李可 引火汤 案例

千秋雪

李可 引火汤 案例
引火归原是用温药医治龙火上燔的一种办法，属于从治法。王冰在《内经》“甚者从之”句下注解中指出：“病之大甚者，犹龙火也，得湿而焰，遇水而燔。不知其性，以水湿折之，适足以光焰诣天，物穷方止矣。识其性者，失常其理，以火逐之，则燔灼自消，焰光扑灭”。明清温补医家依据上述实际，将引火归原普遍用于临床。但由于离原之火实际上的不确定，形成了诸多看法上的混乱，不少医家陷于互相矛盾之中。如既称阴虚之火，又称阳虚之火；既指有根之火，又指无根之火；既 包括格阳，又涵盖戴阳。李可对引火归原医治，喜用傅青主之引火汤，原方组成为熟地90g，巴戟、天麦冬各30g，茯苓15g，五味子6g，主治阴虚乳蛾。 现依据其医案40余则，整理出以下内容：
1　水浅不养龙　龙火离位上奔
李可以为，肾为后天之本，内寄命门之火，为水火之脏。肾中水火，共处一宅。水火相抱，阴平阳密。水足则火藏于下，和煦脏腑，统领一身气化，是为安康无病。若因外感外伤，致水亏于下，则火失其制，古人喻为水浅不养龙，于是离位上奔。上面看一则水浅不养龙案：
血管神经性头痛　李某， 女，38岁。患者因猛烈右偏头痛7日出院，诊为血管神经性头痛，经用安络痛、当归注射液穴位封锁不能控制，邀李氏会诊。自冬至近1个月以来，每到太阳出山 便觉有热流上攻头面，面赤如醉，轰热难忍。一周前黎明，突觉热流攻冲不止，右下颌角忽然如电击、火灼，阵阵剧痛窜至右太阳，约3～5分钟发作1次。每日如此重复发作10余次，5时痛起，日中痛剧，下午5时渐松，太阳落山痛止，入夜则如常人。便燥口干，双膝独冷，夜难成寐。脉洪大而虚，舌光红无苔。脉证合 参，当属肾阴盈余，阴不抱阳，水浅不养龙，故龙雷之火上奔无制。阴虚之患，寅末日将出而病，日中阳气大盛，故病重。日落阳气衰，得地利之助而暂愈。入夜阴气渐充，故如常人。法宜大剂滋水，导龙归海，引火归原，佐入酸甘柔肝缓急：熟地90g，巴戟、天麦冬各30g，茯苓15g，五味子6g，白芍100g，炙 草30g，葛根60g。二诊：药进3剂，当天热流攻冲之势大缓，次日轰热止而痛亦止。偶于下午2～3时有长久发作，脉敛，面色转淡，舌上生出薄白苔，带原 方3剂出院。追访3年未复发。
按　龙雷之火，望文生义，是描述它发生于须臾之间、忽然而来。西医以为，肝肾同源，肾水既亏，肝失滋荣，势必随肾中龙火上燔，而成燎原之势。证见日出便热流上攻，面赤如醉，日落痛止。治以引火汤壮水，芍药甘草汤缓急柔肝，3剂而解。

2　水寒不藏龙　无根之火上扰
李可以为，肾水寒于下，逼真火浮游于上，亦可致成火不归原之证。下而看一则水寒不藏龙案：
齿衄　王某，男，44岁。腹泻日3～5次，月余不愈。近1周来，上下牙龈出血，红肿如柿色。舌红少苔，脉细肢凉，双膝尤冷。腰困不耐坐立，近日尤感气怯身软。证由泄泻日久，中阳大伤，脾失统血之能，且下焦肾气虚寒已露，火不归原。拟四君补脾，三仙炭止血，七味益肾，骨碎补、肉桂引火归原：党参、焦术、茯苓各30g，炙草、姜炭、三仙炭各10g，熟地、砂仁各10g，山药、山萸肉各30g，五味子、泽泻各10g，骨碎补12g，肉桂冲服3g。二诊：6剂后泻止，牙龈肿敛，出血亦止。原方守服3剂善后。
按　此案牙龈出血，红肿如柿色，舌红少苔，脉细肢凉，膝冷腰困，证属肾气虚寒，无根之火上扰。李氏喜用引火汤加肉桂，温脏敛阳。但本例病人，脾虚泄泻，中阳大伤，故改为四君补脾，七味益肾，骨碎补、肉桂引火归原。



