壳、云苓、陈皮。”
竹茹、枳壳、云苓、陈皮没错。还有两个药是什么?
学生:“石菖蒲、郁金。”
哎!对,石菖蒲、郁金。菖蒲你要注意,外地的菖蒲你要写石菖蒲,你不要写菖蒲,有的地方菖蒲给节菖蒲。古代的节菖蒲是九节菖蒲,现在的节菖蒲是新疆的二台山下的一个菖蒲,这是有毒的。北京肯定写菖蒲就给你石菖蒲,外地你为了谨慎就写石菖蒲,这就错不了。这6个药是没有问题的,根据这个病史,还加什么药?
学生:“莱菔子、丹参。”
莱菔子,对。祛痰最重要的药就是莱菔子,尤其心脑血管用莱菔子非常重要。而且我讲过了,莱菔子并不破气,萝卜破气,它的籽并不破气,所以加上莱菔子这是很对的。还有呢?
学生:“丹参。”
哎!丹参。好了痰瘀同治都想到了。你再看看他的症状还有什么?你想想开动脑筋。
学生:“可以加点草决明、全瓜蒌。”
对呀!你想到了,草决明。大便干,这个我反复强调。中医的十问主要问两口:上口的吃饭;下口问大便、小便。他是大便干的,一定要通腑。任何病包括冠心病,你不通腑疗效肯定受影响。通腑也可以把痰浊排出体外,分利二便,所以草决明这是个好药。还有什么?再看看还有什么症状?
学生:“加酸枣仁和夜交藤。”
酸枣仁、夜交藤可以呀。他睡眠不好。还想一想?
学生:“生山楂。”
生山楂对呀,可以呀。痰瘀同治里面,一个丹参必须用,生山楂好药,它又消食,他饮食不好,胃口不好。
学生:“还可用点车前草利尿”
车前草,对呀,分利二便。都想到了,排利、润肠、利尿,把痰浊排出体外。想到痰瘀同治,祛痰为主,加上石菖蒲、郁金,这都很对。想到了,唯独还忘了一个。
学生:“加个补气药,或者黄芪或者白扁豆。”
补气药可以呀,他的胃口不好能补气呀。
学生:“加木香、砂仁。”
木香、砂仁也可以加。但补气,木香、砂仁不补气,开胃口可以。
学生:“白扁豆可以用。”
哎!想起来了。又能开胃口,又能补气的就是白扁豆。我们家里面用扁豆衣,现在药房基本上没有扁豆衣,你就用白扁豆,里面包含了扁豆衣。
最后还有一个很重要的关键。
学生:“透络。”
透络现在不至于。这个瘀血不明显,他仅仅的有痰必有瘀,所以要加上化瘀的药。他瘀血明显了,你可以加透络的药。加虫类药:地龙、水蛭都可以加。但他这个瘀血不明显,所以他这个病例不需要再透络,化瘀就够了。
学生:“加瓜蒌。”
瓜蒌。哎!对了。我刚才讲了从痰论治,不是我发明的,是张仲景启发的。他用的瓜蒌、薤白。这个方子你们印象就很深了。治疗苔腻的冠心病,这五个特点你掌握了,估计能保证疗效。
脉案:
中年吴左,胸闷两年,常于夜间发作,每次5分钟左右,劳累时更显。头重肢困,脘胀便干,纳呆口粘,夜寐不酣。心电图示:ST段V4~V6下移大于0.05mv,诊为劳累型心绞痛,前壁心肌缺血,苔黄腻,脉弦滑。痰浊闭阻,胸阳被遏,发为胸痹。治宜祛痰宽胸,拟投《三因极—病证方论》“温胆汤”出入。
处方:
竹茹10g 枳壳10g 云苓10g 陈皮10g 石菖蒲10g 郁金10g 全瓜蒌30g 薤白10g 莱菔子10g 丹参30g 川芎10g 草决明30g 生山楂15g 白扁豆10g 蒲公英10g 车前草30g
