有多少心衰可以逆转

南京陈斌

心力衰竭在人类死因排行榜上始终高高在上，人体重要脏器的疾病进展到终末期都有可能并发心力衰竭。相对肿瘤药物的创新与研发，针对心力衰竭治疗的药物研究进展一直少有亮点。2021年1月，沉寂许久的心血管创新药领域终于迎来一支“强心剂”，美国FDA批准首个sGC刺激剂适用于心力衰竭恶化患者，临床研究显示，联合创新药的治疗方案能够降低心力衰竭恶化的发生风险，以及因心衰加重或恶化住院的机率，降低病死率。

任何年龄都有可能发生心衰

心力衰竭在全球范围内影响超过6000万人，是65岁以上患者住院的第一大原因。中国35岁以上的成年人中约有890万心力衰竭患者。上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科金玮教授指出，心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，5年死亡率高达50%，甚至高于某些恶性肿瘤。心脏像一个带马达的水泵，心力衰竭好比马达出了问题，不能发挥有效的作用，泵血困难，全身供血涉及的组织器官及相应功能随之出现严重故障，甚而危及生命。

冠心病、心肌梗死、高血压、瓣膜病、心肌病等都会导致心力衰竭。患有上述基础疾病者，如果处于心功能的代偿期或者合并心力衰竭的稳定期，不一定出现心衰恶化或者加重，但是如果合并一些诱因的“煽风点火”，心衰恶化或者加重便有机会“一触即发”，比如发热、感冒、肺炎、快房颤、过咸高钠饮食、血压骤升等。

心力衰竭绝非老年人的专利，各个年龄段都有可能发生心衰。病毒性心肌炎、糖尿病、高血压、慢性肾病都能成为心衰的“帮凶”，发病年龄呈现年轻化趋势。金玮教授特别提醒，当季乍暖还寒，防寒保暖对于有慢性心血管疾病的患者无论年龄大小都不是一句“耳旁风”。饮食方面也需注意，不能吃得太咸，不可暴饮暴食，过于饱食或者血糖控制不佳，也容易诱发心衰。

出院后的治疗才是真正起始

随着心血管疾病整体生存期改善，心力衰竭的患者人数呈持续升高趋势。心力衰竭被称为“21世纪心血管病的最后战场”，眼下“战况”如何呢？金玮教授坦言，现在仍然有很多心力衰竭患者发生病情加重或恶化事件，导致反复住院，甚至死亡。但是总体来讲，与十年前的治疗手段相比，现有的心衰治疗方案已经成为提振医生战胜疾病信心的坚强后盾。

心力衰竭根据左室射血分数值的不同分为射血分数降低的心衰、射血分数保留的心衰和射血分数中间值的心衰。不同的心衰分类，治疗方案不一样。在射血分数降低的心衰治疗领域，最近5年的进展非常迅速，新的治疗方式层出不穷，给心衰治疗带来乐观的前景。例如，sGC刺激剂维立西呱能够激活NO-sGC-cGMP通路，一方面改善心脏sGC-cGMP舒缩功能，另一方面可以引起血管扩张，改善血管僵硬度。通路修复以后，从理论上分析能够对心衰患者产生有益影响，降低心血管死亡和心衰再入院风险，生存状态得到显著改善。射血分数保留的心衰约占心衰的一半，维立西呱用于射血分数保留的心衰，在前期研究中显示出一定的获益苗头，相关研究处于进行中。

金玮教授强调，出院以后的综合治疗才是治疗心力衰竭的真正起始。RAAS抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂组成了改善心衰预后的“金三角”方案，患者出院以后应遵医嘱坚持长期用药。在此基础之上，联合sGC刺激剂等创新药，防止心衰恶化。同时，患者须控制好血糖、血压、血脂等，片刻不能松懈。瑞金医院心脏内科是首批全国心衰示范中心，瑞金的心衰患者只要积极与医生配合，经过规范治疗，心衰专病门诊规律随访，不随意减药停药，部分患者确实可以获得心脏大小、结构和功能恢复正常的效果，真正逆转心衰。