3　阴盛格阳　浮阳上越
所谓格阳证，是指阴寒内盛而格阳于外；戴阳证，是阴寒下盛而格阳于上。《伤寒论》中的通脉四逆汤证、白通加猪胆汁汤证，便是格阳、戴阳之明证。二者均为上热下寒证，与龙雷之火有相近之处，故不少医家把格阳、戴阳之治法称为“引火归原”。李可也有这方面案例，例如：
阴盛格阳　赵某，女，29岁。因无故头面阵阵发热，服升阳散火汤1剂，变为心悸、气喘、自汗，头面轰热不止，面色嫩红，焦躁欲寐，足膝冰冷，多尿失禁，脉微细而急，120次/分。本属阴盛格阳，误作上焦郁火而投升散之剂，致有此变。幸在壮年，未致亡阳暴脱。予白通加人尿猪胆汁汤，破阴通阳为治：附子、干姜各30g，葱白3节，童便、猪胆汁各1杯对入，2剂。次日来告，上药服1剂，心悸喘汗均止，足膝已热，月余之轰热证亦罢。本病病机，为下焦阴寒独盛，格拒真阳不能回归宅窟而浮越于上，故见种种上热假象。以白通汤破阴通阳，因有假热在上，以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐，热因寒用，宣通上下，消弭格拒，引浮越之阳归于下焦而病愈。
按　李氏在本案中指出，因有假热在上，以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐，热因寒用，宣通上下，消弭格拒，引浮越之阳归于下焦。“引浮越之阳归于下焦”实践就是“引火归原”。
肺结核兼并肺心病(戴阳危证)　英某，女，68岁。传染科住院病人，诊断：肺结核；肺气肿兼并急性感染。经抗结核、抗菌医治有效，请西医协治。李氏诊见双颊艳若桃花，双目神采外露，发热焦躁，咳喘月余。盗汗，渴喜热饮，双膝极冷，心动神摇，六脉细数无伦，心率132次/分，舌淡。患者年近古稀，肾元久虚，复加久病耗伤，过服清热凉剂，致成上盛下虚戴阳格式，有欲脱之虞。急急固肾敛肝，引火归原，纳气归根为治：山萸肉90g，红参(另炖)15g，龙牡、白芍各30g，炙草15g，油桂3g(米丸吞)，附子30g。上药连服3剂，遇险，出院回家调养。
李按　此戴阳为下元虚极，真阳不能下守，浮游于上，阴盛格阳之危候。又因过用秦艽鳖甲之类，开破肝气，致肝虚不敛。故用参附龙牡救逆汤合来复汤（山萸肉90g，红参15g，龙牡、白芍各30g，炙草15g），加油桂固摄下焦、温纳浮阳，重用山萸肉敛肝固脱。

4　八脉失养　冲脉上攻
李可以为，奇经八脉病有两大特点，一是久治不愈的“频发痼疾”；二是“定时发作”类病证。经方桂枝加桂汤是医治奔豚症(冲脉病变)的特效疗法。因奇经八脉病有定时发作和冲脉上攻等特点，与龙火上奔有相近之处，故在此举例证之：
奇经频发痼疾　赵某，女，45岁。1周前晚8时，忽觉舌根部如电击样麻辣，抽搐，口不能言，继而双腿从踝部以上，震哆嗦动不止，寒战嘎齿，不能自制，10余分钟后渐止。尔后，每晚8时，准时发病。心荡神摇，恐惧殊甚。脉急而细，120次/分。舌红、口渴喜热饮。中医诊为癔病，用药3日不能控制，请李可诊治。询知患者5年前暴崩几死，久病耗伤，损及于肾，肾阳虚不主和煦，寒由内生。肾之经头绪舌本，寒主收引，故舌根麻而抽搐；肾在变化为“栗”，在志为恐，故震哆嗦动，无故恐惧；肾精不充，血海充实，八脉失养，故有此变。予温氏奔豚汤(附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙草)，重用附子50g、油桂10g，壮命门之火，加芪归阿胶益气养血，龟鹿胶填充八脉，龙牡磁石摄纳上下而定志。煎取浓汁300毫升，于每晚7时病发前1小时顿服。药进1剂，发作中止，3剂后康复，予培元固本散1料治标。
按　本案每晚8时准时发病，双腿震颤，舌根麻辣，寒战嘎齿，不能自制。证由5年前暴崩欲死，损及于肾，八脉失养。故以温氏奔豚汤壮命门之火，龟鹿胶填充八脉，芪归阿胶益气养血，3剂而愈。
5　火不归原证的特李可以为，龙雷之火是脏腑内生虚火，与六淫外感实火大不相反。龙火上奔，多见种种上热见证，如头痛、头晕、耳痛、齿浮、齿衄、目赤如鸠、面赤如醉、心悸暴喘，耳鸣如潮、口舌生疮、咽痛如灼等。现依据其医案，归结以下内容：

5.1　火不归原发病特点　
龙火上燔有两大特点：①交节病作、遇阳则动：李可指出，龙雷之火随阴阳盛衰之年节律、日节律演化，如冬至阳生则病，春令阳升转重，夏至阴生渐缓；日出病作，日中病甚，日落病缓，入夜自愈。如“鼻衄奇案”，病发冬至时节，清晨4时忽然鼻衄出血。②来势暴急、须臾渐变：李可说，龙火上燔往往来势暴急跋扈，如迅雷闪电，须臾渐变。如“白塞氏综合症案”，其口腔、外阴溃疡，每逢冬至当日立即发病，一两分钟即令人不能忍受
5.2　火不归原证候特点　
火不归原证候，可以这样概括：头面五官赤痛衄，上热下寒热上攻，尿多不渴膝独冷，l李红无苔脉大洪。上面辨别阐述：①头面五官赤痛衄：证见头痛、头晕、面赤如醉、耳鸣如潮、鼻衄、咽痛如灼、舌衄、口舌生疮，齿痛、齿浮、目赤如鸠、白睛溢血、心悸暴喘等。②上热下寒热上攻：热势轰轰，或由脚底，或由脐下，上攻头面，按火不归原治速效。外感无此景象，误用苦寒直折则危。③尿多不渴膝独冷：下寒罕见膝冷、尿多不渴，还见腰困、足膝脆弱等肾虚之证。全书火不归原案约20例，其中膝冷者12人，多尿者5人，不渴者3人。从中可见“膝冷”在辨证中的重要地位。笔者还留意到“膝冷”有轻重之别，轻者为盲目膝冷，重则膝扪如冰，或足膝扪之如冰。④舌红无苔脉大洪：全书火不归原案，舌红无苔者12人，脉洪、或大、或洪大者12人。故此舌脉应为龙火上燔的指证。