竹茹、枳壳、云苓、陈皮、石菖蒲、郁金这六个药温胆汤固定的,一个都不能少,不可以加减。再加上全瓜蒌、薤白,最好的祛痰药莱菔子(全瓜蒌一定用量要大,用30g);加上丹参、川芎;草决明通便,又能清虚热;扶正的药就加白扁豆;另外痰热互结所以加上蒲公英,公英也能健胃,对胃口不好的也有好处;再加上车前草分利二便,把痰浊外排。当然最好这个病人熬药以前用½两的白酒浸泡薤白,使薤白的成分,治心脏病的成分是个生物碱能泡出来,浸泡一小时。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服。7剂后腑行已畅,胃口已开,脘胀已除,胸闷明显缓解,头重且晕,口粘依存,苔黄厚腻,脉弦小滑,痰浊渐祛,仍蒙清阳。上方去草决明、山楂、加天麻、生薏苡仁,再服7剂,胸闷未作,头痛口粘除,苔薄黄,脉弦细。上方改为每晚服1次,一个月后复查心电正常,未再复诊。
加天麻、生薏苡仁,这就加强了痰蒙清窍的药。用天麻清痰蒙清阳,再用生薏苡仁继续给他利湿化痰。
按语:
1、冠心病常以补气活血为主、疏忽辨证论治。本案痰浊为患,当以祛痰为主,投温胆汤切证。虽未见瘀血,然痰瘀互结,有痰必有瘀,故加生山楂、丹参、川芎之类痰瘀同治而获效。
痰瘀同治里面,最好的就丹参;还有一个好药就水蛭。当然水蛭你放在药里面熬,这个病人很难服用,因为它很臭,你给它磨成粉,每次服3g,装载胶囊里面,这样效果就很好,比丹参的效果还要好。水蛭并不可怕,并不有毒。
2、仲景列瓜蒌薤白白酒汤类治痰浊胸痹有效,应当伍入,用酒浸泡者更效。
3、痰浊易于化热,配公英可清热健胃增食,痰浊要分利,草决明、车前草为治而下导;痰浊上蒙,川芎、天麻最易;白扁豆、薏苡仁助运祛痰(当然可以用生芪、仙鹤草)。


 楼主| 发表于 2018-11-7 16:54:09 | 显示全部楼层
第十二案 冠心病

病史:韩左,男51岁,初诊节气,立冬。
素有烟酒嗜好,常因劳累生气厚味不节,频发胸憋痞闷,病历五载。劳累生气,厚味不节,经常诱发。作则日有1~2次,持续5分钟左右,伴有脘胀纳呆,口干心烦,便秘尿黄。含硝酸甘油片可暂时缓解,后加至2片,疼痛缓解之力日益降低,又经中药治疗效果亦差,病友介绍,来院门诊。病作五年。医院查心电图示:Ⅱ、Ⅲ、aVF、T波倒置;V3~V5ST段大于0.05mv。诊为下壁、前壁心肌供血不足,苔薄黄,质较红,脉弦数。
讲解与互动:
想一想这什么辨证?琢磨琢磨。
学生:“肝郁化火。”
肝郁化火,对呀!看见火了。
这病人有痰没有?
学生:“有。”
为什么有痰?你怎么看出有痰?纳呆、做梦、胸闷都不是痰。我反复讲有痰主要的指标是什么?
学生:“苔腻。”
他舌苔行吗?
学生:“舌苔薄黄。”
有腻吗?
学生:“没有。”
没有腻就没有痰。做梦也好,纳呆也好,胸闷也好,不光是痰有啊,别的病因也会有。有没有痰关键就是看舌苔。我告诉你们,但见一证便是,它证不必悉具,苔不腻的绝对没有痰,这个你要建立一个牢固的印象。这个病人痰并不明显。热有,很明显的热呀!舌苔薄黄的,舌质红的,脉是数的,肝郁化火很对呀!脉弦数,生气造成的,这个都没问题呀!
想一想,这也是冠心病的一个特殊的例子。用什么方?
学生:“血府逐瘀汤。”
有瘀吗?瘀在哪呀?血府逐瘀汤化瘀的药啊!
