《方证验案拾零》序

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                      归脾汤证案七例
        一、概述
        归脾汤出自严用和《济生方》，由人参、黄芪、白术、茯神、当归、酸枣仁、远志、甘草、木香和龙眼肉组成。功用是养心健脾，益气补血，主治因思虑过度而劳伤心脾，或脾虚气弱不能统血之证。
        心藏神主思，劳神太过则伤心，心伤则怔忡健忘，惊悸少眠; 脾藏智主意，思虑太过则伤脾，脾伤则体倦纳少，不能统血。方中人参、黄芪、白术、甘草甘温补脾益气，气旺则血生; 茯神、远志、枣仁、甘温宁心安神，心为脾之母，母旺则子强，脾气足; 当归、龙眼肉补血养心; 木香辛香，理气醒脾，与益气健脾药相配，既能增强运化之力，又能防补益气血药的滋腻呆滞。用法中加姜、枣，可调和脾胃以资化源。
        二、案例
      【例一】合生脉散、甘麦大枣汤治失眠
        伏某，女，45岁。2019年2月25日初诊。患者不能入睡，易惊，惊则汗出，乏力气短，口干便结，下肢酸楚，叹一口气则舒服。舌红苔白，脉弦缓少力。气阴两虚，心神不宁。处方:
        太子参20g，炙黄芪15g，茯神30g，酸枣仁20g，远志7g，当归10g，麦冬12g，五味子10g，丹参15g，淮小麦40g，炙甘草12g，柏子仁12g，龙齿30g(先煎)，琥珀3g(冲)，大枣12个。五剂。
        附记:  病人2月26日来取甲状腺化验单，说昨晚药后，觉睡得挺香，很舒服，云云。
        按：《景岳全书》认为失眠的原因尽管多样，“ 总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安耳。” 故以调和阴阳，交通心肾为其治疗大法。但临床辨证却应准确，如有阴虚内热，心肾不交者；  心脾两虚，气血不和者；心虚胆怯，心神不宁者；痰浊中阻，胃失和降者，等等，只有辨证明确，治疗才能中鹄。
        本案患者不能入睡是因为心虚胆怯，肝血不足，神魂浮越。辨证抓住患者主诉“易惊，惊则汗出”，处方从养心脾镇惊悸入手，以归脾汤益气养心，甘麦大枣汤缓肝急悦心志，加龙齿、琥珀以镇惊安神，故能一诊即见显效。
      【例二】合越鞠丸、甘麦大枣汤治失眠
        林某，男，52岁。2016年6月17日初诊。患者因承包工地事情进展不顺，有心理压力，这几晚连续失眠，心慌，纳呆，气短乏力，大便干结。舌偏淡有齿痕，苔薄，脉缓滑。思虑伤脾，心神暗耗，肝气郁结。处方:
        炙黄芪20g，党参15g，炙甘草8g，当归15g，茯神30g，远志7g，酸枣仁20g，柏子仁15g，淮小麦50g，炒白术10g，制香附10g，炒苍术6g，建曲15g，川芎6g，炒山栀6g，木香3g，生姜二片，红枣7个。七剂。
        6月27日二诊: 药后睡眠有很大改善，一晚能睡6、7个小时，心已不慌，唯仍觉乏力，易困，饮食不多不香。处方 :
        前方去山栀、苍术、川芎，加生麦芽20g，焦山楂15g。七剂。
        按：本案患者心悸纳呆，明显心脾两虚，符合归脾汤证；因事业不顺，心理有压力，是肝气郁结，符合越鞠丸证，故以二方合治而效若桴鼓。
      【例三】合四烏贼骨一茹藘丸加味治下肢紫癜
        郁某，女，42岁。2014年7月7日初诊。患者两下肢紫癜，初起色青，疼痛，如被人打伤，后由青变黑，变淡紫;  下肢酸楚乏力，麻木; 头晕，心慌，劳累尤甚; 眠差。舌偏淡苔薄，中心微黄; 脉弦稍数。化验血小板正常。此劳伤心脾，血不归经。处方:
        生黄芪20g，党参15g，炒白术10g，当归10g，炙甘草6g，茯神15g，远志6g，酸枣仁15g，仙鹤草30g，白茅根30g，生地炭15g，三七粉3g(分冲)，烏贼骨15g，茜草炭10g，紫草10g，炮姜6g，桂圆5个。五剂。
        7月12日二诊: 前方服后，大部分紫癜消退，虽仍有几块，但颜色转淡。腿酸、肢麻、头晕、失眠、心慌诸证均好转。
        原方去紫草，加白及6g。五剂。
        按:  下肢紫癜属中医“肌衄” ，是血不循常道而溢于肌肤所致。大体有热迫血行，瘀阻脉络和脾不统血等原因，而脾不统血的原因较多。治疗当以凉血止血，化瘀止血和益气摄血三大止血法，并依个体病情施以药物加减。
        本案患者因经营开店，忙碌劳累，心思过用，致心脾两伤，脾不统血、气不摄血而外溢。化验血小板正常，说明并非紫癜都会出现血小板减少。
      【例四】合越鞠丸加味治胃病
        许某，女，66岁。2018年11月6日初诊。患者胃脘不舒，嘈杂难受，纳谷不香，时嗳气。曾与人争吵，生气，性急躁。舌淡苔少，脉弦稍数。胃镜检查: 轻度慢性萎缩性胃炎，伴肠化及淋巴组织增生。HP(+)。B超: 肝有血管瘤。肝气郁结犯胃。处方:
        柴胡10g，生白芍15g，炒积壳10g，制香附10g，炒山栀10g，建曲10g，炒苍术10g，川芎10g，生甘草6g，生麦芽20g，淡豆豉10g，蒲公英10g。五剂。
        11月13日二诊: 药后脘痞减轻，但仍嘈杂，嘈甚饮水或吃过饭后好转，口中清水多。处方:
        黄芪20g，炒苍术10g，党参15g，当归15g，炙甘草6g，茯神15g，远志6g，酸枣仁15g，木香4g，炒山栀12g，淡豆豉10g，制香附10g，川芎10g。建曲10g，瓦楞子30g(先煎)。五剂。
        11月20日三诊: 药后嘈杂已无，清水亦不泛，饮食较前增加。
        原方续服五剂。
        按:  归脾汤所治之胃脘痛每与精神因素有关，经所谓“ 二阳之病发心脾” 也。故归脾汤有调畅情志的作用。余常与四逆散或越鞠丸合用，痛甚者加丹参饮，吞酸加烏贼骨、瓦楞子，大便带血加白及、三七，嗳气加旋覆花、代赭石，脘腹胀加苏梗、厚朴，寒加肉桂、炮姜，热加丹皮、山栀，随证加减。
        本案患者之胃病以脘痞嘈杂为主要表现，嘈杂发作时，得食或饮水则减，显然属虚。归脾汤可治虚性嘈杂，越鞠丸可调肝气郁结，再加一味淡豆豉即又含栀子豉汤，这样对于病情可全面照顾。
      【例五】合四逆散治胃脘痛
        余某，女，49岁。2018年10月26日初诊。患者上脘偏右痛，连及后背，按之舒，得卧则舒，嗳气亦舒，时心悸，纳呆。舌红苔薄，脉浮少力。脾虚肝郁，气血不足。法当健脾疏肝，益气补血。处方:
        党参15g，炒白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，陈皮10g，姜半夏10g，柴胡10g，生白芍20g，炒枳壳10g，当归12g，丹参15g，生麦芽20g，砂仁3g(后下)，木香3g，黄芪15g，酸枣仁12g，远志6g，蒲公英10g，大枣8个。五剂。
        附记：27日晚下班，遇之于途，云：才服完第一剂，头煎服后胃即不痛。
        按：此即陈修园所谓“ 悸痛” 也。以痛而心下悸，喜按，得食少愈为主要特征。
        本案患者痛时按之舒，卧亦舒，当属虚痛，应处归脾汤；嗳气舒者，肝气郁结之征，当合四逆散以舒肝和胃止痛。归脾汤可调畅情志，与四逆散合用相得益彰。
      【例六】原方加味治虚火上逆
        史某，男，56岁。2017年4月6日初诊。患者口腔、鼻腔和胸腔俱觉火灼难受，双目红，有热乎乎的感觉，微咳。小便黄，大便正常。舌暗红苔薄黄，脉沉细。肝火夹胃火上逆。处方:
        龙胆草8g，炒黄苓10g，生地黄15g，生甘草5g，木通3g，车前子10g(包)，炒山栀10g，桑叶10g，柴胡8g，泽泻10g，当归10g，淡竹叶10g，白菊花10g，生石膏30g(先煎)。五剂。
        4月15日二诊:仍觉内火大，鼻中冒火，目仍红;  中脘隐隐胀痛，手托之则舒。前天因出车长途，没有吃中饭，饿至晚才吃; 瞌睡，却一夜没有睡。舌红苔薄，脉沉细。此劳伤心脾，虚火上炎。处方:
        炙黄芪20g，太子参20g，当归15g，获神15g，酸枣仁12g，木香3g，炒白术15g，炙甘草6g，远志6g，佛手10g，黄精15g。五剂。
        4月22日三诊:前方服后内火已无，脘不胀痛，目亦不红，很是舒服，要求再服巩固。
        原方加生麦芽20g，五剂。
        按:  本案病人是出租车司机。劳碌过度，饥饱失常，脾胃气虚，虚火内生，形似实火。初作实火治疗，未见效果。后因其述手托脘部觉舒，并述劳碌情况，始悟及此乃虚火而用归脾汤，即见明显效果，证状全无而精神爽快。这就是所谓“欲伏其所主，必先其所因"的诊断方法，也应了张景岳所谓 “然必以积劳积损及忧思不遂者，乃有此病。”
