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2019年9月29日 阙名: 届全国名中医张西俭先生脉论连载（一） 文章转载自公众号  中医原创梁山泊 ， 作者 西湖散人 脉象补充 脉象特征除二十八脉之外，在临床实践上还可以发现一些脉动之象，这些脉动之象往往与二十八脉结合，并不单独出现，也不少见。 1.郁象 脉体扩张和回缩时幅度受限，有一股内力抵抗脉道的张缩运动，从而在指下产生一种脉道运动郁束的感觉。 脉象显郁其原因必定是气机郁束，常因寒、热、痰、瘀、毒等内外病邪造成气机张缩受限，是气郁失畅的脉象反映，比较容易与弦、紧、满、涩、实、迟、缓等脉并见，也可以在细、沉、滑、数甚至浮等并见，产生郁细、沉郁、郁滑、郁数、浮郁等脉象。 2.满象 指下呈现饱满浑厚之象。满象的出现与脉道内脉质的稠浊和充盈偏多有关，所以属于痰浊太甚之象，而且往往挟有热邪，在高脂血症、高尿酸血症、高血糖症、肾衰竭等病患中较易出现脉的满象。 3.糊 脉象边线不清晰称为糊。常与滑、满并见。糊脉的产生与脉体松弛相关，在兼滑兼满的条件下，脉体圆钝又有较松软，则指压下脉边钝软不清晰，而呈模糊之象。凡是糊滑、糊满，必痰浊或湿浊内盛；而糊软脉则与气虚生湿蕴痰有关。 4.亢象 诊者指压患者寸口脉，可明显感觉到脉道内脉气上冲的动力，这股力在指压力量由重转轻、脉位由沉移浮时，会紧随诊者的指面上升，脉力大而脉幅高，呈脉气亢张之势，故名亢象。 亢象的出现由脉气过张所致，与火旺热盛有关，如肝阳上亢、肺胃气盛等等，多伴滑数、弦数、洪滑等脉出现。常见于热病、高血压病、自主神经功能紊乱等病患。亢阳易耗气伤阴，久病之体所出现脉之亢象可伴见虚象，即在亢中存在一定的空虚少力感，这种有力之中兼无力的脉象称为虚亢，反映虚实并见的病机特征。 5.劲象 诊者指压逐渐加大时，明显感到脉道内的抵抗力，而且脉体较为坚实。与亢象不同，劲象在诊者指压放松，指位上移时并无脉力上追的状态，与亢象比较，张力不明显，只是强劲的抗压力（耐重压）。 劲者脉气有力，为阳旺过盛，其脉体、外质多较坚厚，显示痰瘀结滞、气机内郁的存在，因此劲脉的出现反映阳气郁旺与痰瘀结滞并见的病机变化，邪毒结滞体内也易出现劲脉。 劲常与弦、实、牢、满等脉并见，易见于高血压病、高脂血症、动脉硬化、肿瘤、糖尿病、变态反应性疾病等病患中。劲与亢可并见，称为亢劲，是阳气过旺，痰瘀阻络，气机活动既张盛又内郁的反映。 6.气点气团 在寸关尺、浮中沉任一部位或多个部位，出现点粒状其边界相对清晰的脉气，称为气点。出现边界清晰呈团粒状脉气者，称为气团。气点较小，气团较大，但两者并无严格区界，形态细小，指下略感尖锐者作气点认定，反之形态较大，指感圆钝的作气团认定。两者的病机意义一致，仅反映病变范围大小不同而已。 气点气团的质地有濡滑、满浊和坚硬三种，凡质地濡滑的气点气团都表示相应部位的脏器经络有气火的升发和壅滞。 如某例急性颈椎间盘脱出，左神经根压迫症患者，整个左侧颈、肩胛、肩头及上肢均剧痛难忍。诊其脉两寸部气团上突，以左寸尤其圆大突出，质滑盛不实，知风火上壅左侧肩颈，脉络不畅，予大剂白芍（50g）合甘草10g收敛上壅之气火，辅以祛风通络清热之味，服药3日，痛势见缓，服药1周，疼痛大减，服药半月，其痛若失，其寸部气团也随病情的好转、痊愈而逐渐变小至消失。 如果气点气团质地坚牢不移，则应疑其痰瘀或痰毒内结，需先排查相应上、中、下焦有无肿瘤或结块的存在，排除后再查其他疾病。 气团质地满浊壅盛者大多反映相应部位痰浊壅滞，易见于高脂血症、糖尿病、高尿酸证、肾衰竭等病症中的脏器病变，如脑、心、肺、肾之动脉硬化、管腔狭窄、局部瘀阻失畅等等。但痰毒结滞导致周围局部组织并发炎症者也可出现这种性质的气团（这种情况不大可能呈气点出现）。 如一例女性右下肺中央型支气管肺癌伴空洞、炎症患者，其脉左侧沉细弦劲，右尺沉，指示肝气郁亢之变，询病史患有多年高血压病；右寸关则浮滑亢盛，右寸后部近寸关之间可触及一气团，质地满盛，指示右下胸内存在浊毒壅滞，与其右下肺恶性肿瘤和伴发空洞炎症相符，该处肿瘤空洞坏死和炎症都是痰浊瘀毒聚集的病变；患者右寸关脉气虽盛，重压下底气不足，又为气阴两伤之象，所以如此，由肝阳素亢、癌毒相加，两邪合伤之故。 