学生:“丹栀逍遥散。”
哎!丹栀逍遥散还有一点道理,你要想到肝郁化火。我讲到这是冠心病的一个特殊类型,就是壅热。冠心病壅热,遏阻了胸痹,不是寒凝是壅热。讲过了壅热的冠心病用什么药?张仲景的方,胸痹呀,胸闷呀,想起张仲景的方,我给你讲,反复讲,冠心病讲过温胆汤,讲过这个方子,还讲过调肾阴阳,我今天给你写的冠心病,就选着这三个特殊类型。活血化瘀不给你写了,因为你脑子一想到有瘀,肯定血府逐瘀汤,桃红四物汤,没问题,很熟练,用不着我再强化。强化这三个类型,上一个是痰浊,这是壅热。
学生:“用四逆散。”
四逆散不清热,四逆散理气疏肝。想清了,张仲景的一个方子,伤寒论的一个方子,小陷胸汤。什么叫陷胸呀?胸闷呀。小陷胸啊,这是很适合壅热引起的方子。脑子记住了啊,冠心病又热的加上小陷胸汤。
用药:开什么药?小陷胸什么药?
学生:“黄连、半夏、瓜蒌。”
哎!对了。半夏不行,半夏因为太燥对热不利,这是一个很明显的热,不用半夏。用什么?
学生:“黄连、瓜蒌。”
对。还有呢?
学生:“薤白。”
薤白可以呀。薤白但是也要注意因为它热,薤白是温的,温通。这个病例有痰,又没有寒,完全是个热,你热倒可以想到理气、清热,加上一部人的痰热互瘀都可以,但绝对不用温里就行,温里就来助热了。
学生:“柴胡。”
哎!柴胡也可以用,舒肝理气。
学生:“枳壳也可以用。”
理气的药也可以。
学生:“牡丹皮、栀子、赤芍都可以用吧?”
牡丹皮、栀子、赤芍都可以用。这不影响,因为他肝郁化热。
学生:“便秘草决明草也行吧?加车前草也行吧?”
哎!草决明也行,便秘还有一个好药,对肝也有好处的,我给你讲过,想起来了吗?
学生:“当归和菊花。”
哎!当归和菊花。菊花入肝;当归柔肝,又能通便,又能对他肝郁化火有好处。这你用草决明也行,用菊花和当归也行。
心烦、纳呆、胃胀,那胸闷呀,胸闷有热,但胸闷可以加两个药,完全是消胸闷的药。记得嘛?就是活血的药。
学生:“苏木。”
哎!对了,苏木。还有呢?
学生:“泽兰。”
哎!泽兰。这治疗胸闷,纵然没有瘀血,但消胸闷,跟你辨证不矛盾。
胃口不好怎么办?再有皖胀,大便又干。
学生:“莱菔子。”
哎!对了,莱菔子。这最适合的药。莱菔子不影响热,不会助热。好,基本这方子差不多出来了。
按语:
《诸病源候论》云:“痰瘀生热,故心烦而急,懊恼痛也”。51岁韩生,胸憋胀痛,病历五载。劳累生气,厚味不节,经常诱发。作则日有1~2次,持续5分钟左右,伴有脘胀纳呆,口干心烦,便秘尿黄。查心电图示:Ⅱ、Ⅲ、aVF、T波倒置;V3~V5ST段大于0.05mv。冠心病,劳累型心绞痛,下壁、前壁心肌供血不足。苔薄黄,质较红,脉弦数,热壅胸痹,不通则痛,治宜清热通痹,调畅气血已达通则不痛之效,《伤寒论》“小陷胸汤”加减。
处方:
黄连10g全瓜蒌30g生栀子10g白菊花10g当归10g莱菔子10g生山楂10g 苏木10g石菖蒲10g郁金10g桑白皮10g车前草30g莲子心5g丹皮10g
结果:
上方每日1剂。水煎分2次服。7剂后胸闷憋痛缓解,发作时间缩短,已不过2~3分钟;脘胀已除,食纳增加,腑行已畅,口干得除,仍有心烦尿黄,苔薄黄,脉弦细,壅热渐消,心火仍灼。上方去莱菔子、生山楂、苏木加制军、泽兰连服近二月,胸闷胀痛解除,二便通调,情绪稳定。复查心电图大致正常。
按语:
1、治疗冠心病应当辨证论治,绝非瘀血一端。本案壅热阻遏,小陷胸汤证,唯半夏燥性助热,故去之。再佐清心的莲子心,清肝的丹皮,清肺的白菊花其热得除。
2、热邪要给出路,分利二便,故增白菊花、当归、车前草为治。
3、热壅必致痰瘀互结,故选莱菔子、全瓜蒌祛痰,山楂、苏木活血。
在清热通便的基础上,再加上祛瘀活血,这也就明显的提高疗效。
学生问:“为什么不用丹参?”
