浅议补中益气汤

何九公

补中益气汤出自《脾胃论》，由金元时期著名医家李东垣所创，原方由黄芪、人参、白术、当归、柴胡、升麻、陈皮、炙甘草组成，

东垣老人认为“人以胃气为本。盖人受水谷之气以生，所谓清气、营气、运气、卫气，春升之气，皆胃气之别称也。夫胃为水谷之海，饮食入胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”
若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜、怒、忧、恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位，故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热。盖阴火上冲，则气高喘而烦热，为头痛，为渴，而脉洪。脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其营卫，则不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也。

由此并创立补中益气汤，以东垣老人的原话讲，此汤主治因饮食不节，寒温不调或七情所伤损耗元气而致脾胃气虚阴火下流，表现为气高而喘，身热而烦，脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热等证。

自东垣老人以来，历代医家使用此方广泛治疗体虚易感、胃下垂、脱肛、子宫下垂、 及久泻久痢等症，只要病人有少气懒言、四肢乏力、饮食无味、食少纳呆、舌淡脉虚这几个症状，即可应用，而且疗效是非常显著的；也许是依方使用有效，对于补中益气的作用机理，历代以来，所有医家均沿习东垣老人所说，补中益气汤是通过调补脾胃而达到治疗相关病证的。

补中益气汤，顾名思义，中，在中医就是中焦、中州，中医以五脏配 五方，东南西北中，脾胃居中位，补中就是补脾胃的意思了，东垣老人的立方实则也是此意，对此，近些时间来，经过深入思考与验证，我对补中益气汤的作用机理有了一些新的认识，试议如下。

首先我们来看一下食物的消化吸收，在中医基础理论里面，是胃的受纳与腐熟，脾的升清与运化共同完成了饮食的消化与吸收过程，其中胃的受纳与腐熟，实际上包括了胃肠的机械运动（胃肠的蠕动）与腐熟（相当于化学消化）两个部分，这个方面 与现代医学所认识的消化吸收过程基本是一样，只是中医学形成于古代时期，无法象现代科学描述那样具体而已，而脾的运化与升清过程，则主要表现在精微物质的吸收转化方面，是化学方面为主，在胃这一块，我们可以清楚地看出，有机械运动这个环节，如果我们平时注意观察一下自己身体，应该能体会得到，饿的时候会出现饥肠辘辘，肚子咕咕直响，那么，依此推理，在整个消化过程中，胃肠的运动功能越强，蠕动越快，是不是食物的消化也就越快?反之，如果胃肠的运动功能弱，蠕动慢，则表现为食物停留在胃肠的时间就长，人就会感觉食后胃胀，不容易饿，久之就会出现食欲不振等症状。

这样我们再进一步思考胃肠的蠕动动力来源，中医学认为，人体生命活动中一切运动均需气血的滋养与推动才能完成，而气血运行之源头，就是人体最重要的脏腑-----心；中医学认为，心主血脉，心脏的正常博动，主要依赖心气的推动，心气充沛，才能维持正常的心率、心力和心律，现代医学已经认识到心脏的生理机能中，最主要的就是心脏的自动舒张与收缩，通过舒缩运动来完成血液循环，心脏的自主舒张与收缩，是人体最奇妙的生理机能之一，如果以每分钟跳动75次计算，一昼夜就要跳动108000次；心脏每收缩一次，排到血管里的血液就达70毫升，每分钟累计5250毫升，重5.25公斤；就这样，心脏规律的自主收缩与舒张运动，把气血循环运送全身，气血通过心脏博动才能在经脉内正常运行，周流不息，营养全身，人体各脏腑器官、四肢百骸、肌肉皮毛皆有赖于血液的濡养，才能发挥其正常的生理功能，以维持生命活动；由此不难看出，心脏相当于人体生命活动的发动机，如果心气充沛，心脏功能强劲，血液就能在脉管中正常运行，周流不息，营养全身，这时，人体气机的运行，升降出入是非常协调的，身体在外表也会表现出生机蓬勃，生命充满活力，面色红润光泽，动作灵敏、思维敏捷。反之，若心气不足，心脏功能衰弱，舒缩失常，无力推动气血运行，经脉壅塞不通，人体各脏腑组织器官得不到血液濡养，就会引起人体各脏腑功能衰弱，从而产生各种疾病。

现在我们再来看一下现在医学的心力衰竭中的右心衰；右心衰竭主要表现为体循环淤血为主的综合征。右心衰竭主要是右心室搏出功能障碍，见于肺心病、三尖瓣或肺动脉瓣的疾病，并常继发于左心衰竭。此时心输出量减少，体循环淤血，静脉压增高，常伴有下肢水肿，严重时可发生全身性水肿。
右心衰临床表现