      【例七】原方加味治外阴搔痒
        高某，女，74岁。2020年7月20日初诊。患者外阴搔痒难忍，解小便觉灼热。腰酸，心慌，眠差。舌淡苔薄，脉浮虚时一止。妇产科内服外洗治疗一段时间，无效。化验：血小板97↓，尿隐血2+。处方:
        黄芪20g，炒白术15g，党参15g，当归15g，炙甘草6g，茯神15g，远志6g，酸枣仁15g，木香4g，大枣5个，土茯苓15g，蛇床子10g，蜀羊泉12g。五剂。
        7月29日二诊：阴痒小便灼热已愈，腰酸心悸亦好转。现觉头昏、眠差、心偶慌。舌红苔薄，脉浮虚时一止。
        前方去土茯苓、蛇床子，加麦冬10g，五味子7g，浮小麦30g。五剂。
        按:《病机十九条》中有“诸痛痒疮，皆属于心”的论述。本案患者心悸，脉虚时一止，知其心血不足而肌肤失养; 小便灼热有隐血，乃心火下移小肠。中医还认为“虚是各种痒之本，风、热、湿则是痒之标”。故治以归脾汤补益心脾，加土茯苓、蜀羊泉、蛇床子清心火，解毒止痒，使心血旺盛，脾胃强健，肌肤得润，则火清而燥痒自消。

      

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                  甘麦大枣汤证案三例
        一、概述
        甘麦大枣汤出自张仲景《金匮要略》，由甘草、小麦、大枣三味组成。功用养心宁神，和中缓急。主治脏躁症，见悲伤欲哭，神情恍惚，不能自主，数欠伸等证。
        方中甘草甘能和中缓急迫，小麦甘能养心定神志，大枣甘能益气、坚志除烦。
        脏躁症妇人多见，男子亦有。始则知觉过敏，睡眠不好，继则烦恼急躁，或悲伤欲哭，或惊或癫而见种种神志失常状态，“象如神灵所作"。此类情志之病，多因心虚及肝气郁结所致。用此三味药，是本《内经》“肝苦急，急食甘以缓之" 之意。临床证明具有良好疗效。
        二、案例
       【例一】  合百合汤、丹参饮治慢性胃炎
        瞿某，女，62岁。2016年6月27日初诊。患者每负重(如抱小孩)即觉剑突下隐隐疼痛，喜按，脘部有紧张感。舌偏淡苔薄白，脉左弦缓，右浮濡。此肝胃不和，中虚气滞。治当益气补血，舒肝和胃。处方:
        百合30g，乌药10g，淮小麦50g，炙甘草10g，大枣10个，炒白芍20g，当归15g，丹参20g，檀香4g，砂仁3g(后下)，生麦芽20g。五剂。
        7月4日二诊 : 药后脘痛缓解，已无紧张感。但急躁时或负重时仍加剧，饭后二小时亦隐隐痛。此中气虚馁，不荣则痛也。当补中气。
        前方加黄芪15g，太子参15g。五剂。
        7月10日三诊: 诸症大减，已不觉隐痛。只在食后或负重时有点不舒服的感觉。
        前方续服五剂。
        按: 本案患者胃病已治疗大半年，阅所服方药，有因其婆媳不睦，从肝胃不和论治，而用四逆逍遥辈加减; 有断为胃寒，而用理中汤良附丸之类; 有认为脾虚气滞，而施香砂六君加梹榔厚朴，均少效或无效。余从肝虚气滞，中阳虚绥入手，认为“肝苦急，急食甘以缓之"，以甘麦大枣汤以缓肝之急，百合汤、丹参饮和血理气止痛。二诊时以患者负重及歺后二小时疼痛加剧，知中气虚不能承受耗力和磨运之责，加参芪以补中气而效果更著。可见痛有虚实之分，有“不通则痛"，亦有“不荣则痛"，虚痛用补，参芪亦止痛药也。
        费伯雄《医醇賸义》云:“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇”。甘麦大枣汤极平淡，但亦极神奇，余用治多种病均有奇效。
      【例二】合百合地黄汤治头痛
        王某，女，16岁。2014年7月22日初诊。患者头晕头痛已二年，每痛则面泛红，意识模糊，记忆力减退。中午11:30左右特别厉害，泛泛欲吐，其他时间则头晕眼花。舌淡苔薄白，脉弦细数。肝肾阴虚，心神暗耗，虚阳上亢。治当滋阴潜阳安神。处方:
        制首乌30g，白蒺藜15g，枸杞子15g，白菊花10g，蜈蚣2条，细辛5g，川芎10g，玄胡15g，百合30g，生地黄20g，淮小麦40g，炙甘草10g，大枣10个，生麦芽20g，钩藤10g(后下)，珍珠母30g(先煎)。五剂。
        7月28日二诊 : 头痛头晕较前大减，基本不痛。唯睡眠不深，易惊醒。
        前方加酸枣仁15g，夜交藤30g。十剂。
        按: 本案患者为在读学生，诵读劳心，心血不足而心神暗耗; 沉默寡言，肝气郁结，肝阴亏损而肝阳上亢; 心肝阴虚，风阳入络，头痛头晕诸证乃发。方中用甘麦大枣汤合百合地黄汤以调其神志，养肝熄风潜阳法以平其肝阳，故五剂即见显效。二诊原只想开五剂，家属说此方好，要求十剂以巩固疗效。
      【例三】 合当归六黄汤、百合地黄汤加味治更年期综合征
        董某，女，49岁。2013年12月3日初诊。患者头昏，唇干，一阵阵烦躁、出汗，夜盗汗，眠差、梦多，脘阻、按之则舒。舌红苔薄，脉小弦。阴虚火旺，心肾不交。治当滋阴降火，交通心肾。处方:
        当归10g，黄芩10g，黄连6g，黄柏10g，黄芪15g，生熟地各15g，百合30g，合欢皮15g，茯神30g，夜交藤30g，生龙牡各30g(先煎)，肉桂3g，生麦芽20g，柴胡10g，浮小麦40g，炙甘草10g，大枣10个，酸枣仁20g，五味子6g。七剂。
        12月12日二诊: 药后诸症均消，唯觉脘部仍有点不适。
        前方续服五剂。
        按：本案患者正处更年期，冲任脉衰、天癸将竭，故出现一系列阴阳失衡证状。主要是肾中水亏，虚火上炎而蒸蒸汗出；不济心火则心肾不交，而失眠多梦。治以甘麦大枣汤养心神、调情志，合当归六黄汤，滋阴与清火并用，补气与养血同施；再加百合配地黄成百合地黄汤，养肺阴而滋水之上源，此子不足补之以母，俾肾水足则心肝之火得敛；其余皆养心安神、疏肝和胃之药，虽乃治标之计，实亦关乎交通心肾之法也，标本同治，凑效才捷。
      

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                   补中益气汤证案十六例
        一、概述
        补中益气汤出自李东垣《脾胃论》，由黄芪、甘草、人参、当归、陈皮、白术、升麻、柴胡组成。功用调理脾胃，升阳益气。主治因劳倦内伤或气虚外感而引起的疾病，如头痛恶寒发热，渴喜热饮，脉洪大而按之无力等属气虚外感的病证; 脱肛，胃或子宫下垂，久泻等属清气下陷的病证。
        方中主药是黄芪，配以当归则含当归补血汤，辅以人参、甘草以益气，白术健脾以使土旺火敛，陈皮理气以防补药滞气，妙在用升麻、柴胡以举陷，如此则元气得益，劳倦得除，寒热得解，气陷得举。
        李氏认为“火与元气不两立”，他根据《内经》“损者益之”、“劳者温之”之旨制定此方。他说:“内伤脾胃，乃伤其气; 外感风寒，乃伤其形。伤其外为有余，有余者泻之; 伤其内为不足，不足者补之。”这就是后世所谓“甘温除大热”的意思。然而这里所说的大热，与外感证的大热，有虚实不同，治当分清。正如李氏所说: “内伤不足之病，苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。”
        李氏还认为“饮食不节则胃病”，“形体劳役则脾病”，可見形体劳役之人多生脾胃之病。近年来，余在临床上遇在外劳作之农民工，饥饱失常，饮食不节而生胃病者多矣，用补中益气汤加减治疗多能获效。
        二、案例
      【例一】合开肺宣郁汤治返流性食管炎
        瞿某，男，45岁。2011年8月15日初诊。患者胸闷隐痛，上脘阻胀，进食时剑突下灼痛，咽痒时咳，有清痰，咳时两乳处痛。每天下午3点左右恶寒。舌淡红，苔薄有裂纹。胃镜检查: 返流性食管炎，重度糜烂性胃炎。中医辨证: 中气不足，肺失宣降，气机郁滞。处方:
        桔梗10g，甘草5g，郁金10g，紫菀10g，枳壳10g，枇杷叶10g(包)，黄芪20g，党参15g，炒白术10g，升麻6g，柴胡6g，茯苓10g，陈皮6g，法半夏10g，当归10g。4剂。
        9月17日二诊: 前方服后胸痛脘胀，咽痒痰堵诸证均大减，下午亦不怕冷了，几乎没有什么不适。唯有点心慌，微咳，咽干。
        前方去法半夏，加麦冬10g。五剂。
        附记:   病人称谢不已。云:在请我诊治之前，曾在多家医院治疗，服药年余，无效。