如气点气团位于中、沉位较深者，反映病变较深。气点气团时有时无，则多为风火。但气点气团的出现只直接反映体内相关部位气火痰瘀毒邪等因素聚集，局部气血不畅或张动的病机，而绝不能根据气点气团直接主证何种病证，否则不符合临床的实际情况。因为同一种病机可以出现在不同的疾病中，从而表现有异病同脉的现象。反之，以冠心病为例，有的病例在寸脉后部或寸关之间出现满或小坚的气点气团，但也可以呈现寸脉的细郁弦涩，此即同病异脉。 气点气团所反映的病位判断，大致按“脉诊思考与主张”中提出的寸关尺、浮中沉的三焦脏器分位推论，但人体是一个整体，阴阳气血的气机活动具三维全身性质，由于气机升降出入的复杂性，未必寸部的气点气团就只反映上焦的问题，关部只反映中焦胆脾胃的问题，下焦只反映肝肾盆腔和阳明大肠下肢的问题。 有时候下病会出现上位脉的异象，上病出现下位脉的失常。如笔者接诊多例双侧卵巢癌患者，其癌块居下，但每当加重复发，则先有寸部气团出现。其寸部气团只反映有气火张动于上焦，但其来源于下焦的毒火，是下焦毒火的上浮上炎所致。如果将这些病例的寸部气团判断为上焦病变显然是错误的。不过气火上炎作为这些病例病机的一个因素，虽不能直接主病，但有辨证论治上的价值，反映患者的癌毒所致气机活动具有升发的特征，是癌性活跃的反映，治疗上应有相应的考虑。 7.沉陷 8.浮势沉势 9.边脉 10.反关脉 11.双歧脉 “沉陷、浮势沉势、边脉、反关脉、双歧脉”内容从略。 《张西俭脉论脉案集》连载（二）：诊脉规则与指法 原创： 西湖散人 中医原创梁山泊 2018-02-28 诊脉规则与指法 诊脉规则 诊治规则指诊脉时的注意要点，将其奉为规则，有勿以浅显而疏忽之意。 《黄帝内经》虽成书于秦汉年代，总结的是自西周至秦汉的医学知识，但对于诊法的认识已比较全面，其中“持脉有道，虚静为保”这是诊脉规则核心的要点。 为达到“虚静”的要求，患者应该在诊脉时保持安静，临诊强调“诊脉为先”，先不进行问诊，医患双方先不必对话，医师务必高度集中精神，使指感与患者的脉动相融，时间不少于3分钟为佳。《黄帝内经》要求的“诊脉常需五十动”，在实际操作中时间仍然不够。 达到上述这样的诊脉境界，有利于产生对脉动的一种难以言传的意会，而这个意会对病机的分析和判断是有价值的。许多善脉者以此为术，但无文字传承。以往学习者欲求具备这样的技术，以实现医者神思通过手指与患者脉象相融，需日久乃成。 此外，患者的脉象信息有时仓促之间反映不全，需二次三次反复切取，前后对比才能被全面掌握，从这个角度讲慢郎中比快郎中聪明优秀，或者说执业态度更认真，而认真、细心也是诊脉的重要规则。 脉诊的认真要求还体现在正确布指，成人以桡骨茎突为标志，将中指正对桡骨茎突的关脉，食指与无名指自然旁切寸和尺脉，幼儿则以二指或单指，仍以桡骨茎突为关脉之界，上下滚滑以诊寸和尺。这种布指看似简单，却是正确了解与脉气变动相呼应的三焦脏腑的气机变化唯一的布指方法。走形的布指，三指所布已非正确的寸关尺位，其指下所感也非正确的三焦脏腑的气机信息。所以布指切脉事简而义重，需认真操作。 指法五式 脉诊中手指的切取动作要点叫指法。文献上记载的寻、按、举为常述的指法。如滑伯仁《诊家枢要》：“持脉之要有三：曰举、按、寻”。此外根据《素问·脉要精微论》推而外之、推而内之、推而上之、推而下之的说法，以及《文魁脉学》加诊脉之内外侧的要求，需补充推、滚二式，指法应以“寻、按、举、推、滚”五式为法。 举法：轻触浮取。 按法：加力重取沉取。 寻法：指力在举按之间，指位在浮沉之间移动切取。 这三式需反复往返比较，目的是辨别脉道浮沉之间的脉动特征。 推法：在举、按、寻操作过程中，手指在寸口桡动脉上进行寸尺之间方向的轻微移动，可了解脉道中气血由尺至寸方向细微的脉动态势。以及寸关尺各位点在推取中的变化，如推动中、下位脉的脉力重于上位，说明下位脉之气盛，反之则说明上位脉气盛而下位脉的底气不足。 