辨证加减与循证加减 ──小议临床用方的加减法则

杏林童子

     临床用方除了典型的经方方证相对使用经方原方不做加减外，一般都要针对主证之外的兼证做相应的加减。这一点张仲景在《伤寒论》方的加减应用中做了很多的范例：最典型的是五大或然证的加减，即小青龙汤证、小柴胡汤证、真武汤证、通脉四逆汤证，四逆散证，这五大或然证用方的加减都是出现了什么兼证，就在主治方中加减，方名不变；再是六病之中还有许多在主证之外而出现兼证时的加减，方名则随加减而改变，如太阳病风寒表虚证的主治方是桂枝汤，兼项背强几几的加葛根名为桂枝加葛根汤、兼喘的加厚朴杏子名桂枝厚朴杏子汤……还有四个兼证的加减各有其方名。
    仲景的方剂加减应用在中医史上可算是前无古人而开先河，时至今日也仍然是临床中医遣方用药的基本方法。
    那么，临床用方的这些加减有没有什么理论原则作指导？肯定是有的，那就是辨证论（施）治原则作指导，简称辨证加减或随证加减，后者仍然是辨证加减。辨证加减辨的什么证？既是辨的主证之兼症的病机之证，又是辨的药证。如太阳病风寒表虚证兼见项背强几几，是风邪入于太阳经脉，致使经气不舒，阻滞津液的运行，经脉失去濡养之证，简称经舒不利证；而葛根的药证是疗伤寒头痛，解肌发表，鼓舞胃气上行，升津液又濡养经脉，而解项背拘急。两者之证相符，便选加其药。又如小柴胡汤或然证的加减中，“若胸中烦而不呕者，去半夏人参，加瓜蒌实一枚”。其症是因邪郁胸胁，未犯胃府，故去半夏之降逆止呕与人参之补气和中，以便充分发挥柴胡疏少阳达郁滞、黄芩清胸胁蕴热而除烦满，却加能消郁祛痰治伤寒结胸的瓜蒌实代半夏以助柴芩，既祛邪又能防邪气进一步深入于里。此条加减实为少阳病小柴胡汤证之正气未虚，邪气轻而浅者而设。
      临床也有称随症加减用药的，但也不是隋意而胡加，仍然离不开辨兼证与药证两者相符才能选用。
     近来又有名家提出循证加减用药的，倒是一个新的加减用药概念。如名老中医、广东中医药大学教授、国医大师邓铁涛教授的嫡传大弟子劳绍贤治疗萎缩性胃炎的经验中 ，制定了凭舌定证型、循证做加减、审方调寒热的步骤加以处方， 既保证了辨证论治的灵活性， 又保证了整个治疗过程的完整性， 避免了先入为主的弊端， 多年来众多患者的病情得到有效控制。（详见导航中医中医药http://www.gtcm.info/forum.php?m ... &extra=page%3D1）
     劳教授提出的“循证做加减”，可能是一个创新的方药加减法则概念，与传统的辨证加减有何异同？辨证加减是纯中医学的概念，这里勿需解释。而“循证”一词来自现代医学的循证医学。
     循证医学（Evidence-based medicine，缩写为EBM），意为“遵循证据的医学”，又称实证医学，其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗政策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。
    循证医学创始人之一David Sackett教授在2000年新版"怎样实践和讲授循证医学"中，再次定义循证医学为"慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施"。
    循证医学不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。
    劳教授提出并采用的“循证做加减”的具体操作方法如下段文摘：
   “循证做加减：
    慢性萎缩性胃炎患者有一定的个体差异，如胃痛、痞满、嗳气等患者主诉的症状有不同程度的差别，还有一些现代医学的检查结果，像肠化生和上皮内瘤变等个体的不同，劳绍贤教授一般会根据这些信息在基础上做相应的加减。
胃痛多加元胡、郁金、救必应等理气止痛；痞满多加枳实、大腹皮以下气除胀；嗳气多加柿蒂以顺气止嗳；烧心多加栀子以清热和胃。慢性萎缩性胃炎胃镜检查常提示有肠化生和上皮内瘤变，他会根据病情发展加姜黄、肿节风、薏苡仁、白花蛇舌草等现代药理研究中的抑癌中药来预防疾病继续发展，这也是“治未病”思想中“既病防变”的体现。
    另外，还会根据患者的主诉以及自己对患者的望闻问切再做一些加减，使整个处方兼顾患者的更多方面。如患者兼有体质量肢痛，再加1味丝瓜络祛湿通络；若体倦乏力加仙鹤草、五爪龙提升正气而不碍治邪。”
     以上文摘可见劳教授的“循证做加减”是把慢性萎缩性胃炎的现代仪器检查所见也纳入了中医辨证的依据与内容，这与现代中医临床医生采用望、闻、问、切、查五诊合参而辨证施治是一回事，仍然是中医辨证论（施）治中的辨证加减，与传统方法相比，只是增加了查的内容。笔者没有丝毫否定劳教授这一创新概念的意思，但我们是否都可以把自己所治疾病的检查所见加上而辨证加减，也就称为“循证做加减”呢?用了这个概念又是否有侵权之嫌？笔者只是备案中医诊所的个体中医医生，尚不敢妄定！
                                                                                           写于 2021.1.6

