我请张仲景开口给西医讲课。

中西医融合观

       鼻腔的动脉来源于眼动脉、上颌动脉、面动脉。眼动脉属于颈内动脉的分支，上颌动脉与面动脉属于颈外动脉的分支。额上两旁之动脉浅（颞动脉），因血脱于上而陷下不起，是指颞动因休克而陷下不起。

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        鼻腔主要动脉：

        1    眼动脉的分枝一般分为眼组、眶组及眶外组。眼组分为：视网膜中央动脉睫前动脉及眼球的脉络丛；眶组分为：泪腺动脉和肌动脉；眶外组分为：筛后动脉、筛前动脉、眶上动脉、睑内侧动脉、鼻背动脉(终末枝)。筛后动脉、筛前动脉分布到鼻中隔。属于颈内动脉。

        2   蝶腭动脉位于鼻腔后部，中鼻道后囟附近的蝶腭孔。颈外动脉的分支上颌动脉，在上颌窦后方的翼腭窝分为蝶腭动脉、腭降动脉和腭大动脉。其中蝶腭动脉出蝶腭孔又分为鼻后中隔动脉和鼻后外侧动脉，主要供应鼻腔中后部鼻甲、鼻道以及鼻中隔。蝶腭动脉如果破裂，会引起明显剧烈的鼻出血，通常治疗起来比较顽固，需要在鼻内镜下寻找出血部位、解剖血管并电凝和填塞止血。在古代是不容易止血的，常常引起大出血或者长期出血，导致休克或者失血性贫血。属于颈外动脉。

      3  面动脉鼻中隔支。属于颈外动脉。

     鼻中隔Little区：由鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉和腭大动脉，在鼻中隔前下部的黏膜下交互吻合，形成动脉从，称为利特尓动脉丛，是临床上鼻出血最常见的部位，出血几率为85%。该区粘膜较薄，粘膜与软骨直接贴附，没有疏松结缔组织缓冲，加上常有鼻中隔骨棘突起，使局部血管弯曲膨胀，愈显变粗、外露，空气出入经过鼻腔，而“黎氏区”恰好裸露于前鼻孔附近，空气流通，该处粘膜容易干燥、糜烂，而且极易受到损伤，在急剧撞击、摩擦、不恰当挖鼻、用力擤鼻涕时，常使该区血管受损破裂、出血；又因该血管为动脉，故出血常不易自止。临床上约有85%以上的鼻出血好发部位正是在鼻中隔黎氏区。

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       第2条
【原文】
　　师曰：夫脉浮，目睛晕黄，衄未止。晕黄去，目睛慧了，知衄今止。
【词解】
　　目睛晕黄：有两种情况，一为病人目睛之色晕黄不亮；二为目睛视物晕黄不明。
　　目睛慧了：谓目睛清明，视物亦清晰。

【解读】
      中医认为：夫脉浮为尺脉浮之误《医统正脉》本作“尺脉浮”。尺脉以候肝肾，肝肾阴虚（例如：肝阳上亢），虚火浮动，故见尺脉浮；肝热血浊上充于目睛，故目睛晕黄；肝热上蒸，迫血妄行；或有热浊之气从督脉经风府贯顶下鼻中而出，故见衄血；衄血更伤阴血，血少肝热更盛，晕黄就不去，此仍有迫血妄行之势，故知衄血不止；反之，晕黄消除者，知其肝肾虚火已降，火靖血宁，故知衄血今止。即：鼻出血与视物晕黄不明呈现出正相关关系。