丹参可以用。竹茹不用,因为他舌苔不腻。竹茹用温胆汤必须见苔腻,但祛痰里面最好的药就是莱菔子,所以它这里面用莱菔子不用竹茹,苔腻的话你肯定可以加竹茹。另外这个病是以热为主,但是热和痰和瘀都有关系,清热为主再辅助祛痰化瘀提高疗效。这个时候祛痰就用莱菔子,不用温胆汤了。
学生:“为什么用苏木?”
苏木止痛,心痛苏木是好药,化瘀也行,这是一个特殊用药。
学生:“莱菔子用10g是来祛痰,不是用于通便。”
莱菔子两用,莱菔子也通便呀!它也通便也祛痰。
学生:“莱菔子可以用30g嘛?”
没问题的。这比较平稳的药,平稳的药没问题的。
学生:“用生莱菔子呀?”
用生的。莱菔子不能炒,炒了作用就小了,必须得用生莱菔子。莱菔子我反复讲并不破气,我在《方略论》经过考证,而且好多医家都认为莱菔子有好处,它流通的药。补气里面用莱菔子,补而不滞,反而提高了补气的效应,不会破气。但萝卜就不行,萝卜不能用。我自己也有体会,我现在每天吃西洋参和冬虫夏草,我就不敢吃萝卜,我试过,我吃完了萝卜以后反而产生气短,不吃萝卜,根本没有气短,估计这萝卜破了西洋参补气的作用。
学生:“你吃的是胡萝卜还是白萝卜?”
是白萝卜。胡萝卜那可以吃。胡萝卜是补充维生素,但是胡萝卜糖分高,糖尿病就别吃。
 楼主| 发表于 2018-11-7 16:55:39 | 显示全部楼层
本帖最后由 杏林童子 于 2018-11-7 08:59 编辑

第十三案 冠心病

病史:金翁,男,78岁,初诊节气,小寒。
胸憋心悸2年余,经心电图确诊为稳定性冠心病,劳累型心绞痛,前壁心肌缺血,曾经冠状动脉内支架术介入3根。二天前劳累受寒,又见胸闷心悸,畏寒肢冷,腰酸便溏,不思饮食,夜寐梦多而来门诊求治。查心电图示:ⅠaVL V2~V5T波倒置,面白浮肿,苔薄白,质淡胖,脉沉细,尺部弱。
讲解与互动:
先搞辨证啊。
学生:“阳虚。”
这很明显的阳虚。我在辨证实用性里面讲了,阳虚的特点就是看苔薄白,舌质淡而胖。气虚不胖,它胖。脉沉细,尺脉弱,加上形寒。记得嘛?这肯定是阳虚。病位在哪?
学生:“肾。”
还有呢?
学生:“心。”
心也虚。为什么?为什么心阳也虚?
学生:“心悸。”
哎!心悸。
还有哪虚?哪里阳虚?
学生:“脾阳虚。”
为什么脾阳虚?
学生:“便溏。”
对。便溏纳呆。你这个辨证就很准了,大的原则阳虚,心脾肾三脏阳虚,这辨证就很准了。好!方子就出来了。用什么方字?
学生:“组方应该用右归饮。”
右归饮可以。还有嘛?
学生:“温心阳用枳实薤白桂枝汤可以吗?”
右归饮可以呀,不矛盾。右归饮治肾阳不足的一个好方子,适当再加点温心阳的药物。
学生:“温心阳用桂枝甘草龙骨牡蛎汤可以吗?”
桂枝、甘草那力量不够,他对温心阳真的不够,光靠桂枝解决不了问题,但是桂枝可以加。
学生:“可以用鹿角霜吗?可不可以加附子?”