中西医融合观

          谢谢分享。先生抓住了中西医沟通的要害。
          怎么样把西医的诊断指标、治疗方案纳入中医的辨证论治体系中，实现西医中国化，是中医发展的瓶颈，是中医梦寐以求的最高境界。20世纪60年代起的中医证本质研究，就是想要把证用西医的各种理化检查引入到证的诊断中，结果失败了，不是想法不对，而是做法错误，指导思想错误。他们没有去研究《伤寒论》中的具体的证，而是选择了八纲辨证中的寒热虚实、脏腑辨证中的五脏虚证这些非具体的、内涵浅的证作为研究对象。
         把西医的病理学检查结果纳入中医的辨证论治之中，一个最简捷的办法就是证态体系，中医的证找到相应的西医病理状态，西医病理状态的的所有理化指标、治疗方案都适用于相应的证。例如：邪热壅肺麻杏石甘汤证与病毒性肺炎（包括新冠肺炎）是一个证态，麻杏石甘汤的辨证论治加减变化与新冠病毒感染的病理学变化就能够逐一相对应。
         

杏林童子

中西医融合观 发表于 2021-1-6 10:39
谢谢分享。先生抓住了中西医沟通的要害。
          怎么样把西医的诊断指标、治疗方案纳入中医 ...

谢谢赐教！

杏林童子

以上文摘可见劳教授的“循证做加减”是把慢性萎缩性胃炎的现代仪器检查所见也纳入了中医辨证的依据与内容，这与现代中医临床医生采用望、闻、问、切、查五诊合参而辨证施治是一回事，仍然是中医辨证论（施）治中的辨证加减，与传统方法相比，只是增加了查的内容。笔者没有丝毫否定劳教授这一创新概念的意思，但我们是否都可以把自己所治疾病的检查所见加上而辨证加减，也就称为“循证做加减”呢?用了这个概念又是否有侵权之嫌？笔者只是备案中医诊所的个体中医医生，尚不敢妄定！
──这是本文提交、请教朋友们的问题。

南京陈斌

杏林童子 发表于 2021-1-8 12:41
以上文摘可见劳教授的“循证做加减”是把慢性萎缩性胃炎的现代仪器检查所见也纳入了中医辨证的依据与内容， ...

劳教授的所谓"循证加减"，本质上是针对机体的部分病理过程或状态(现代仪器检查所见)进行用药上的加减，与"循证医学"的"循证"，并无十分密切的关联。

南京陈斌

慢性萎缩性胃炎胃镜检查常提示有肠化生和上皮内瘤变，他会根据病情发展加姜黄、肿节风、薏苡仁、白花蛇舌草等现代药理研究中的抑癌中药来预防疾病继续发展，这也是“治未病”思想中“既病防变”的体现。

一一个人认为，慢性萎缩性胃炎胃镜检查常提示有肠化生和上皮内瘤变，这里的胃粘膜萎缩、肠化生、上皮内瘤变等等病理学改变，有时只是一种继发性病理改变的结果，而不一定是初始的病理过程或状态(如消化系统神经内分泌调节失调、血管血液循环紊乱、自身免疫异常等)。治疗的真正靶点，中医辨证论治实际起作用的环节，可能还在更加上游的一些病理过程或状态上。

杏林童子

南京陈斌 发表于 2021-1-8 13:10
劳教授的所谓"循证加减"，本质上是针对机体的部分病理过程或状态(现代仪器检查所见)进行用药上的加减，与 ...

谢谢陈总版主评述！
我感觉中医临床把四诊所得的资料经过辨证立法定方以后，针对仪器检查检验后的相关结果对方药进行加减，这已是很普遍的临床现象了，仍然属于中医辨证论治的方法，若拉上循证医学之“循证”二字，冠以“循证做加减”很有些牵强附会。

喻家言

杏林童子 发表于 2021-1-8 20:41
以上文摘可见劳教授的“循证做加减”是把慢性萎缩性胃炎的现代仪器检查所见也纳入了中医辨证的依据与内容， ...

         本议题，是否劳绍贤的原意存疑?
         根据最近人民卫生出版社2020年3月第1版，劳绍贤主审，开山大弟子胡玲、刘凤斌主编：《劳绍贤·中医脾胃病学术经验集》，在该书第16~17页，“慢性萎缩性胃炎、胃癌癌前病变的诊治经验”，一节中根本没有介绍“辨证加减与循证加减”的有关内容。                       
        在他的学生（包含：硕士、博士及拜师、跟师弟子）附录中没有“作者：薛李振”?
        现上传原书出版图片证明。
        真晕了？?？!！！

喻家言

喻家言 发表于 2021-1-10 12:59
本议题，是否劳绍贤的原意存疑?
         根据最近人民卫生出版社2020年3月第1版，劳绍贤主审 ...

        以下为《劳绍贤·中医脾胃病学术经验集》第16~18页的“慢性萎缩性胃炎、胃癌癌前病变的诊治经验”原书内容上传图像。

喻家言

喻家言 发表于 2021-1-10 15:30
以下为《劳绍贤·中医脾胃病学术经验集》第16~18页的原书内容上传图像。

        以下为劳绍贤教授培养的博士、硕士研究生及临床跟师人员名录，在名录中没有“薛李振”。