      已经证明：肝阳上亢与高血压是一个证态。

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       高血压患者出现视力模糊，要看视力模糊是急性发生，还是慢性逐渐进展。如果是急性发生，要考虑是不是血压升高造成眼底动脉破裂出血引起的视力模糊。如果是逐渐发展的视力模糊，要考虑是高血压引起眼底动脉硬化造成局部供血不足，从而逐渐引起视物模糊、视力下降的症状。
       高血压视网膜病变
       眼底是全身唯一能在直视下看到血管及其有关变化的部位，并在一定程度反映体内其他重要器官的血管情况。高血压病早期，眼底往往正常，并可维持相当长时间，当血压持续升高时，可引起全身小动脉硬化，发生于视网膜病变者，称为高血压性视网膜病变。约70％高血压病患者可并发高血压性视网膜病变。年龄越大，高血压病程越长，发病率越高。
      1.视网膜动脉的改变
    （1）动脉管径的改变：高血压初期，局部自动调节机制使视网膜血管收缩，血管张力增加。持续的血压升高使视网膜动脉发生痉挛，表现为局限性或普遍性的动脉管径狭窄。此外，高血压导致局部微血管床的闭合，引起微梗死，出现脱脂棉样斑点及浅层出血。
   （2）动脉管壁的改变：如果血压仍持续升高，长期痉挛的视网膜动脉发生硬化，表现为管壁透明度减低，管壁光反光增强。
   2.视网膜静脉的改变
   （1）静脉充盈迂曲：由于视网膜动脉血管狭窄变细，而静脉血管管径却无明显变化，二者之间有较大的血压差。血流通过毛细血管后，流速骤减，静脉血回流淤滞，导致静脉充盈，行走迂曲。
   （2）视网膜静脉阻塞：中央静脉或视网膜分支静脉阻塞，为高血压病的常见表现。
  3.动-静脉交叉处的改变，为判断视网膜动脉硬化程度的重要依据。
     临床表现
      一般无明显症状，严重者可有头痛、视物模糊、视物变小或变形。早期不影响视力，后期视力不同程度下降。

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      【  尺脉浮，目睛晕黄，衄未止】是指高血压视网膜病变诸如：高血压引起眼底动脉硬化造成局部供血不足，从而逐渐引起视物模糊、视力下降的症状；高血压导致局部微血管床的闭合，引起微梗死，出现脱脂棉样斑点及浅层出血；中央静脉或视网膜分支静脉阻塞，为高血压病的常见表现。急性发生，要考虑是不是血压升高造成眼底动脉破裂出血引起的视力模糊。
      因为眼动脉的分支：筛前动脉、筛后动脉是鼻腔出血的重要原因，血压升高不仅仅引起视力模糊，昏花，而且引起鼻出血，大量鼻出血导致血压下降，或者经过治疗血压下降，视网膜病变改善的同时，鼻出血也会停止。
        在古代鼻出血比较难处理，大量鼻出血可以引起血压下降甚至于休克。

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第4条   衄家不可汗．汗出必额上陷．脉紧急．直视不能眴．不得眠．
【解读】
       中医认为：血与汗皆阴也，衄家复汗，则阴重伤矣。脉者血之府，额上陷者，额上两旁之动脉，因血脱于上而陷下不起也。脉紧急者，寸口之脉，血不荣而失其柔，如木无液而枝乃劲也。直视不眠者，阴气亡则阳独胜也，经云：夺血者无汗，此之谓夫。
        经常、长期出鼻血的病人，不要发汗，否则会出现：额上两旁之动脉（颞浅动脉），因血脱于上而陷下不起，脉搏紧急、快速，两眼直视，眼球不能转动，睡不着觉，眼睑不能闭合等临床表现。
     西医认为：经常、长期出鼻血的病人（衄家），失血性贫血或者血容量下降，这时候发汗，引起失液失盐低血容量状态，二者相叠加引起严重休克，出现颞浅动脉痿陷，脉搏急促；当休克发生深昏迷的时候，就会出现眼球固定，眼睑不闭合的临床表现。
       鼻腔的血液供应来之于颈外动脉与颈内动脉，血液供应丰富；鼻腔出血都是动脉性出血，不能自己止住，只有大量出血引起血压下降，小动脉血管痿陷才能够自己止住。鼻中隔Little区的解剖学位置与粘膜体征容易引起出血。所以，在古代是不容易止血的，常常引起大出血或者长期出血，导致休克或者失血性贫血。