        按：本案患者辩为中气不足，肺气失宣，主要根据胸隐痛、微咳嗽，下午低热，脉微涩，舌淡有裂纹这几个证状。李东垣所谓“肺之脾胃虚”，即脾胃气虚，肺气亦虚，殆即指此而言。
        至于开肺宣郁汤，余治返流性食管炎喜用之，只要見有肺部症状如胸闷胸痛，咽堵咽痒，咳嗽等，即加用此汤。此汤为陈亦人所制，配伍精当，药用桔梗配甘草以利咽喉，紫菀温润肺气，郁金散肝郁，使肝升于左肺降于右，炒枳壳能“泄肺中不利之气"，且配桔梗，一升一降，枇杷叶功专降肺胃之气。至于用补中益气汤治此病，是病人中气不足，脾气不升。脾升于左胃降于右，脾气升则胃气降，肺气降则胃气亦降。二方相合，肺气不逆，清肃令行，胃气自降，何返流之有？
      【例二】合瓜蒌薤白汤治慢性胃炎
        王某，男，63岁。2011年11月14日初诊。患者两乳胸骨间疼痛，饥则甚，用力干活加重，甚则喘促。胃镜检查:慢性胃炎。舌淡苔白，脉弦缓。中气不足，胸阳不振。处方:
        生黄芪20g，党参15g，炒白术15g，陈皮10g，当归10g，郁金10g，丹参15g，瓜蒌皮10g，炒枳壳6g，桔梗6g，枇杷叶6g，薤白头10g，升麻6g，柴胡6g，生甘草5g。五剂。
        11月21日二诊: 胸骨间痛较前大减，唯仍有点难受，饿则甚。舌淡苔白稍腻，脉弦缓少力。
        前方加制半夏6g。五剂。
        12月1日三诊:胸已不痛，也不难受，唯觉夜尿多。舌红苔薄黄，脉弦缓。中气不足，肾气亏损。处方:
        黄芪15g，党参10g，炒白术10g，陈皮6g，升麻5g，柴胡6g，生甘草3g，菟丝子10g，覆盆子15g，金樱子15g，当归10g，瓜蒌皮10g，生熟苡仁各10g。五剂。
        按:   本案与前案病机基本相同，都是因中气不足、肺气失宣而致气机郁滞。两案皆有胸痛一证可资辨证，皆用了枳、桔、郁金、枇杷之类以宣畅肺气，母病(脾土)治子(肺金)，俾子安则母亦安。本案还用了瓜蒌薤白以振胸阳而胸痛自愈。二诊时，因有夜尿多的夙疾，乃遵东垣“肾之脾胃虚”之旨，去宣肺之药而加补肾缩尿之品。所谓 “肾之脾胃虚 ”，即脾胃气虚，肾阳亦虚也。余治此等尿频者多宗此法。
      【例三】合四逆散、小建中汤治十二指肠溃疡
        花某，女，47岁。2014年7月20日初诊。患者面黄唇淡，心悸，常有饥饿感。胃脘隐痛，剑突下部位明显。舌淡苔薄，脉沉细弦。胃镜检查为十二指肠球部溃疡。中阳不足，心脾两虚。处方:
        炙黄芪20g，肉桂5g，当归12g，党参15g，炙甘草6g，茯神15g，白术12g，远志5g，酸枣仁10g，炮姜6g，生白芍20g，蒲公英10g，木香3g，红枣5个。五剂。
        7月26日二诊: 心慌和饥饿感减少，但上脘部仍隐痛，每负重或生气则加重，不泛酸，不嗳气。舌淡苔薄白，脉沉弦。中气不足，肝气不舒。处方:
        炙黄芪20g，党参15g，生白术12g，当归12g，生白芍20g，炒枳壳10g，陈皮8g，桂枝6g，柴胡8g，升麻5g，生甘草6g，生姜三片，红枣5个。五剂。
        8月1日三诊: 前方服后只小痛二次。
        原方续服七剂。
        附记:   本案患者于2014年4月、5月、6月分别在多处就医，多以藿、朴、枳、术、杏、苡、楂、曲等处方，药用二三十味之多。医者不知“ 轻可去实” 之理，况胃本有疾，难堪杂药乱投；中虚之质，怎耐辛香消导？经人介绍，于7月至余处诊治。
        按：本案患者見心脾两虚，以归脾汤加味有效，但疼痛没有消除。后知病人有肝囊肿，且病情在负重生气时加重，加之面黄易饥，唇舌淡，知其肝气不舒，中气虚绥，中阳不足。故从补中气、建中阳、疏肝气入手而收显效。初诊用归脾汤，因此汤治胃脘虚痛有效，对十二指肠溃疡之疼痛其效尤佳。患此证者多伴有心悸纳呆，面色萎黄，失眠健忘等心脾两虚见证，且以久痛、饥时痛、得食痛减、喜温喜按等为主要辨证要点。本案患者符合归脾汤证治，按理并无大错，而效不明显者，是中气不足夹有肝气不舒，由此可见辨证不精，差之毫厘则谬以千里也。
        溃疡病多属虚，或因思虑伤脾，或因肝气犯胃，或因饥饱劳役，或因饮食不节，导致胃肠功能紊乱，经久不愈，气血亏损，形成溃疡。治疗多用补法，补可保护粘膜，促进溃疡愈合，最典型的方子是黄芪建中汤，而归脾汤、理中汤、香砂六君子汤等亦可视病情加减运用。余临床喜用黄芪配当归以补气血，且能托疮生肌，遇呕血便血，用炮姜炭、侧柏炭、炒白芍，老年体弱者，重用参芪，但须于补药中少加陈皮、砂仁等理气药，以免气机壅滞而有纳呆饱胀之苦。
      【例四】合四逆散、丹参饮治慢性胃炎
        嵇某，男，47岁。2015年9月11日初诊。患者剑突下隐痛，拒按，不泛酸，偶嗳气，面黄，眠差，大便微溏。前天夜3、4点钟起解小便，突然倒地，经家人扶起，后渐醒。舌红偏暗，苔薄，脉浮大虚缓。自述去年3月份做过胃镜，诊断为慢性胃炎。脾虚气滞，清阳不升。处方:
        炙黄芪15g，党参15g，炒白术15g，当归10g，陈皮10g，茯苓15g，建曲10g，法半夏10g，炒白芍20g，炙甘草5g，柴胡8g，升麻6g，丹参15g，檀香3g，砂仁3g(后下)，元胡索10g，炒积壳8g。五剂。
         9月26日二诊 : 药后剑突下已无隐痛，按之亦不痛，大便成形，睡眠服药期间好，停药后这两天又觉稍差。脉浮大少力，舌暗红苔薄。
        前方去元胡索，加酸枣仁15g。五剂。
        按：痛而拒按，一般属实，而本案患者则属虚，其诊断依据是：痛是隐痛，非剧痛、刺痛；面黄、便溏，脾虚之证；脉浮大虚缓，所谓“男子脉大为劳”；加之夜起忽扑倒，此乃清阳不升，脑髓失养。总之，中虚气滞，脾虚湿阻，气滞则血瘀，湿阻则痰生，脘痛拒按是因虚致实。治当益气健脾，升清降浊。方中参芪益气，苓术健脾，枳壳、陈皮理气，丹参、元胡化瘀，建曲消食积，砂仁温中寒，补中益气，疏肝理气，真虚得补则假实自消，脾土得健则隐痛自除。
      【例五】合黄芪建中汤、吴茱萸汤治慢性胃炎、十二指肠球炎
        吕某，男，46岁。2011年10月17日初诊。患者胃脘痛已有年余，西医诊为慢性胃炎、十二指肠球炎。疼痛早上好些，站立一小时后(工作需要)即觉隐痛发胀，痛时得热饮则安，得嗳气则舒，纳可，不泛酸，大小便正常。舌淡苔薄白，脉虚弦。中阳不足，脾胃虚寒。处方:
        桂枝8g，炒白芍20g，炙甘草6g，炙黄芪15g，蒲公英15g，干姜10g，炒白术10g，党参10g，大枣5个。十剂。
        10月28日二诊: 前方服后疼痛减轻，昨天喝凉茶，上脘又觉疼痛，轻按之则舒，重按之则甚，卧则舒，立久则有牵拉感。晚上熬夜时间长亦不舒，胀痛。中气不足，脾胃虚寒。处方:
        炙黄芪30g，党参15g，炒白术12g，炒枳壳10g，陈皮10g，升麻6g，柴胡6g，当归10g，炙甘草6g，干姜6g，桂枝6g，炒白芍15g，丹参10g，蒲公英15g，吴茱萸5g，大枣5个。十剂。
        11月10日三诊: 胃已基本不痛，久立亦无牵拉感，唯吹风或受凉后仍有点不舒服，贴暖脐膏药觉好受。舌红苔薄，脉弦少力。
        前方去蒲公英。十剂。
        按:    本案患者胃脘痛，卧则舒，立则痛，立久尤甚，显然中气下陷，治以补中益气汤以提升中气。加枳壳者，是取欲擒故纵之法，即欲升先降之法也，譬如欲提下陷之车轮，必先向后倒退然后向前冲出。加丹参者，依朱小南经验: “治疗子宫下垂，胃下垂，能提高疗效，可增强有关组织收缩功能，恢复有关筋膜的张力和韧性，较补中益气加枳壳更高一筹”。此案枳壳、丹参均加，举陷、升提并用，治法更臻完善。
      【例六】合四物二至加味治头痛
        何某，女，32岁。2014年6月7日初诊。患者头痛已4天，每天下午加重。经来腹痛，痔疮发，大便带血。舌淡暗，苔少有齿痕，脉寸浮关尺沉弦。中气不足，肝血亏损。处方:
        生黄芪20g，党参15g，生白芍15g，当归15g，熟地黄15g，川芎8g，陈皮10g，升麻6g，柴胡6g，炙甘草6g，制首乌30g，白蒺藜15g，女贞子15g，墨旱莲15g，炒槐花10g，地榆炭10g，生白术10g，蔓荆子8g。五剂。
        6月23日二诊:药后一直未痛，唯昨天痛一次，不严重，只一会儿; 痔血已无，近有少量白带，色淡黄有气味。
        前方去炒槐花、地榆炭，加椿根皮10g，蜀羊泉10g。五剂。
        按：头痛有外感和内伤之分，而内伤头痛又当分清气虚、血虚、阴虚、阳虚等。然临床又不可截然分开，多有兼夹。