我就不用附子,你愿意加你就加,附子违反调肾阴阳。你附子温燥呀!你用附子能温,但它燥。怎么办?影响阴呀。中医观念为什么我不主张用金匮肾气,不主张用真武汤?关键就是附子。附子对肾的毒性是很大的,你避免用附子。温阳的药你用温润的药,它不伤阴呀!既可以调阴阳呀!这调就不提高疗效了吗?所以你别光想到肾阳不足用附子,你要改变这个观念,不用附子。什么时候用呢?我再讲一遍。附子用在什么时候?就是痛痹。北方的痛痹,疼痛为主,寒痹呀,痛痹你可以用附子,甚至可以用草乌、川乌。制川乌、草乌这是治痛痹非常有效的药物,散寒止痛,但你防止它温燥,加上养阴的药来控制它的燥性,其它你就别考虑用附子了。
我讲过这个例子:76年在郑州不是开会吗?西医的植物专家郑州开会,上海有个专家就是搞肾阴肾阳的,他解剖了20几个尿毒症的病人,死亡了,解剖了,那都是用的真武汤,金贵肾气,他发现肾脏萎缩,像吃的鲜的荔枝核一样,就是用附子、肉桂。后来我就发现:附子温燥能温阳,伤肾;肉桂要好一点。附子你绝对别考虑,这个病人更不考虑附子。
心阳怎么办?心阳不振用什么药?
学生:“瓜蒌薤白白酒汤。”
瓜蒌、薤白它温通,但他没有痰呀!这个病人没有痰浊呀!另外瓜蒌、薤白是有痰浊的基础上温通,这张仲景的观点。是不是?这由痰浊,祛痰加温通的药,这样就痰浊容易祛,所以它里面有生姜,用泡姜。我呢给他改了,另外痰浊化热多,不用温通,都给他化瘀,痰瘀同治,适当加一个补气药,一个推动力。
学生:“加黄芪和桑白皮。”
哎!黄芪和桑白皮可以考虑。
学生:“这里可用淫羊藿?”
哎!淫羊藿可以加。但淫羊藿你要注意,量不要大,仙灵脾控制在5g之内,它没问题,量大了也温燥。但绝对不要用仙茅,仙茅完全是温燥。要用温润的药,然后再想到调肾阴阳,你里面要加养阴的药,调肾阴阳里面,再讲一遍。
调肾阴阳最好的两个药,什么药?
学生:“杜仲、桑寄生。”
哎!对了。杜仲、桑寄生。它本身就是调阴阳。所以所有的养阴药里面,加上从阴求阳,也想到了生杜仲、桑寄生;你温阳药里面,从阴求阳,也要想到杜仲和桑寄生。但杜仲必须生用,因为杜仲起作用的是里面的丝,一炒了,丝就没了。炒杜仲或者杜仲炭就用于腹泻或崩漏,其它地方都不用,必须用生杜仲。
再看看什么症状?脾怎么办?用什么药?
学生:“用芡实。”
芡实也可以。便溏芡实也有好处,便溏又是脾虚。
学生:“用山药。”
山药也可以呀!一个好药你又忘了。
学生:“山药腻了。”
山药不腻,山药是脾和肾,山药也可以用,芡实也可以用。
学生:“白扁豆。”
对。你就想到白扁豆,很对。便溏脾虚的病人你必须得想到白扁豆。
学生:“加点补骨脂。”
哎!补骨脂也可以。但这里面你就不要加肉苁蓉了。肉苁蓉温阳,它并不太燥。但是为什么不加?你知道吗?这个病人便溏,看见没有?他病史里面便溏,你加肉苁蓉,能温阳,也不一定燥,影响便溏。肉苁蓉是通便,尤其老年人便秘用肉苁蓉好,便溏温阳就不能用肉苁蓉,你得记住这个。
学生:“心阳不振用葶苈子可以吗?”
用葶苈子你干嘛?他大便又溏薄了,又没有痰,你怎么会想到用葶苈子呢?老年人,他都70多岁了,葶苈子泻肺可厉害呀!另外葶苈子通便,是不是?不用葶苈子。
你要看看睡眠怎么办?睡好了他病肯定就好了点,用什么药?你这个思路要想到,调肾阳虚从阴求阳又睡眠不好里面有一个好药,用什么?想起来了吗?
学生:“交泰丸。”
哎!交泰丸。交泰丸滋肾阴降心火,又可以从阳求阴,又可以治睡觉,别忘了黄连肉桂呀!对不对?另外黄连对大便溏薄都有好处,止泻呀!一定想到多功能的,面比较广的,就容易保证疗效。用什么?