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  错误之处，请批评指正。

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          第4条
       另外一种解释：动眼、滑车、外展神经具有支配眼球眼外肌运动的功能，称为眼球运动神经。当上述神经或神经核单独或合并受损时，可出现眼球运动不能或复视，完全损害时出现眼外肌全部瘫痪，眼球固定不动。眼外肌损伤、感染或肌病导致的眼外肌麻痹，也可出现眼球运动不能，临床统称为眼球运动障碍
        患有脑动脉硬化与高血压的患者，常突然出现眼肌麻痹，可能由于脑干出血、蛛网膜下隙出血或供应神经干或者神经核的血管发生阻塞，还可以因为硬化的血管如大脑后动脉、小脑上动脉压迫作用使动眼、滑车神经麻痹，内听动脉与小脑前下动脉硬化引起展神经麻痹等。
        如果采用这个解释，那么原文应该改为：衄家不可汗，汗出必额上陷脉紧急，直视不能眴，不得眠。现代汉语语释：经常鼻出血的病人，不可发汗，否则就会出现颞浅动脉跳动紧急、眼球固定、失眠等临床表现。这是因为患有脑动脉硬化与高血压的患者，常突然出现眼肌麻痹，出现眼球固定的临床表现，同时失眠。
     “额上陷脉”，解释为颞浅动脉；“额上陷”解释为额的两侧凹陷处（颞区、颞窝）。

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        第9条     亡血不可发其表，汗出即寒栗而振。
        张仲景说：失血的病人不可发汗，否则汗出之后出现恶寒、战栗的临床表现。
        这种临床表现是休克前驱期，或者代偿期、轻型。
        与第4条的鼻出血发汗相比较，本条临床表现轻得多，为什么？实际上，本条是指休克的代偿期或者轻型、早期的表现；第4条是休克的严重期、深昏迷状态。
         鼻出血直接与颈外动脉、颈内动脉包括眼动脉相关联，发汗之后对于大脑、视觉功能、颞浅动脉的影响更加直接；从上下文来看其病因与高血压关系密切，而且鼻出血容易突然大量出血，引起严重休克的几率比较大。亡血是泛指全身各部的出血，其病因十分复杂，多为慢性失血，发汗后引起休克前驱期的几率比较多，所以出现恶寒、战栗的临床表现。

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     第五课
     金匮要略    脏腑经络先后病脉证第一     第六条

      第6条
        【原文】
　　师曰：吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈；虚者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。
【词解】

　　吸促：指吸气浅短急促。呼气时用力，缩肩，缩胸，辅助呼气。呼气性呼吸困难。
　　吸远：指吸气深长而困难。三凹症，抬肩、扩胸辅助吸气。吸气性呼吸困难。
   【中医认为】
　　本条论述望呼吸以辨别病位之上下，并判断其预后的吉凶。吸而微数，是吸气短促。如病由中焦实邪引起，则影响气机升降，肺气不降，入气减少，不得不济之以微数。病在中焦，当下其实，邪去正安，呼吸自能恢复常态，故“下之即愈”。如吸气短促不因中焦实邪而是属于虚证的，则如《心典》所说：“为无根失守之气，顷将自散”，故云“不治”。上焦指病在肺，吸促是肺气大虚；在下焦指病在肾，吸远是元气衰竭，肾不纳气所致。呼吸时全身动摇振振，是虚弱已极，形气相失的危重证候，故难治。
   【解读】
        吸而微数：指吸气短促。正常人吸气时膈肌下降，当急性腹膜炎（热实结胸证）、腹水（水走肠间）、肠梗阻时（阳明腑实证），膈肌下降困难，不能正常下降，所以吸气短而快，即中医的热实结胸、水走肠间、阳明腑实证，故“下之即愈”。
        在上焦者，其吸促，指吸气浅短急促。呼气时用力，缩肩，缩胸，辅助呼气。典型的支气管哮喘，所以病在上焦。吸远：指吸气深长而困难。在下焦指病在肾，吸远是元气衰竭，肾不纳气所致。见于极度衰竭的肺气肿。在当时很难治疗。
         呼吸动摇振振者（呼吸困难伴随全身震颤、摇动，即呼吸衰竭伴随着混合型酸碱平衡中毒、电解质紊乱等，如阻塞性肺疾病同时发生中毒性休克伴有乳酸酸中毒），是虚弱已极，形气相失的危重证候，在当时是不治之症。与“其病在中焦，……；虚者不治”相对应。

        呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒先后或同时发生的一种病理生理状态。在慢性呼吸性酸中毒治疗过程中，由于二氧化碳排出过快，补充碱性药物过量；应用糖皮质激素、利尿剂致排钾增加，细胞外钾向细胞内移动，产生低钾血症；呕吐或利尿剂使用，使血氯降低；肾血流量不足，肾小球滤过率下降，碳酸氢根离子重吸收增多等，产生代谢性碱中毒。