        本案患者头痛是因气血两虚，肝阴亏损，处以补中益气汤益气升清，四物二至滋阴养血，佐以定风丹（何首乌、白蒺藜）养肝熄风，蔓荆子疏散风热，至于地榆炭、炒槐花消痔血，椿根皮、蜀羊泉治白带，皆为兼治之法。
     【例七】合吴茱萸汤加味治头痛   
        叶某，男，51岁。2015年11月16日初诊。患者头痛已十余年，痛在前额部，起初是每天下午加剧，現在是每天半夜尤甚，每次性急或劳累后亦加剧。舌偏淡少苔，脉弦缓。中气不足，清阳不升。处方:
        川芎10g，当归15g，白芷6g，细辛3g，炙黄芪20g，炒白术10g，陈皮6g，升麻6g，柴胡6g，党参15g，炙甘草6g，吳茱萸4g，蜈蚣2条，生白芍15g，生姜2片，大枣5个   。七剂。
        2016年2月16日二诊 :患者咳嗽，为处止嗽散加味三剂。患者云: 自服前方后，至今头部未痛，只今正月初三晚略有点痛，要求再服几剂巩固。因正月十六之后即外出打工，在家只有八天。
        原方去蜈蚣。五剂。
        按：内伤头痛，其发病与肝脾肾三脏有密切关系，其中脾虚者则生化无权，气血亏虚，气虚则清阳不升，血虚则脑髓失养。
        本案患者中气不足兼厥阴寒侵，故治兼温散厥阴寒邪，补中益气汤合吴茱萸汤加减用之。加蜈蚣、细辛、白芷通窍止痛，尤其是蜈蚣，因其能搜风通络而擅治顽固头痛。
      【例八】合四烏贼骨一茹藘丸加味治子宫脱垂
        王某，女，50岁。2014年6月19日初诊。患者阴道觉坠，坐板凳觉痛，解小便初痛后不痛，头昏梦多，有少量白带。妇科查子宫轻度脱垂。舌红苔薄白，脉沉小弱。中气不足，气虚下陷。处方:
        生黄芪80g，党参30g，生白术15g，当归15g，陈皮10g，升麻8g，柴胡8g，生甘草6g，炒枳壳10g，桑螵蛸15g，车前子10g(包)，桔梗8g，烏贼骨15g，茜草根10g。五剂。
        7月3日二诊: 前方服后，下身已不觉坠，很舒服，白带亦无。唯夫妻同房后有微痛，血常规化验血小板减少。
        前方去车前子、枳壳、桔梗，加熟地黄15g、山萸肉10g、阿胶10g。五剂。
        按：本案患者阴道坠痛，子宫下垂，治以补中益气汤加枳壳以益气升提，加乌贼骨、茜草根，名“ 四烏贼骨茹藘丸”，早在《内经》即有记载。烏贼骨又名海螵蛸，茹藘即今之茜草，二药以雀卵为丸，鲍鱼汁送服，用以治疗血枯经闭。本案用此二药来补肝肾而调冲任，以冲为血海，任主胞胎，故对女子月经不调，冲任损伤之疾有疗效。
      【例九】合四烏贼骨一茹藘丸加味治阴道出血
        全某，女，35岁。2014年7月16日初诊。患者人工流产后血不止，有小血块，色淡，少腹如筋牵阵痛，坠胀，用力为甚。产科医生说无须治疗，开了些止血药之类无效，已休息一星期，仍是如此。舌淡暗苔薄，脉小弦。中气不足，气不摄血。处方:
        炙黄芪20g，党参15g，当归15g，炒白术15g，柴胡6g，升麻6g，烏贼骨15g，茜草炭10g，陈棕炭6g，仙鹤草15g，炮姜6g，陈皮6g，炙甘草5g，三七粉3g(冲服)。五剂。
        7月22日二诊: 已不再下血，心亦不慌。唯白带有点红色，少腹仍有点下坠。
        前方去陈皮、炮姜、炙甘草，加生地炭15g，白茅根30g，小蓟15g。6剂。
        7月29日三诊: 阴道出血已痊愈，白带无血，少腹亦不下坠，全身觉有力。患者在外地上班，因有慢性肾炎，希望能开中药带回服用。現症腰酸，小便灼热。舌红苔薄白，脉细数。小便化验:隐血+++，红细胞12，蛋白+(0.3)。处方:
        生黄芪15g，太子参15g，淮山药15g，山萸肉15g，生地黄15g，丹皮10g，泽泻10g，赤茯苓15g，猪苓15g，升麻6g，柴胡6g，当归10g，生甘草5g，淡竹叶10g，白茅根30g，黄柏炭10g。十剂。
        按：本案患者人工流产致冲任受伤，肝肾亏损，中气下陷，治以补中益气汤益气升举清阳，乌贼骨、茜草根修复冲任损伤，陈棕炭、仙鹤草固涩止血。尤其是乌贼骨、茜草根二药，余临床凡遇妇科冲任损伤之疾，多喜加用。因乌贼骨入肝肾二经，《本经》载其“ 主女子赤白漏下，经枯血闭，阴蚀肿痛，寒热癥瘕，无子。”茜草入肝经，《名医别录》谓其能“止血，内崩下血”。据报道，二药相配，有双相治疗作用，即能行血又能止血，能通经又能固经。
      【例十】合四烏贼骨一茹藘丸加味治月经不调
        陈某，女，18岁。2014年12月24日初诊。患者月经每月二次，走之后不干净，淋漓滴沥，色紫，少腹时隐痛坠胀，尤在学校跑步之后为甚。白带时夹血，时心悸。舌红苔少，脉沉小弦。中气不足，脾不统血。处方:
        炙黄芪20g，党参15g，炒白术15g，炒白芍15g，升麻6g，炙甘草6g，茜草炭12g，烏贼骨15g，艾叶6g，阿胶10g(烊冲)。五剂。
        12月26日二诊: 前方服后下血、少腹隐痛均大减，唯仍有点坠胀，下血亦未全净。
        前方加当归15g，山萸肉15g，五倍子8g，煅龙牡各20g(先煎)。七剂。
        附记:    2015年1月1日，其母带其弟来治咳嗽，云已全愈。
       按：妇人冲任损伤，不能固摄，导致经漏之证，其原因有血热、气虚、气郁、血瘀等不同，而以血热、气虚为最多。
        本案患者为中学生，平时诵读劳心，思虑过度，或饥饱劳役，损伤脾气，致气虚下陷，统摄无权，血海不固，故以补中益气汤补气摄血，茜草、乌贼骨、阿胶、艾叶固经止血。
      【例十一】合葛根芩连汤、痛泻要方治疝痛
        陈某，男，62岁。2016年12月20日初诊。患者右腹股沟近睪丸处疼痛，曾鼓起过二次，手按之则消。时有口臭，大便欲解难出，即解亦少，小便正常。舌淡红少苔，脉浮弦缓。中气不足，湿热随之下陷。处方:
        生黄芪15g，太子参15g，白术10g，当归10g，升麻6g，柴胡6g，葛根10g，黄芩10g，黄连5g，甘草5g，白芍10g，陈皮6g，炒枳壳8g，防风6g。五剂。
        12月26日二诊 : 前方服后诸证均大减，唯咳时有感觉，大便解得少。
        前方加桔梗6g。三剂。
        按：本案患者因操劳过度，或因强力举重，中气下陷，小肠坠于腹股沟中，素有之湿热随经下注，与小肠之气搏击而成疝气。治以补中益气汤益气举陷，葛根芩连汤泄肠中郁热，痛泻要方抑肝扶脾。三方合用，使中气足，下陷举；肠热清，口臭消；肝气疏，疼痛解，小肠得安其位而不再下坠，疝气自愈。二诊时尚遗咳时不舒，乃加桔梗利肺气，以肺与大肠为表里也。
      【例十二】合痛泻要方、四神丸加味治泄泻
        史某，男，57岁。2019年1月29日初诊。患者大便一日3一4次，虚坐努责，难解而解不干净;腰重，左少腹不适连股沟周围如束带; 头昏头晕，纳呆。舌红苔薄，脉沉弦。中气不足，肾阳亏虚，湿气困于带脉。处方:
        生黄芪20g，党参15g，炒白术15g，升麻6g，柴胡6g，当归15g，陈皮10g，炒白芍12g，防风6g，干姜10g，茯苓15g，炙甘草5g，桔梗8g，菟丝子10g，补骨脂10g，吴茱萸4g，五味子6g，煨肉豆蔻10g。三剂。
        2月2日二诊:
        药后诸证均已消失，唯大便尚未成形。
        前方去桔梗，加诃子10g，炒白扁豆15g。三剂。
        按：本案患者脾虚中气不足，大便虚坐努责；清阳不升，头昏头晕；肾虚湿困，“腰重如坠五千钱 ”。治以补中益气汤益气健脾升阳，肾着汤（甘草、干姜、茯苓、白术）合四神丸，补肾温阳化湿。补中益气汤中加白芍、防风，又合痛泻要方于其中，无论腹泻之属寒属热、属虚属实，亦无论其有痛无痛，余均喜加入相应的辨证方中，扶土抑木，每收良效。
      【例十三】合桂枝龙牡汤加味治肾结石
        李某，女，54岁。2015年5月27日初诊。患者全身乏力，怕冷，出汗，头昏脑胀，下肢麻，微肿，夜尿多。化验血常规: 白细胞2.9↓，小便尿红细胞36↑，舌红苔干淡黄，脉沉细滑。中气不足，脾肾阳虚。处方:
        生黄芪30g，陈皮6g，柴胡6g，当归15g，党参15g，炒白术15g，升麻6g，炙甘草5g，桂枝8g，生白芍15g，熟地黄20g，菟丝子10g，覆盆子10g，补骨脂10g，仙鹤草15g，茯苓皮30g，生龙牡各30g(先煎)，红枣5个，生姜2片。五剂。
        6月2日二诊 : 已不觉冷，下肢麻木、心慌、出汗等均好转，夜尿亦少。唯仍觉头昏头胀，腰酸痛，少腹隐痛。B超检查两肾皆有结石，左0.3cm，右0.5cm。处方:
        生黄芪30g，白茅根30g，党参15g，生地黄20g，炒白术12g，当归15g，升麻5g，柴胡6g，金钱草30g，鸡内金30g，鱼脑石30g，石韦12g，车前子12g(包)，滑石12g(包)，茯苓皮30g，菟丝子15g，覆盆子15g，补骨脂10g。七剂。
        6月10日三诊: 头昏、腰酸、腹痛、下肢肿均大减，近来有点困，嗜睡。
        前方加炙甘草6g。七剂。
        附记:    2016年1月28日，时隔近半年，病人带女儿来治病，高兴地告诉我她的下肢肿，怕冷及头昏等证均消失了，现在家包养鱼塘，春节快到，正忙着捕鱼，云云。建议她做一下B超，结果结石也消失了。
        按: 西医的肾结石、输尿管结石和膀胱结石，属中医的“石淋”范畴，病因以湿热为主，病位在肾与膀胱。病初多邪实之证，治以清利湿热，通淋排石为大法。病久伤及正气，或为气虚，或为阴虚，或为肾气不足，但砂石未去，又当涤除排利，故为虚实夹杂之证，治当益肾消石，攻补兼施。
        本案患者初诊见中气不足，肾气（阳）亏损，营卫不和，固摄乏力，故治以补中益气汤补中气，重用黄芪以益气助推力，犹风助水势；桂枝龙牡汤加菟丝子、覆盆子、补骨脂以补肾气固摄纳，则尿频汗多，乏力怕冷诸证得消。二诊B超示有结石，故又加利水消石之品，更加生地黄以滋阴壮水，因结石之形成，“总皆水郁而火煎之也。补肾水之不足，肾水足而火自消，火消而水自化 ”（陈士铎《石室秘录》）。全方益气、补肾、滋阴、利水消石，攻补兼施，如此面面照顾，既愈病又防复发也。
      【例十四】合桑螵蛸散、滋肾通关丸加减治前列腺手术后尿道炎
        王某，男，69岁。2019年2月26日初诊。患者前列腺手术后，最初几天尚好，出院后没几天出現尿道痛如刀割，小便黄有沫，尿急尿频，稍慢一点即尿裤，矢气多。舌淡红少苔有裂纹，脉弦细。中气不足，湿热下注；肾阴亏虚，膀胱约束无力。治当益气补肾，滋阴清热。处方:
        桑螵蛸30g，党参20g，生黄芪120g，茯苓15g，龙骨30g(先煎)，龟板20g(先煎)，知母30g，黄柏30g，肉桂6g，车前子10g(包)，山萸肉15g，覆盆子15g，莬丝子15g，金樱子15g，山药15g，生地黄15g，当归10g，升麻6g，柴胡6g。五剂。
        3月2日二诊 : 药后尿频尿急均减，尿道口疼痛亦减轻，能忍一会，但证状上午轻，下午重。
        前方去龙骨、龟板，加川牛膝30g，乳香3g。五剂。
        3月9日三诊: 药后诸证均大减，要求原方再服五剂。
        按:  本案患者的治疗用四个方子加减，其思路如下：一，用补中益气汤中党参、黄芪、当归、升麻、柴胡益气养血，提升中气。尤其是黄芪，药量独重，因量轻则效不显。且黄芪有利尿作用，临床上常用于心力衰竭所致的水肿，慢性肾炎尿毒症引起的小便不利，以及老年人前列腺疾病引起的尿频尿急、滴沥不尽等证。二，桑螵蛸散中桑螵蛸、党参、当归、茯苓、龙骨、龟板，补肾固精，止遗缩尿。其中参、归双补气血，龙、龟两调心肾。三，滋肾通关丸中知母、黄柏补肾坚阴，燥湿清热，肉桂调膀胱气化，且可制知、柏之寒凝，如是则不利者能通，不约者能束。余临床治前列腺炎，前列腺增生等泌尿系疾病，每喜用之。三味药中一味不能少，也不问寒热虚实，只在肉桂用量上作调整，寒者多用，热者少用。四，知柏地黄丸中知母、黄柏、山萸肉、生地黄、山药、茯苓，再加菟丝子、覆盆子、金樱子以补肾固精，清热泻火。二诊所加之川牛膝、乳香，名“通淋散"，可引诸药直达膀胱窍道，能止尿道口疼痛。总之，四方加减组合，协调一致，共凑益气养阴液，补肾束膀胱，清热止淋痛的作用。
      【例十五】合滋肾通关丸加味治尿道炎
        王某，女，50岁。2011年5月11日初诊。患者小便色黄，尿道灼热疼痛，少腹下坠，解后不舒服。经常发作，农忙时发作多，夫妻性生活后发作多。夏天汗比别人多。曾有子宫肌瘤，已切除。舌红苔薄白，脉沉细。肾气亏虚，中气不足，厥阴虚火内生。治当益肾气，补中气，清虚火。处方:
        黄芪30g，党参15g，当归10g，甘草5g，升麻6g，柴胡6g，炒白术10，黄柏15g，知母15g，肉桂3g，车前子10g(包)，乳香3g，川牛膝30g。五剂。
        5月16日二诊: 病人打来电话，药后少腹下坠及小便灼痛感均减轻，说农村大忙无暇来诊，已要她在城里的儿子来配药带回服。
        前方续服五剂。
        6月18日三诊: 经过一个月的农村大忙，病人来诊。形瘦，目红，唇破，咽喉痛，每晚皮肤发热，小便又觉灼热，弯腰起立后小便滴沥而下，时心悸，说话声音不能高，否则气难出。舌淡少苔，脉沉细。此劳伤中气，肾虚固摄无权，虚火上炎。治当补益中气，固摄肾气，收敛虚火。
        前方去乳香、川牛膝，加麦冬10g，五味子6g，覆盆子15g，莬丝子15g。五剂。
        6月25日四诊 :药后说话有力，不觉气短心慌。目红唇裂诸虚火症状亦消失。小便黄但已无灼热感。
        前方续服五剂。
        按：本案患者过劳或房事后，多出现小便淋痛、少腹下坠、目红、咽痛诸证，此乃因中气虚，肾气亏，而虚火丛生。火与元气不两立，此因元气亏损而生之火，不可苦寒直折，当遵东垣法，以补中益气汤治之。加滋肾通关丸者，盖其为专理膀胱之剂也。经云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣"。可见膀胱尿液之排出与否，全在气之化与不化。中气虚，虚火生，膀胱不能气化，导致小便不利，或淋痛，或遗溺，或癃闭，治以滋肾通关丸滋阴清热，利尿通淋。此方虽药只三味，然配伍精当，功能独特。有邪者能祛，无邪者能调，不利者能通，不约者能固。若泌尿系之炎症属中医辨证为虚火者，余每于补中益气汤中配用之，其效颇佳。
      【例十六】合肾着汤加味治腰重腹坠
        黄某，男，59岁。2020年7月19日初诊。患者腰连少腹重坠，下肢无力，大便欲解不能，须蹲较长时间才能解出。舌红苔薄，脉右虚细左弦缓。中气不足，肾气亏损，湿气困脾。处方：
        黄芪30g，党参15g，生白术20g，陈皮10g，当归15g，升麻6g，柴胡7g，炙甘草6g，干姜10g，茯苓15g，菟丝子15g，淫羊藿15g，补骨脂15g，枸杞子15g。三剂。
        7月23日二诊：腰重腹坠大减，尾椎觉酸。
        前方加怀牛膝15g。三剂。
        7月27日三诊：尾椎骨已不觉酸。
        原方再服三剂。
        按：肾着汤，又名甘姜苓术汤，出自张仲景《金匮要略》，治肾着病。所谓肾着病，是肾为寒湿之邪所伤，症见身体重痛，腰以下冷痛，“腰重如带五千钱”。治以温脾祛湿，使寒去湿消，则腰重冷痛自除。此肾病而用脾药，燠土以胜水之法也。
        本案患者不但腰重，且少腹亦坠，大便欲解不能，明显是中气下陷之征，治以补中益气汤益气举陷，加李可老中医的经验方“肾四味” (菟丝子、枸杞子、补骨脂、淫羊藿)以补肾壮腰膝。方中白术既可健脾益气，又可治腰痛、身痛，但必须生用，且用量要大，一般不少于20克。

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                           越鞠丸证案一例
        一、概述
        越鞠丸出自朱丹溪《丹溪心法》，由苍术、香附、川芎、神曲、栀子组成。功用行气解郁，主治气、血、痰、火、湿、食诸郁而见胸膈痞闷，吞酸呕吐，饮食不消等证。
        方中香附疏肝解郁治气郁，苍术燥湿健脾治湿郁，川芎乃血中之气药，既可活血祛瘀治血郁，又可助香附理气解郁，神曲消食和胃治食郁，栀子清热泻火治火郁，虽无药治痰郁，然五郁已治，何痰之有?此乃治病求本之意也。
        六郁为病，主要是由肝脾郁结、气机不畅所致。肝郁气滞，则血行不畅，致郁久化热，故气、血、火三郁责在肝; 脾胃气滞，升降失常，运化失司，聚湿生痰，或食积滞气，故湿、痰、食三郁责在脾胃。虽言六郁，但主要在气郁，治以行气解郁为主，因气行则血行，气畅则痰、火、湿、食诸郁自解。此示人以大法，临证加减，成方活用，疗效更高。
        原方治胸膈满闷，嗳腐吞酸，饮食不消。近年来临床上用此方治疗癫痫、乳腺增生、梅核气、慢性胆囊炎、偏头痛、精神分裂症等病。
        方名“  越鞠丸"，是取方中栀子别名越桃(源出《别录》)，川芎别名山鞠(源出《左传》); 也有认为“越鞠者，发越鞠郁也”(《医方集解》引吴鹤泉语)。
        二、案例
      【例】合甘麦大枣汤加味治精神抑郁症