滚法：即手指切压患者脉道时，作左右横向的轻微滑动，目的是诊察脉道两侧边的脉动情况以及脉道的质感。脉道两侧边的脉动多数情况是一致的，但有时会出现差别，需滚法感知。 以上“举、按、寻、推、滚”五式本质上是指力与指位的变化技术，之所以脉诊要运用这指法五式，系指法五式基本上涵盖了寸口脉上下前后及横向的脉道三维空间的切诊，从而可以了解人体阴阳气血、邪正虚实的三维气机活动信息，所以是比较全面的指法，应该每诊皆作。 前述脉诊需反复，故指法五式常不能一遍完成，诊者宜耐心反复切取多次，更换指法，以减少疏漏之处。在脉诊中，诊脉完成后进入望、闻、问诊阶段时，因为疑虑产生，又反过来重新举、按、寻、推、滚者也属必要。后诊的认识与前诊一致或者后诊否定前诊的情况都是可能的。 《张西俭脉论脉案集》连载（三）：脉诊指法要点 原创： 西湖散人 中医原创梁山泊 2018-03-11 指法要点 指法操作程序 时间分配先平均后重点 指法五式的操作开始应当均衡运作，才能产生不同指法下的不同脉感。不同脉感主次不一，为保证无误，应当转过来对于感及重要脉感的指法侧重验证，反复比较，所以各指法运用在时间分配上有一个先平均后重点的过程，相当于先全面后重点的操作。 范围分配先总后细：从指法运用范围的角度，分为总摸和细切两种。 总摸：不问寸关尺，只在浮中沉位之间作大概的总的切诊，目的是了解脉动总的特征。 细切：按左右手、寸关尺、浮中沉共三部九候18个位点一一切取，掌握各位点的脉动特征，目的在于认知脉动的细部特征。 指法运用宜先总后细，这与指法分配时间先平均后重点结合起来，等于是由面到点的排查过程，具有程序合理、容易发现病脉和脉动的气机特点，少发生和不发生遗漏。再结合指法运用的多次重复验证，则误辨的可能也将大大减少。 变动指力观察上下位的脉动变化 指法五式的运用在视觉上有二种，一种是对寸关尺各位点上的各手指的指法各察其象，即食指指法察寸脉，中指指法察关脉，无名指指法察尺脉。另一种则是在一个手指指法的作用下要观察的是其上下位的脉动变化。 例如脉象总切为濡滑，濡主气血之虚，滑主气血之旺，则两者的相兼病机重点在哪里？可将各指分别加压至脉气绝止，在此条件下，视其下位脉有何变化。如果将关脉压至几绝，尺部无名指稍稍松开，此时如感到尺部的脉气明显增强，以致形成一股气团撞击切压关部中指的指边，则说明关部以下的脉气是旺盛的，总摸所见濡滑脉的滑象，与尺部脉动变化相对应，印证了下焦存在内热实邪，此当为病机的重点。 又例如对某一位点施压，则其上位脉的脉力脉势立即明显下降，说明脉气无力，不能抵抗某指位的加压。反之在下位脉加压的条件下，其上位脉脉幅虽变小，但内力仍强，呈郁而有力之象，则表示脉气的强劲，对指压有较大的抵抗力，故脉道中的气血，仍可在指下与脉底之间的缝隙挤冲至上位。 变动指力并观察上下位脉动的变化，是延展脉诊的视野，有利于发现脉气、脉质变化的重要信息。 关注脉动的过程变化 在切脉过程中，先后脉象或一致或有变化，一致者反映脉气变化稳定，病机因素相对单一。 但有时切脉之初与切脉后期的脉动现象不一致，如最初切脉时浮滑有力，时久之后在寸关尺三部或关尺部脉力转弱，则切脉后期的弱象是其元气虚惫的反映，而切脉初期之浮滑有力，乃元气虚弱失持，容易在某种刺激下，如最初面对医师时心理紧张，或脉道初受压时的应激反应，从而发生虚性张动的变化，其人病机当为气虚火浮。 反之，如初切脉时，脉力欠振，切脉时久，脉力增强且经久不衰，这是阳热内郁的原因，因郁而脉气外达不利，故初取其脉有不振感，但切诊时久后，其郁阳之力渐渐涌发，则脉力会增强。 总之脉诊指法虽只有五式，但在运用上有时间、范围、脉位、指力以及过程等变化，使脉诊技巧的应用丰富多样。换言之，对脉象的审视，并非仅限于知道所切之脉为二十八脉中的什么脉，还应该在一定的时间、空间条件下作分析、比较、综合的观察，切忌孤立看待二十八脉，务必记住，脉动的一切皆含信息，脉动的一切皆应关注，指法运用的目的是尽可能齐全、真实地收集脉动信息。
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