临证实录选60:吃饭呑咽时食物涌进后鼻腔治验

杏林童子

张祥述,男,68岁,农民。住本县白衣镇龙翔村,2018年11月22日初诊。电话：15284757638

吃饭呑咽时食物涌进后鼻腔一年多, 每次吃饭无论吞咽快慢都有一些食物随着吞咽而涌进后鼻腔,很是难受,但又不是呛食入鼻，饮水时无水涌进后鼻腔。患者疑有食管癌,但经县城某三级医院电子胃镜检查,咽及食管未见异常,仅见慢性非萎缩性胃炎,中西药反复治疗无显效。但吞咽不困难无梗阻,餐后及夜间无食物反流,无胸骨后痛，餐后食管中无食物滞留的感觉。

平素常嗳气,心下微痞，口干咽干时有痰，喜饮。较消瘦,面色少华。咽喉部粘膜正常而少津，舌苔薄白而干,脉弦而虚。

诊断：吞咽食物反流鼻腔证。西医诊断：考虑变异型食管失驰缓症，必是食管蠕动缓慢，吞咽时食物运送不顺畅才涌入后鼻腔。

鉴别诊断：1、与食管癌鉴别：食管癌的早期症状，一是进行性吞咽梗阻;二是餐后食管中有食物滞留的不适感觉;三是胸骨后闷胀痛;四是病程八个月以上会显著加重;五是电子胃镜检查会发现食管中某一段有新生物致窄狭。但本例却没有这些症状，电子胃镜检查咽及食管都未见异常，故食管癌应予排除。2、食管失弛缓症，此症是一种原发性全食管运动功能障碍性疾病，特征是：①食管体部无蠕动；②吞咽时食管下端括约肌不松弛或不完全松弛；③静息时食管下端括约肌压力增高。其症状；一是吞咽困难，随着进食量增多，或进餐速度过快而吞咽困难就越明显;二是食物反流，又称反胃，初期发生在餐中或餐后，久则间歇反流出隔夜或几天前的腐臭食物，或者夜间睡觉时反流到枕头被褥上;三是胸痛，在发病初期有自发性胸骨后疼痛，可向肩臂和下颌部放射，持续数分钟至数小时。当食管扩张至屈曲延长后疼痛消失。四是体重减轻而消瘦。五是通过X光胸片、食管造影、胃镜、食管测压检查便可确诊。本例虽并无这些明显症状和体征，尚无法确定为典型的食管失驰缓症，但考虑为变异型食管失驰缓症，必是食管蠕动缓慢，吞咽时食物运送不顺畅才涌入后鼻腔，若继续发展也可能形成典型的食管失驰缓症。

辨证：胃气失和，肝气上逆，痰气交阻，上逆鼻咽;病久有伤阴化热之象。

治法：和胃镇肝、开结化痰以降逆，佐以养阴清热。

方药：经方联用：旋复代赭石汤合半夏厚朴汤加味：

旋复花（包）25g、代赭石20g、法半夏20g、太子参20g、厚朴15g、茯苓30g、紫苏15g、麦冬20g、石斛20g、竹茹30g、甘草10g、生姜10g、大枣15g。三剂。并嘱其尽量细嚼慢咽，不能吃得粗硬热快，平心静气行事处事，莫生气、莫动怒、莫急躁。

12月10日复诊：患者述服完三剂就好得差不多了，只是三不打时（指有的时候）吃饭食物还有点涌进后鼻腔，这段时间因家里忙直到今天才来再看一下。诊其舌、脉与初诊时大致相同，虚象有所好转，仍用原方太子参改白人参10g。五剂。嘱其服完后若吞咽时完全无食物反流鼻腔就停药观察。

12月19日晚电话询问，回复说吞咽食物已正常，完全没有反流鼻腔了。

按：本例吞服时食物反流鼻腔症，临床较为罕见，中医辨证胃气失和，肝气上逆，痰气交阻，上逆鼻咽。其依据一是《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》161条：“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭石汤主之。”此条之心下痞硬，噫气不除证，其病机有二：一为胃虚痰阻而虚气上逆;二为胃失和降而肝气上逆。本例吞咽时食物反流鼻腔证有心下微痞，常嗳气的见证，也就有这样的病机。再是《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人咽中如炙臠，半夏厚朴汤主之。”原文虽说的是妇人，但后人称“咽中如炙臠”为“梅核气”的病证，男人也不少见，本例虽无“梅核气”样的症状，但有痰气交阻，肝胃气逆的病机，故用旋复代赭石汤合半夏厚朴汤加味治之，药用太子参，大枣、生姜、炙甘草益养和胃，代赭石肝降气，旋复花、半夏、厚朴、紫苏、竹茹开结化痰降逆气，气逆痰结病久有伤阴化热之象，故加麦冬、石斛、竹茹养阴清热化痰。三剂显效，续服五剂未再涌入后鼻腔。

此案还在继续随访关注中。

2018.12.23

以后半年中经多次电话随访未见复发。

2019.6.28

注：本案以前曾在百家争鸣版块发表、讨论过。

杏林童子

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