        唐某，女，37岁。2015年7月18日初诊。患者情绪低沉，表情淡漠，不願说话。自觉头昏头重，太阳穴处发胀，胸闷气短，梦多易醒，醒后难以入睡，眼圈黑，有恐惧感，动则心悸易惊，脘痞纳呆，有时怕冷。舌淡暗苔薄黄，脉沉细滑。肝气郁结，气机失畅，心神失养。治当理气解郁，养心安神。处方:
        炒苍术10g，香附10g，川芎10g，山栀10g，建曲10g，淮小麦30g，炙甘草10g，大枣10个，夜交藤30g，茯神30g，龙齿30g(先煎)。七剂。
        7月23日二诊: 胸闷气短，头昏太阳穴重诸证均好转。现梦仍多，心时慌，睡眠一旦不好，则心慌头昏。纳呆不欲食，食亦不香。
        前方加酸枣仁15g，合欢皮10g，百合30g，知母10g，生麦芽20g。七剂。
        7月30日三诊: 睡眠稍好，但梦多，仍觉乏力，手时麻。电视看一会后即头昏，晨起目胞微肿。
        前方去知母，加太子参20g，苏叶3g。七剂。
        8月6日四诊: 饮食增加，睡眠较前好转，但醒后入睡困难，梦多。有时仍觉惊恐，疲惫无力，头昏心慌。前三、四天突觉本人变大，手足发大，全身不适。舌淡苔薄微黄，脉弦缓。
        前方加琥珀粉3g(冲)，远志6g。七剂。
        8月14日五诊: 患者觉心情舒畅，肯说话，表情活泼。唯仍觉眠差，梦多，因眠差，第二天头昏乏力。
        前方加丹参15g。七剂。
        8月22日六诊 : 诸证均大好，唯后项觉不适，手麻，有椎间盘突出病史。二天前因参加酒宴，吵闹太大，回来眠差，第二天头昏乏力，第三天好转。
        前方加葛根15g。七剂。
        按: 本案患者中西医治疗两个多月，中医处方中温胆汤、归脾汤等均用過，未见明显效果。检查心电图、B超以及血液肝肾功能等均正常，唯核磁共振查有颈椎病。患者饮食不香，纳呆，胸膈痞闷，是脾胃气机失畅，升降失常，以致气、血、痰、火、湿、食诸郁形成; 心悸易惊多梦，乃心肝血亏失养，故以越鞠丸合甘麦大枣汤加味，理气解郁，养心安神。实践与研究证明，此方还有独特快速抗抑郁的效果。
        中医学中的“郁症 ” “脏躁 ”相当于现代医学的“ 植物神经功能紊乱" “ 神经衰弱”  “癔病 ” “ 抑郁型精神病” 之类。医者每以逍遥散、温胆汤、小柴胡汤等方治之，有效有不效。此类病人多为心肝失调，气机郁滞，越鞠丸应为适当选择。正如吳谦在其《名医删补方论》中论越鞠丸治病机理时所说: “ 人以气为体，气和则上下不失其度，运行不停于其机，病从何生？若饮食不节，寒温不适，喜怒无常，忧思无度，使冲和之气升降失常，以致胃郁不思饮食，脾郁不消水谷，气郁胸腹胀满，血郁胸膈刺痛，湿郁痰饮，火郁为热，及呕吐、恶心、吞酸、嘈杂、嗳气，百病丛生。”本案用越鞠丸合甘麦大枣汤，既解六郁，又可甘缓滋补，柔肝缓急，宁心安神，使营卫调，气血畅，阴阳平衡则病自愈。
       三诊方中加苏叶配百合，是根据吴少怀经验，一散一敛以治失眠。
      
      

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                       龙胆泻肝汤证案六例
        一、概述
        龙胆泻肝汤出自《医方集解》(亦说《医宗金鉴》)，由龙胆草、栀子、黄芩、泽泻、车前子、木通、柴胡、当归、生地黄、甘草组成。功用泻肝胆实火，清肝经湿热。主治足厥阴肝经循行部位因邪火和湿热引起的病证，如肝经抵少腹、络阴器，病则阴肿阴痒，小便淋浊，筋痿囊肿，等等; 肝经布胁肋、连目系、入巅顶，病则胁胀、目赤、头痛，等等;  胆附于肝，与肝为表里，肝热则胆府不清，胆经布耳前，出耳中，病则耳聋耳肿，等等。凡此种种，均可治以龙胆泻肝汤苦寒直折，肝火降，湿热清，则诸证自愈。但须中病即止，以苦寒败胃，且伤阴液也。
        方中龙胆草为君药，大苦大寒，既可泻肝胆实火，又可清下焦湿热; 山栀、黄芩苦寒泻火，木通、车前子、泽泻淡渗利湿;  火盛易伤阴，当归、生地以养肝血滋肝阴，使邪去而正不伤; 柴胡调达肝气，且引诸药入肝; 甘草和中解毒，能调和诸药。
        方中诸药均是针对肝经湿热证而设，这种证状的产生与机体的生理病理机制有关。正如《成方便读》所述: “ 夫相火寄于肝胆，其性易动，动则猖狂莫制，夹身中素有之湿浊，扰攘下焦，则为种种诸证。或其人肝阴不足，相火素强，正值六淫湿火司令之时，内外相引，其气并居，则肝经所过之经界，所主之经脉，亦皆为患矣。”
        此方在临床使用时还应注意：木通一药不可使用关木通。因近来研究证明，有不少中草药(如关木通、广防已和青木香等)含有马兜铃酸，而马兜铃酸有很强的肾毒性和致癌作用。
        二、案例
      【例一】合黄连解毒汤加味治皮肤病(一)
        董某，女，52岁。2017年7月15日初诊。患者初起右足内踝中封穴处有红颗，抓破后流血，先在右下肢内侧，后在左下肢内侧，再至腹股沟，继接全身泛发红疹，搔痒，如虫咬蚊叮; 时觉一阵火来，又突然消失，一日1一2次; 面黄，头昏，大便稍结。舌红苔白，脉沉弦稍数。此肝胆火郁，湿热夹风。处方:
        龙胆草10g，黄芩10g，黄柏10g，黄连6g，山栀子8g，生地黄30g，泽泻10g，车前子10g(包)，柴胡10g，生甘草10g，土茯苓30g，白鲜皮15g，丹参30g，赤芍15g，全蝎5g。五剂。
        7月21日二诊: 前方服后搔痒、火燎诸证大减，唯睡眠仍不充实。
        前方加茯神30g，夜交藤30g。五剂。
        按:    本案病人初在足踝处出现红疹，抓破流血，宠物狗常在此处挨磨，恐被感染，后泛发全身，搔痒无度。曾在南京等地治疗，服西米替丁、酮替芬，外搽氯倍他索等，中药则凉血解毒，祛风止痒均无效。余据其疹发循行路线在足厥阴肝经，以龙胆泻肝汤合黄连解毒汤，一诊即见明显效果，可见辨证之重要。
        《病机十九条》言火者即有五条，其一云: “ 诸痛痒疮，皆属于心。”清心火者，黄连最擅。黄连解毒汤本为疔疮而设，毒疹当属疔疮之一种。本案方中以龙胆草配三黄，苦以清火，加甘草意在苦甘化阴，不伤脾胃。余以此法治多例湿毒痒疹均有效。
      【例二】合黄连解毒汤加味治皮肤病(二)
        朱某，男，52岁。2018年8月24日初诊。患者全身泛发皮疹如黄豆大，唯面部未见，色红，搔痒，搔破有水液渗出。夜搔痒难以入眠，苦不堪言。小便不黄，大便微溏。舌绛苔黄，脉弦数有力。心肝火旺，血分有热，湿毒浸淫。处方:
        龙胆草10g，焦山栀10g，黄芩15g，柴胡10g，生地黄30g，车前子10g(包)，泽泻10g，鸡苏散10g(包)，黄连8g，黄柏15g，炒苍术10g，土茯苓30g，荆芥10g，防风10g，蝉衣6g，全蝎6g，紫草10g，苦参10g，生槐花10g，白蒺藜10g，白茅根30g。五剂。
        8月30日二诊:  皮疹有败象，后背尤明显。两上肢及脘部仍有红疹，搔痒。舌绛苔灰腻，脉弦大。
        前方去紫草、槐花，加白鲜皮15g，丹参15g，赤芍10g。七剂。
        9月10日三诊: 皮疹基本消失，唯两上肢肘部仍有红颗，微痒。舌红苔薄黄，脉弦有力。
        前方续服五剂。
        按:    本案病人亦曾经多家皮肤科治疗，中西药内服外治均乏效。经人介绍来请余治。余诊为肝经湿热是据脉之弦数有力，舌之质绛苔黄，而径用苦寒直折，二诊加凉血化瘀之丹参、赤芍，收效更捷。
      【例三】合黄连解毒汤加味治头部毛囊炎
        沙某，男，23岁。2019年8月19日初诊。患者头顶痒，发痘疮肿大流脓，已住院15天。手术切开后，头皮形成条块，刀痕仍有脓血水，周边出现脓泡疹，连后颈、面颊部都有，一出汗则尤甚。患者出院请中医治疗。
        现头部隆起数条块状如田垄，沟处流脓血，周边有红颗和白脓头，面颊亦布红颗。形胖。舌淡苔黄稍腻，脉沉细。此气血不足，湿毒蕴结，发为疮疡。治当益气解毒利湿。处方:
        生黄芪30g，当归15g，金银花20g，连翘15g，蒲公英20g，紫地丁20g，黄芩15g，黄连6g，黄柏15g，炒苍术10g，生苡仁30g，升麻8g，僵蚕10g，蝉衣6g，生甘草6g，蜈蚣2条。五剂。
        8月27日二诊 :头部疮疡连串、溃烂有所收敛，鼓起的大脓疮已不再出现，脓水减少。现油脂多，易出汗。
        前方去苍术、苡仁，加生山栀10g，土茯苓30g。十剂。
        9月8日三诊 :头部脓疮已无，唯后颈新冒几块皮疹，有脓头。舌淡根黄腻，脉沉数。
        前方加龙胆草10g，生地黄15g，泽泻15g，车前子10g(包)，柴胡12g。五剂。