学生:“薏苡仁。”
薏苡仁可以呀。但薏苡仁的健脾力量不如白扁豆,不如芡实。
学生:“通阳不在温,而在利小便。”
可以利小便,薏苡仁可以用。
脉案:
金翁年近八旬,二天前受寒劳累,发作胸闷心悸,畏寒肢凉,腰酸便溏,纳差寐梦。曾植入3根支架,苔薄白,质淡胖,脉沉细,尺部弱。此属心肾阳虚,胸阳不振。守“二仙汤”方意化裁,温补心肾,振奋心阳。
处方:
仙灵脾5g补骨脂10g桂枝10g鹿角霜10g生芪15g黄精10g生杜仲10g槲寄生10g白扁豆10g仙鹤草10g生山楂15g麦冬10g川断10g黄连10g肉桂3g知母5g夜交藤30g
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服14剂。心悸已止,腰酸便溏接除,畏寒肢冷,胸憋均有缓解,食纳仍差,夜寐有梦,苔薄质淡,脉象沉细,心肾之阳渐复,脾运心神仍差,上方加云苓10g、炒枣仁30g再服14剂,已无明显不适,上方制成水丸,加正心泰胶囊常服。半年后陪病人就诊,述未再复发。
学生:“老师槲寄生和桑寄生有什么区别?”
有区别。桑寄生补肾,槲寄生对心血管比桑寄生效果好,所以用槲寄生。桑寄生是黑的,槲寄生是土黄的,两个品种。一个科目,两个品种。
学生:“老师我问问,云苓为什么不改成茯神?”
现在茯神很少,有茯神更好。
学生:“我看他这个症状很适合用茯神。”
茯神可以呀。但现在药店里很少有茯神,就是茯苓。
学生:“可以加益智仁?”
益智仁有温脾,补阳,安神的作用。用益智仁也行,但益智仁注意,他是便溏,益智仁通便,你不能顾一头,要全面。
按语:
1、中老年冠心病痰瘀少见,肾亏多见,治当调肾阴阳,“二仙汤”对证有效,但要化裁:仙茅温燥不宜用,仙灵脾少用至5g,黄精易当归即滋阴又补气(因为气阴同源),黄连易黄柏即止心悸又宁神。
所以二仙汤是个好方,但要化裁。这三个化裁温燥药不用或少用,拿黄精换当归,黄连换黄柏。
2、心肾水火相连,交泰丸、云苓、炒枣仁、夜交藤均可入心起增效之举。
也就是我们讲的从阴求阳,通过交通心肾来增加温阳的力量。
3、脾肾同本,生芪、白扁豆、仙鹤草健脾补气助其温肾。
当然刚才讲的芡实、山药都可以用。
4、桂枝、鹿角霜温通经脉,为振奋胸阳主药,杜仲寄生阴阳双调。
桂枝、鹿角霜温通经脉,振奋心阳这是个主药。温不够,还要通,这样温的力量就大了;杜仲、桑寄生是阴阳双调,阴中求阳。
5、生山楂既能开胃,又可活血助通,麦冬养心,阴中求阳。
心血管病里面麦冬是一个很好的药,但内科大夫往往疏忽,光知道麦冬养肺肾之阴,忘了麦冬养心阴。麦冬心血管的效应非常明显,所以治疗心血管病包括冠心病别忘了麦冬。
所以我举了三个冠心病。三个特殊类型:一个痰,一个热,一个虚,三个冠心病。像这样老人冠心病,你用活血化瘀的药,非但治不了他的病,反而厉害,他肯定肾亏、心慌、疲劳加重。

 楼主| 发表于 2018-11-7 17:38:31 | 显示全部楼层
一般认为,冠心病的基本病机多为气虚血瘀,忽视了个体化的辨证施治,这样就会影响疗效。临床对冠心病患者还必须详审具体病情,进一步辨别病机证候,确立和选择相应的治法和方药,以上三案都是治疗冠心病的案例,就充分体现了这种辨证论治,重在个体差异的要点。
第一例(11案)痰瘀互结,痰浊闭阻,法用痰瘀同治,祛痰为主,辅以祛瘀,方用温胆汤加减(竹茹、枳壳、云苓、陈皮、石菖蒲、郁金这六个药温胆汤固定的,一个都不能少,不可以加减。再加上全瓜蒌、薤白,最好的祛痰药莱菔子(全瓜蒌一定用量要大,用30g);加上丹参、川芎;草决明通便,又能清虚热;扶正的药就加白扁豆;另外痰热互结所以加上蒲公英,公英也能健胃,对胃口不好的也有好处;再加上车前草分利二便,把痰浊外排。)