中医小陈

关于心衰，请教老师李可“破格救心汤”怎么看待，规培所在单位以及广东省中医院都在使用该方，自己所见临床中，有些病人老师予以破格救心汤确实有效！
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破格救心汤
本方功效与主治，本方可挽垂绝之阳，救暴脱之阴。凡内外妇儿各科危重急症，或大吐大泻，或吐衄便血，妇女血崩，或外感寒温，大汗不止，或久病气血耗伤殆尽……
方剂组成
附子30-200-300克，干姜60克，炙甘草60克，高丽参10-30克（加煎浓汁兑服），山萸净肉60-120克，生龙牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克（分次冲服）。
煎服方法
病势缓者，加冷水2000毫升，文火煮取1000毫升，5次分服，2小时1次，日放连服1-2剂；病势危急者，开水武火急煎，随煎随喂，或鼻饲给药，24小时内，不分昼夜，频频喂服1-3剂。
方解
方剂的创制与思路：本方始创于60年代初期，经40年临证实践，逐渐定型。
本方脱胎于《伤寒论》四逆汤类方，四逆汤合参附龙牡救逆汤及张锡纯氏来复汤，破格重用附子、山萸肉加麝香而成。
方中四逆汤为中医强心主剂，临床应用1700余年，救治心衰疗效卓著。心衰病人病情错综复杂，不但阳气衰微，而且阴液内竭，故加人参，成为四逆加人参汤，大补元气，滋阴和阳，益气生津，使本方更臻完善。但用于救治心衰垂危重症仍然生死参半。细审其因，不外两点：
第一，历代用伤寒方，剂量过轻，主药附子，仅10克左右。考《伤寒论》四逆汤原方，用生附子1枚，按考古已定有论的汉代度量衡折算，附子1枚，约合今之20克，假定生附子之毒性与药效为制附子之两倍以上，则伤寒论原方每剂所用附子相当于现代制附子40-60克，而历代用四逆汤仅原方的四分之一至六分之一。以这样的轻量，要救生死于顷刻，诚然难矣！
其二，之所以不敢重用附子，乃因畏惧附子之毒性。古今本草，已有定论，附子有大毒。但附子为强心主将，其毒性正是其起死回生药效之所在。当心衰垂危，病人全身功能衰竭，五脏六腑表里三焦，已被重重阴寒所困，生死存亡，系于一发之际，阳回则生，阳去则死。非破格重用附子纯阳之品，大辛大热之性，雷霆万均之力，不能斩关夺门，破阴回阳，挽救垂绝之生命。
生命垂危(一切心源性、中毒性、失血性休克及急症导致循环衰竭)，症见冷汗淋漓，四肢冰冷，面色咣白或萎黄、灰败，唇、舌、指甲青紫，口鼻气冷，喘息抬肩，口开目闭，二便失禁，神识昏迷，气息奄奄，脉象沉微迟弱，一分钟50次以上，或散乱如丝，雀啄屋漏，或脉如潮涌壶沸，数急无伦，一分钟120～240次以上，以及古代医籍所载心、肝、脾、肺、肾五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症、现代医学放弃抢救的垂死病人，凡心跳未停，一息尚存者，急投本方，1小时起死回生，3小时脱离险境，一昼夜转危为安。
按现代药理实验研究，附子武火急煎1小时内，正是其毒分解的高峰。由此悟出，对垂死的心衰病人而言，附子的剧毒正是救命的仙丹。我一生所用附子超过五吨之数，经治病人在万例以上，垂死病人有24小时用附子500克以上者，从无一例中毒。本方中炙甘草一味，更具神奇妙用。伤寒四逆汤原方，炙甘草是生附子的两倍，足证仲景当时已充分认识到附子的毒性与解毒的措施。