        10月13日四诊:患者头面疮肿全平，头发已长出，唯刀口处时有黄水，颈后红疮全结痂，时痒。患者平素汗多，坐着即出汗，体胖困乏。二年前股内侧部曾患肿毒，出脓开刀。今股内侧又出现几个小疮肿，一夜过来冒出，毒邪未尽，担心再发脓肿，故来要求再服中药根治。
        前方生地黄加至30g，加白蔹15g。十剂。
        按：本案患者之头部疮疡，脓毒弥漫，此起彼伏，中西医抗菌解毒皆用遍，而收效不大，可见其顽固。余接诊时见患者形胖多汗，脉沉细，断为气虚而不能托毒外出，思及古人有用十全大补汤治肿毒久不收口之例，乃于清热解毒药中重用黄芪、当归二药以补益气血，是从益气托毒入手。而至第三诊时结合龙胆泻肝汤则清热解毒之力尤甚。
      【例四】合 黄连解毒汤、玉女煎治口疮
        戴某，男，71岁。2018年10月22日初诊。患者因吃他姐姐送来的胶原蛋白粉后，口中生疮，火气大，胸中灼热，恶心，头晕头痛，气短气粗，怕吃荤，欲吃清淡，烦躁难以入眠，大便干，小便黄。舌红、苔淡黄稍腻，脉滑数有力。此热毒伤阴，阳明火盛。治当滋阴泻火解毒。处方:
        生地黄30g，玄参20g，麦冬15g，知母15g，黄连10g，黄芩15g，黄柏15g，生山栀10g，竹茹10g，柴胡10g，芦根15g，生甘草5g，生石膏30g(先煎)。三剂。
        10月29日二诊 : 药后口中清爽，已不恶心，胸热头昏等证亦减。但有时仍有火升，牙龈肿胀。大便干结。在市医院查血常规、肝肾功能等均正常，服甲硝唑、黄连上清片等无效。
        前方加生大黄8g。三剂。
        11月2日三诊 : 火气大减，牙龈肿胀亦消。
        前方去大黄，续服三剂。
        按：口疮有实火虚火之分，实火多由心脾积热引起；虚火多为阴虚阳亢。以舌为心之苗，诸痛痒疮皆属于心；脾开窍于口，脾脉夹舌本、散舌下。本案患者的口疮属实火为患，以其服胶原蛋白粉而内蕴化热，致使心脾积热，肠胃火盛，肝肾阴伤。方用龙胆泻肝汤去龙胆草、泽泻、车前子、木通、当归，意不在泻肝火，而在合黄连解毒汤、玉女煎清泄心脾肠胃之热。其中尤以黄连清心火，石膏清胃火，大黄荡滌胃肠之积滞，使火有出路，配以生地、玄参、麦冬滋阴清热，补少阴之不足，清阳明之有余，实即增液承气汤之法也。而黄柏一味，蒲辅周认为“  泻相火而清湿热，又是治疗口疮的要药"（《蒲辅周医案. 口疮）。
      【例五】合知柏地黄汤加减治阴缩症
        吕某，男，76岁。2017年3月15日初诊。患者云: 因服某种便方后，阴茎缩入不出，不能站立小便，否则尿裤。纳减，耳鸣，眠差，夜口干，胸闷，饮水则舒，小便黄。舌红苔白，脉弦数有力。肾阴不足，肝经相火旺盛，心火上亢。治当滋阴清肝泻相火。处方:
        生地黄20g，龙胆草10g，柴胡8g，当归10g，黄芩10g，山栀10g，泽泻10g，车前子10g(包)，山药15g，山萸肉15g，丹皮10g，黄柏10g，知母10g。五剂。
        3月22日二诊: 药后阴茎已全出，能站立小便，亦不尿裤。纳较前多，已知味。但小便仍黄，口干喜冷饮，夜食橘子、苹果则舒服。舌红苔薄白，脉弦大有力。少阴不足，阳明有余，厥阴肝火未净。参玉女煎法。处方:
        前方加生石膏30g(先煎)，甘草6g。五剂。
        按:    “阴缩证" 是指因某种原因，致使阴茎、睪丸和阴囊内缩的证候，临床比较少见。《内经》对此证也有论述: “ 厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。" “ 足厥阴之病…伤于寒则阴缩入。”足厥阴肝经，循阴器抵少腹，前阴又为宗筋之所聚，大都皆因寒邪侵入足厥阴肝经为病，以寒主收引。但也有因热极而发者，陶节庵主张分阴证和阳证来论治。阴证主以当归四逆吴茱萸汤加减，阳证则多以龙胆泻肝汤加减。本案病人之阴缩证当属阳证，且高年肾阴亏损，相火旺盛，故治以养阴清肝泻火收效。
      【例六】合芍药甘草汤加味治腰围神经痛
        郑某，女，85岁。2019年10月4日初诊。患者沿带脉循行部位疼痛，左边尤甚，从腰到脐如带紧束，非常难受。静坐卧床尤甚，起来活动则减轻。热水烫好受，因此每天热水袋不离手，晚上亦焐着睡觉。本地和南京几家医院都去过，除胃肠镜因年高未查外，其他各项都查过，没有诊断出什么病。吃芬必得止痛; 有哮喘病，服氨茶碱，咳一两声则腰部一阵痛;  失眠，每晚服苏乐安定一片;  大便秘结，服便塞停。舌红苔薄干，脉弦数。肝胆湿热郁结，伤及腰围神经。处方:
        全蝎6g，地龙10g，僵蚕10g，蜈蚣2条，炒白芍30g，炙甘草6g，玄胡12g，细辛3g，酸枣仁20g，黄芩10g，山栀10g，生地黄15g，柴胡10g，泽泻10g，龙胆草10g，车前子10g(包)。四剂。
        10月8日二诊 :  药后腰围有时不痛，痛亦减轻，夜卧痛亦减，不用热水袋焐可承受。但腰部仍有如带束肿大欲鼓起的感觉，咳尤甚，下午肢肿。既然有效，当击鼓再进，毋庸更张。
        前方加徐长卿15g。五剂。
        附记: 患者后来传话给我，说五剂药后，腰部鼓胀感已消，纵有一点小疼痛，能忍受，不想再吃药。又数月，患者腰围又痛，南京某医院诊断脊髓肿瘤，手术切除后诸症虽逐渐消失，但下肢萎软不起，终日以轮椅带步，不数月，去世。
        按: 本案西医初诊，由于病因不明，当成内科疾病，治疗无效。中医辨证为肝胆湿热郁结，治以龙胆泻肝汤清湿热，芍药甘草汤加细辛、元胡索、酸枣仁及虫类药以止痛，竟能收短期疗效。实际上，清热解毒药和虫类药皆有抗肿瘤作用，即使未能诊断出肿瘤，但已作肿瘤论治，若能坚持服药，对于髙龄病人之带瘤生存，未尝不是一种选择。
      

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                        止嗽散证案八例
        一、概述
        止嗽散出自程钟龄《医学心悟》，由桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、陈皮、甘草组成。功用止嗽化痰，兼解表邪。主治外感咳嗽，咯痰不爽，脉浮缓者。                    
        方中百部、紫菀理肺止嗽，白前、陈皮利气化痰，荆芥疏风解表，甘草、桔梗宣肺利咽。全方药性平和，不偏寒热，故对新久咳嗽，咯痰不爽者，均可加减使用 。
         咳嗽是肺的宣发与肃降这两个相辅相成功能的失调。肺气不宣则清肃之令不行，咳嗽乃作。经云: “ 肺苦气上逆，急食苦以泄之，辛泻之。”又云: “补上治上治以缓。”即以辛助其宣发，以苦促其肃降，以甘缓其急迫。可见辛宣苦降佐以甘缓是治疗咳嗽的主要方法，而止嗽散即是苦辛甘合用的典型。
        临床上风热咳嗽易治，风寒咳嗽不易治，常引起久咳不愈。因风寒袭表，肺气被束，宣降失司，治疗应辛温疏散，宣肺止咳，外邪得散，肺气得宣，则咳可愈。医者每受西医检查结果影响，以为炎症多用辛凉苦寒之品，或过早使用敛肺镇咳之剂，寒邪留恋，风寒郁闭于肺。
        余应用本方治咯痰不爽之新久咳嗽，多加减运用。最常见的是去荆芥加麻黄和杏仁，是止嗽散合三抝汤。风寒入肺，麻杏宣肺最佳。还可加干姜、细辛、五味子以宣肺化饮。焦树德认为: 此三药联用 “ 对阳虚不化，水饮寒痰之咳嗽，有 ‘ 温肺、开肺、合肺 ’ 的作用，名‘ 姜辛味 ’ 法，常加入应证汤药中使用，有良效”。亦有寒邪日久化火，寒火内闭，则成寒热错杂之客寒包火证，通常以此方去荆芥、陈皮之辛温，合麻杏石甘汤以宣泄肺热；若感受热邪或素有郁热引起炎症，则加桑白皮、鱼腥草等以清热泻肺。若痰湿咳嗽，去荆芥合二陈汤以燥湿化痰；阴虚咳嗽，去荆芥、陈皮，加天门冬、麦门冬、知母、贝母以养阴清热，润肺化痰。
        二、案例
      【例一】合三抝汤加味治久嗽(一)
       吴某，男，19岁。2019年7月22日初诊。患者咳嗽已二月余，痰少，咽痒。舌淡苔白，脉浮稍数。西医诊为支气管炎，喝止咳糖浆，雾化，服消炎止咳药，甚至输液等，均无好转。由其家人陪来治疗。此风寒袭肺化热，寒热夹杂，肺之宣肃失常。处方:
        炙麻黄6g，杏仁10g，甘草6g，桔梗10g，紫菀10g，百部15g，前胡15g，白前10g，陈皮10g，鱼腥草30g，桑白皮15g，黄芩10g，干姜5g，细辛3g，五味子5g，芦根15g。四剂。
        7月27日二诊 :咳嗽大减，偶尔一两声。现觉汗多。
        前方改麻黄为麻黄根8g。三剂。