(1)胃肠道症状：长期胃肠道淤血，可引起食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、便秘及上腹疼痛症状。

(2)肾脏症状：肾脏淤血引起肾功能减退，白天尿少，夜尿增多。可有少量蛋白尿、少数透明或颗粒管型和红细胞。血尿素氮可升高。

(3)肝区疼痛：肝淤血肿大，肝包膜被扩张，右上腹饱胀不适，肝区疼痛，重者可发生剧痛而误诊为急腹症等疾病。长期肝淤血的慢性心衰，可发生心源性肝硬化。

(4)呼吸困难：单纯右心衰竭时通常不存在肺淤血，气喘没有左心衰竭明显。在左心衰竭基础上或二尖瓣狭窄发生右心衰竭时，因肺淤血减轻，故呼吸困难较左心衰竭时减轻。

至此，从右心衰的临床表现中，胃肠道的症状是相当突出的，有时候，当胃肠功能功虚弱时，心脏的本体体征也相应明显的，一般医生可能不难看出两者之间的因果关系，但有时候，当心衰的心脏本体体征表现并不明显，只是脾胃出现异常为主要时，则有很多人粗略了这方面的考究。就如同路上行驰的汽车，如果发动机马力弱了，跑得不快，看到轮胎转动慢了，以为只是轮胎的原因，却不知其实问题出在发动机上的道理一样。

明白了心脏舒缩博动功能与脾胃消化功能的关系以后，我们再分析补中益气汤主要药物的功效，在方剂学教材中，方解以黄芪补中益气、升阳固表止汗为主药，辅以人参、炙草、白术益气健脾、佐陈皮理气和胃，当归养血，更用少量升麻、柴胡协助主药升提下陷之阳气，诸药合用，使脾胃强健，中气充足，而诸自除。

在中药学里，黄芪补气升阳，益气固表，托毒生肌、利水消肿，人参大补元气，补脾益肺，生津止渴，安神增智。中药学里，也认为黄芪与人参补气益气的靶点主要是肺脾，可以讲，可能也是一个误区。

我们来看几个方药，第一个方子，独参汤 ，这是一个中医比较特别的方子，此方出自《修月鲁般经后录》引《十药神书》，药味很特别，就是单用 大人参20～30克，用水300毫升，枣子5个，同煎至150毫升，随时细细服之。主诸般失血与疮疡溃后，气血俱虚，面色苍白，恶寒发热，手足清冷，自汗或出冷汗，脉微细欲绝者。用之可补气固脱。直到现在不但中医在抢救危急重症病人时为必备之药，现代医学更是制成针剂供肌肉或静脉给药，用于抗心衰，抗休克等等；

从独参汤的适用症中有一个特别的脉证——脉微细欲绝，中医诊脉寸口脉——桡动脉，与其他动脉的博动一样，都是与心脏的博动同步的，心强则脉强，心弱则脉弱，脉微细欲绝，具实就是心脏博动微弱，心跳快停止了，中医所说的欲脱，就是病人要休克了，很危急！以前中医就用独参汤或参附汤，非常有效，往往能救病人于危急之中，脉回息顺。

我们再看另外几个以黄芪为主药的个方子：

第一个当归补血汤，这也是一首李东垣所创造的方剂，可以说是补中益气汤的精简版，由黄芪和当归两味药以5∶1比分组成的，具有益气生血功效，也是体现李东垣“甘温除热”治法的代表方。多用于治劳倦内伤，气血虚，阳浮于外之虚热证。临床应用时除肌热、口渴喜热饮、面赤外，以脉大而虚，重按无力为辨证要点。在这里我们也可以清楚地看到“脉大而虚，重按无力”这个脉证所提示的为心力衰竭表现之一。

第二个黄芪桂枝五物汤， 此方出自《金匮要略》，仲景在《血痹虚劳病脉证并治》篇中“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。

药物组成为：黄芪三两　 芍药三两      桂枝三两　 生姜六两     大枣十二枚[12枚
外证身体不仁，就是手足或身体其他部位麻木不仁的意思，同样，脉证上也有阴阳关上脉微这个特点，心主血脉，是血液循环的动力，手足麻木，还有脉微，可以确定为心力弱，血行无力，局部循环障碍才出现麻木感，那么立方法则当然也是要解决心力衰弱的问题，方中同样以黄芪为君，立方的靶点，当然是直指心力。