甘草既能解附子的剧毒，蜜炙之后，又具扶正作用（现代药理实验研究，炙甘草有类激素作用，而无激素之弊）。而在破格重用附子100克以上时，炙甘草60克已足以监制附子的毒性，不必多虑。经这样的改进之后，重症病人的治愈率可达十全。而垂死病人救活率，仅可达十之六、七。由于个人学识浅薄，思路狭窄，只见局部，不见整体，但着眼于“心衰”一端，而忽视了垂死病人全身衰竭的全局——五脏六腑阴阳气血的散失，故本方的治愈率停滞在生死参半的水平，约10年之久，后读近贤张锡纯氏《医学衷中参西录》，张氏为我国近代中西医结合的先驱者。他在书中创立“来复汤”一方（山萸肉60克，生龙牡粉各30克，生杭芍18克，野台参12克，炙甘草6克）可补四逆汤之不足。其论云：……寒温外感诸症，大病瘥后不能自复（阴阳气血脱失过甚，全身功能衰竭状态）寒热往来，虚汗淋漓（大汗亡阳，气血将脱）……目睛上窜，势危欲脱（脑危象休克先兆）；或喘逆（呼吸衷竭，气脱于上）或怔忡（早搏心室纤颤，心跳骤停之先兆）；或气虚不足以息（呼吸衰竭）。诸症只见一端，即宜急服。
张氏认为，“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人虚极者，其肝风必先动。肝风动，即元气欲脱之兆也。”（古人论肝，皆与高级神经活动相关，亦即现代脑危象出现前兆，为全身功能衰竭之最后转归）张氏盛赞，“萸肉救脱之功，较参、术、芪更佳。盖萸肉之性，不独补肝也。凡人身阴阳气不固将散者，皆能敛之”，故“山萸肉为救脱第一要药”。余师其意，于破格人参四逆汤中重加山萸肉，生龙牡，更加活磁石、麝香，遂成破格救心汤方。方中山萸肉一味，“大能收敛元气，固涩滑脱，收涩之中，兼条畅之性，故又通利九窍，流通血脉，敛正气而不敛邪气。”（此点极为重要，为古今诸家本草未曾发现的特殊功效，可适应一切心衰病人，虚中夹实的特征，对冠心病尤为重要。）用之，可助附子固守已复之阳，挽五脏气血之脱失，而龙牡二药，为固肾摄精，收敛元气要药；活磁石吸纳下降，维系阴阳。麝香，急救醒神要药，开中有补。对一切脑危象（痰厥昏迷）有斩关夺门、辟秽开窍之功。
《中药大辞典》载：“现代药理实验研究证实，小量麝香对中枢神经系统、呼吸、循环系统均有兴奋作用。对心衰、呼吸衰竭，血压下降，冠心病心绞痛发作，均有可靠疗效。”破格救心汤增强了古代四逆汤类方回阳救逆的功效。破格重用附子、山萸肉，使本方发生质变。麝香、龙牡、磁石的增入更使本方具备了扶正固脱，活血化瘀，开窍醒脑，复苏高级神经功能，救治呼吸、循环衰竭，纠正全身衰竭状态，确有起死回生的神奇功效。
本方功效与主治，本方可挽垂绝之阳，救暴脱之阴。凡内外妇儿各科危重急症，或大吐大泻，或吐衄便血，妇女血崩，或外感寒温，大汗不止，或久病气血耗伤殆尽……导至阴竭阳亡，元气暴脱，心气暴脱，心衰休克，生命垂危（一切心源性、中毒性、失血性休克及急症导致循环衰竭）。症见冷汗淋漓，四肢冰冷，面色晃白或萎黄，灰败，唇、舌、指甲青紫。口鼻气冷，喘息抬肩，口开目闭，二便失禁，神识昏糊，气息奄奄。脉象沉微迟弱，一分钟50次以下；或散乱如丝，以及古代医籍所载心、肝、脾、肺、肾五脏绝症，七怪脉绝脉等必死之症；现代医学放弃抢救的垂死病人。凡心跳未停，一息尚存者，急投本方，1小时起死回生，3小时脱离险境，一昼夜转危为安。

南京陈斌

中医小陈 发表于 2021-4-25 09:46
关于心衰，请教老师李可“破格救心汤”怎么看待，规培所在单位以及广东省中医院都在使用该方，自己所见临床 ...

个人以为，心衰是总名(笼统的称呼)。心衰有急性、慢性、慢性之急性发作；有左心衰、右心衰、全心衰；有轻症、重症……治疗上，有针对心衰病因(原发病)治疗，有针对心衰本身的病理过程或状态进行治疗；有急性期应急对症治疗，有缓解期针对心室重构进行治疗……李老先生的破格救心汤，剂量破格，可能更适合于专科重症之病人在某些特定情况下使用之。一般医生于门诊上诊治病人时，治疗的有效性与安全性，应综合考虑权衡。个人看法，仅供参考。

中医小陈

确实如此，学习了，一般中医门诊难遇，所以更多地花时间研究门诊常见病、多发病才好！中医危急重症救治确实现在运用不多，西医有自己的优势！

中西医融合观

       从理论上分析能够对心衰患者产生有益影响，降低心血管死亡和心衰再入院风险，生存状态得到显著改善。