 楼主| 发表于 2018-11-7 18:01:08 | 显示全部楼层
第二例是热壅胸痹,痰瘀互结,法用清热通痹,佐以化痰祛瘀,方用小陷胸汤加减。
第三例是心肾阳虚,胸阳不振,法用温补心肾,振奋心阳,兼扶脾,方用二仙汤交泰丸化裁加扶脾之品。
以上三个特殊类型:一个痰,一个热,一个虚,三个冠心病。像这样老人冠心病,单用益气活血或活血化瘀法疗效就不好了。
 楼主| 发表于 2018-11-12 20:02:12 | 显示全部楼层
本帖最后由 杏林童子 于 2018-11-12 13:32 编辑

沈教授说:“我就不用附子,你愿意加你就加,附子违反调肾阴阳。你附子温燥呀!你用附子能温,但它燥。怎么办?影响阴呀。中医观念为什么我不主张用金匮肾气,不主张用真武汤?关键就是附子。附子对肾的毒性是很大的,你避免用附子。温阳的药你用温润的药,它不伤阴呀!既可以调阴阳呀!这调就不提高疗效了吗?所以你别光想到肾阳不足用附子,你要改变这个观念,不用附子。什么时候用呢?我再讲一遍。附子用在什么时候?就是痛痹。北方的痛痹,疼痛为主,寒痹呀,痛痹你可以用附子,甚至可以用草乌、川乌。制川乌、草乌这是治痛痹非常有效的药物,散寒止痛,但你防止它温燥,加上养阴的药来控制它的燥性,其它你就别考虑用附子了。
我讲过这个例子:76年在郑州不是开会吗?西医的植物专家郑州开会,上海有个专家就是搞肾阴肾阳的,他解剖了20几个尿毒症的病人,死亡了,解剖了,那都是用的真武汤,金贵肾气,他发现肾脏萎缩,像吃的鲜的荔枝核一样,就是用附子、肉桂。后来我就发现:附子温燥能温阳,伤肾;肉桂要好一点。附子你绝对别考虑,这个病人更不考虑附子。”
──沈教授认为“附子温燥能温阳,伤肾”,冠心病纵然有心肾阳虚,他也不主张用附子,这与李可、卢崇汉等火神派用附子的观点、方法就大相径庭了!
 楼主| 发表于 2018-11-26 21:36:25 | 显示全部楼层
中年吴左,胸闷两年,常于夜间发作,每次5分钟左右,劳累时更显。头重肢困,脘胀便干,纳呆口粘,夜寐不酣。心电图示:ST段V4~V6下移大于0.05mv,诊为劳累型心绞痛,前壁心肌缺血,苔黄腻,脉弦滑。痰浊闭阻,胸阳被遏,发为胸痹。治宜祛痰宽胸,拟投《三因极—病证方论》“温胆汤”出入。
处方:
竹茹10g 枳壳10g 云苓10g 陈皮10g 石菖蒲10g 郁金10g 全瓜蒌30g 薤白10g 莱菔子10g 丹参30g 川芎10g 草决明30g 生山楂15g 白扁豆10g 蒲公英10g 车前草30g
竹茹、枳壳、云苓、陈皮、石菖蒲、郁金这六个药温胆汤固定的,一个都不能少,不可以加减。再加上全瓜蒌、薤白,最好的祛痰药莱菔子(全瓜蒌一定用量要大,用30g);加上丹参、川芎;草决明通便,又能清虚热;扶正的药就加白扁豆;另外痰热互结所以加上蒲公英,公英也能健胃,对胃口不好的也有好处;再加上车前草分利二便,把痰浊外排。当然最好这个病人熬药以前用½两的白酒浸泡薤白,使薤白的成分,治心脏病的成分是个生物碱能泡出来,浸泡一小时。
──这是沈教授用《三因极一病证方论》温胆汤加活血化瘀药治疗痰瘀互结之冠心病的临床经验,“竹茹、枳壳、云苓、陈皮、石菖蒲、郁金这六个药温胆汤固定的,一个都不能少,不可以加减。”值得借鉴!
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