第三个方，补阳还五汤，出自清代王清任《医林改错·卷下·瘫痿论》，主治：中风及中风后遗症。半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，小便频数或遗尿不禁，舌黯淡，苔白，脉缓。药物组成：黄芪生四两； 当归尾 二钱； 赤芍 一钱半； 地龙 一钱；川芎 一钱； 红花 一钱； 桃仁 一钱。我们细细品味就可以看出，这个方子特别的地方就是黄芪用量很重，四两，相当现在120克了，而其他活血化瘀药用量很轻，一钱左右，就是3-5克，就这样，以大量的黄芪与少量活血药相配，主要靶点也是在强心，加强气运动力以解决血行无力的问题。

现代的药理研究表明，人参浸剂小剂量能调节心肌收缩力，有双向调节作用；人参对血管收缩与扩张也有双向调节作用， 调整血压、抗休克作用：在心机能衰竭时，人参有很好的强心作用。黄芪则表现在对心肌缺血的保护作用及抗自由基损伤作用，同时抑制血栓形成及降低血小板粘附率；尤为重要的是，黄芪有显著的强心作用。

综合从补中益汤到我们后面所列举的几个方子以及现代药理研究，已经清晰地看出了黄芪、人参的主要功能，人参的大补元气也好，黄芪的补气升阳也好，其作用主要靶点其实主要在心，补气实际上是在给心脏提供动能，，让心功强劲起来，让心动带动其他脏腑机能，心脏规律的有力的自主收缩与舒张运动，把气血循环运送全身，周流不息，营养全身，人体各脏腑器官、四肢百骸、肌肉皮毛得到血液的濡养后，失调的各脏腑生理功能自然也就能够得到调整过来，弱者变强，虚者可补，堵者可通，偏者可衡。

所以，补中益气汤，实际上是在补心强心，作用靶点在心不在脾胃。

中医学的形成，有其历史原因，我们祖先在远古时代，没有象现代科学那样有先进的工具可以借助，全凭以自身功能对人体生现象作直观体察或者通过长期的临床病理总结，有很多概念抽象糊涂，有时候同一种物质，出现几种相互混淆的名称，有时候某种名词套到不相应的脏器上，张冠李戴，人的感觉与事实有时不一定相付，我们的肉眼，会欺骗我们的大脑，如我们肉眼所观，太阳绕着地球转，但实际是地球转着太阳自转，就象我们坐在飞驰的车辆上，看到外面的树木景观飞快向后移动，其实外景是静止，移动的只是车辆而已，认真总结一下中医理论上的很多概念，出现这样的情况实在不少，随着现代科学技术发展，中医学完全可以跟着时代步伐，从现代医学吸取新鲜营养，两者相互融会贯通，对中医理论进行不断修正完善，才能更好地弘扬发展中医，更好地为民众服务，造福全人类。

古人云，读书能观其通，思过半矣！

何九公

南京陈斌 发表于 2019-3-17 16:36
有益的思索与探讨。

谢谢陈总版补充与发挥，浅议中不妥之处敬请批评指正。

何九公

千秋雪 发表于 2019-3-17 17:21
重新认识补中益气汤 (2017-05-10 21:47:25)  转载▼

   补中益气汤由黄芪、炙甘草各五分，人参、当归身 ...

谢谢老总版补充那么多内容，受教了！

何九公

中西医融合观 发表于 2019-3-17 17:27
所以，补中益气汤，实际上是在补心强心，作用靶点在心不在脾胃。先生这里的心，是指中医的心与西医 ...

谢谢老先生！

何九公

中西医融合观 发表于 2019-3-23 07:15
补中益气汤的另外一个用法是治疗气虚发热。

是的。

何九公

中西医融合观 发表于 2019-3-24 06:29
中气下陷证，气虚发热证，都是补中益气汤的适应症，敬请关注。

我有一个二十多年前的案例，典型的气虚发热证，患者长期低热，体温在38度上下波动，倦怠乏力，胃中嘈杂，食纳不振，跑医院治了好久也没治好，那时我刚初学中医，其子是我同村，问其母之病，让我查查书到底是什么原因，后来查书与气虚发热相符，并用理冲汤有效，当时初学，脉诊并没有拿得很清楚，仅是根据患者表现症状来依葫芦画瓢，现在也才明白理冲汤也是补中益气汤类方，故治之有效。

何九公

千秋雪 发表于 2019-3-23 14:11
证候
发热以上午为常见，劳倦即复发或加重，伴有声低气短，倦怠乏力，饮食少味，或兼恶风自汗，舌质淡， ...

谢谢千总版与陈总版扩展，学习了。