        按:  本案咳嗽为风寒化热，寒热夹杂所致。治疗是宣肺与清肺同用，即《内经》所谓“火郁发之”之意。 程门雪认为咳嗽“多发于冬秋季节，遇寒则重，故应以温开法治之，春夏季节发病者，则以寒郁化热为多，可在温化中兼用清凉的治法。”此乃经验之谈。实际上，秋冬季咳嗽余亦多采用温化兼清凉法，以近来气候已多变温暖之故，如本案方中加黄芩、桑白皮、芦根、鱼腥草即本此旨。其中鱼腥草清热解毒，近来研究，认为它有抑制流感病毒、肺炎球菌的作用。因非大寒之品，故无论是寒证还是热证，都可使用，一般用30g左右，少则疗效不显著。而麻黄为辛宣之要药，有它和没有它，效果大不一样。因其性味辛温，多用于实喘中之偏寒者，但临床体会，无论寒热咳喘，只要配伍恰当，均可应用。如方中配以石膏、黄芩、桑白皮之类，是抵消其辛温之性; 如配以芍药、熟地、银杏之类，是制约其辛散之性。麻黄的用量，近来亦有增大趋势，但须蜜炙以濡润其燥热之性。本案二诊时，因患者汗多，故以麻黄根代麻黄。而对于高血压、心脏病及体质虚弱的患者，麻黄则当慎用。
      【例二】合三抝汤加味治久嗽(二)
        张某，女，66岁。2019年5月8日初诊。患者咳嗽已半年余，咳时痉挛，气难喘。咽痒不痛，有痰色白。舌红苔白，脉弦紧。处方:
        炙麻黄6g，苦杏仁10g，炙甘草5g，桔梗10g，紫菀10g，百部15g，前胡15g，白前10g，陈皮10g，五味子6g，干姜6g，细辛4g，法半夏10g，桑白皮10g，鱼腥草30g，全虫5g。三剂。
        5月19日二诊: 咳减，咽仍痒。
        原方加蝉衣5g。
        5月25日三诊: 咽痒欲饮烫水才舒服。
        前方去姜、辛、味，加防风6g，荆芥6g，玄参15g。四剂。
       6月4日四诊: 咽痒好转，但觉干燥，饮水则减。因饮冷水，又有点咳。舌红苔白，脉浮稍数。
        前方加麦冬10g。四剂。
        按:  咳嗽用药，贵在轻灵，以肺居上焦，上焦如羽，非轻不举，轻清灵动之品可以开达上焦。开达之法即轻宣之法，不论咳嗽新久，只要有邪，即要宣之，使肺络宣通，外邪得去，咳自能愈。宣肺的代表方为三抝汤。
        本案患者咳时痉挛，气难喘，此为痉咳，故于止嗽散中加全虫 ; 咽痒为风邪为患，故加荆芥、防风 ; 逐渐化燥，故去姜、辛、味，加玄参、麦冬。止嗽散合三拗汤是宣肃合用，加姜辛味又是合温肺法，最终又合润肺法收功。
      【例三】合三抝汤加味治久嗽（三）
        佘某，女，20岁。2020年元月12日初诊。
        患者咳嗽已年余，做过许多检查，都说是气管炎;看了好多医生，未见好转，已无信心，任凭咳嗽。快过年了，家人欲再治治看，说年间在人面前咳，难看。现每天咳几阵，咽痒，无清涕。舌红苔薄，脉弦滑。处方:
        炙麻黄6g，苦杏仁10g，甘草6g，桔梗10g，紫菀10g，百部15g，前胡15g，地龙10g，白前10g，陈皮10g，干姜6g，细辛3g，五味子6g，蝉衣6g，鱼腥草30g，芦根15g，桑白皮15g。三剂。
         1月15日二诊: 仍然咳嗽，未见好转。
前方去姜、辛、味，百部、前胡、地龙各加至20g。三剂。
        1月18日三诊:第一剂喝完，咳嗽即大减。现每天只咳一两声。
        前方续服三剂。
        按:咳虽小恙，但不易治，主要是属寒属热难辨，因没有明显的证状，因此止嗽散的加减颇费踌躇。本案患者就是每天咳几阵，其他一切正常，脉舌无变化。初诊以加减止嗽散中加干姜、细辛、五味子，以咽痒为风邪未去，然收效甚微，次诊去之则效显，可见咳久邪已化热。
        方中麻黄、杏仁、甘草名三抝汤，有宣肺止咳平喘的作用；鱼腥草、桑白皮和芦根，清泻肺热，清热解毒，其中重用鱼腥草，据研究，它能抑制多种病毒和细菌生长，增强细胞的吞噬功能；地龙、前胡、百部三味为今人黄自强治咳经验。他说：“地龙善能熄风通络，解痉止咳；前胡降气化痰，肃肺止咳；百部润肺止咳，可解其久咳之阴伤。三药合用，一透，一降，一润，使邪气得以透络而出，肺气得以肃降，肺阴得以润养，气道挛急遂解，咳嗽之证除也。”特别是对于干咳、久咳、剧咳有良效，余遵其法用于止嗽散中效果明显，但每味须重用至20克。
      【例四】合华盖散治左下肺感染
        赵某，女，30岁。2019年7月15日初诊。患者咳嗽已一个星期，咽痒，痰少色白。舌红苔薄，脉浮滑。胸透: 左下肺感染。处方:
        炙麻黄6g，杏仁10g，炙甘草6g，桔梗10g，紫菀10g，百部20g，前胡20g，白前10g，陈皮10g，桑白皮15g，黄芩12g，鱼腥草30g，炒苏子10g，茯苓15g，芦根15g。三剂。
        7月19日二诊 :咳已大减，时咳一两声。
前方续服三剂。
        按：本案患者咽痒而非咽痛，痰白而不黄，舌红苔薄，脉浮，似乎是风寒闭肺咳嗽，然细心诊脉，浮中带滑，似有数象，且无鼻塞流清涕之象，再参考胸透结果，示左下肺感染，辨证当与辩病相结合，此病绝非一般止嗽散所能治，更不能按风寒论治而用姜辛味等，否则火上浇油，药后必然咳剧，此即本方加黄芩、桑白皮、鱼腥草、芦根以清肺解毒的缘故。方中二前（白前、前胡）并用，是止嗽散中原有白前，余再加前胡以增止咳之效果。，
      【例五】合生脉饮加味治咳嗽伴心悸
        徐某，女，78岁。2O12年3月13日初诊。患者有高血压性心脏病，胸闷，经西医治疗稍好。近来咳嗽，痰难出，心时悸，纳呆。大小便正常。舌干红苔花剥，脉浮滑。肺经阴亏，风热郁闭不清。处方:
        北沙参15g，麦冬10g，五味子5g，桔梗6g，紫菀10g，百部12g，全瓜蒌20g，前胡15g，川贝母10g，麻黄根5g，芦根15g，鱼腥草15g，枇杷叶8g(包)，淮山药15g，茯苓15g。五剂。
        一个星期后，病人儿子为其母来开慢性病药，告余前方一剂后咳即大减，现已不咳。
        按：本案患者有高血压性心脏病，咳嗽伴有心悸、胸闷症状，所谓“五脏六腑皆令人咳"，此为心咳之状，故以生脉饮（改人参为沙参）强心润肺；痰难咯、舌干红苔花剝，为肺阴不足，故用沙参、麦冬滋肺阴，川贝、瓜蒌化痰，芦根、鱼腥草清肺热；又因纳呆，加山药、茯苓以健脾，含补土生金之意。方中不用黄芩清热者，以其苦寒伤阴；不用白术健脾者，以其苦燥伤阴。为医者当据病情用药，丝丝入扣，方能凑效捷也。方中麻黄配麦冬，据樊天徒经验，“对于一些久咳不已疗效欠佳之顽固性咳嗽，每获较好疗效。二者一清一润，既有协同作用，又相互制约，相辅相成以制顽咳”。麻黄用根，是阴亏不能再发汗，而根亦能止咳。
      【例六】合玉屏风加味治咳嗽伴汗出
        史某，男，52岁。2013年2月4日初诊。患者咳嗽痰少，色白。面红口干。舌红苔薄黄，脉沉数。此风热犯肺。处方:
        炙麻黄6g，杏仁10g，甘草5g，鱼腥草30g，地龙10g，百部15g，前胡15g，桔梗10g，生石膏30g，苏子10g，桑白皮10g，陈皮6g，茯苓15g。四剂。
        2月17日二诊: 前方服后仍咳，在医院输液，服消炎止咳药无效。咽部难受，口干不欲饮，汗多，有少量白痰。舌红苔薄白，脉沉小滑。风邪袭肺，肺失宣发。处方:
        炙麻黄5g，干姜6g，五味子6g，细辛4g，生甘草4g，杏仁10g，紫菀10g，款冬花10g，白前10g，桔梗10g，鱼腥草20g。三剂。
        2月21日三诊: 咳嗽次数明显减少，然咳则汗出，口干不欲饮，心稍慌，头晕。舌淡红，舌前苔少根薄黄。脉沉小滑稍数。邪未清而肺气已虚。处方:
        前方鱼腥草加至30g，另加黄芪15g，防风6g，白术10g，前胡10g。三剂。
        2月25日四诊: 咳大减，汗出、心悸、头晕诸证均除。
        前方三剂以巩固之。
       按:   本案初诊，以苔黄脉数而断为风热袭肺，止嗽散合麻杏石甘汤、华盖散治之乏效，何故？原因是清肃太过而宣发不及，过投寒凉以冰伏其邪，正象施今墨治外感用清解法一样，几分清几分解要掌握恰当。治咳嗽亦如此，清和宣的分寸要拿揑适当，治疗才有效。二诊加了姜、辛、味以加强温宣作用，咳嗽明显减少，然患者经输液抗菌消炎等折腾后，体质已下降，出现心悸、头晕、汗多等脾肺气虚证，故三诊加玉屏风散而收全功。方中黄芪补肺气以止汗，白术健脾土以生金，防风搜残余之风邪以止咳，此治实必顾虚，治咳不离肺，亦不限于肺也，当随病情变化，随症加减用药。
      【例七】合玉屏风散加味治咳嗽伴腹泻
        陈某，男，50岁。2021年2月19日初诊。患者咳嗽已十余天，少痰，咽不痛，胸闷气短，平时易感冒。舌红苔薄白，脉浮数。风邪袭肺，宣发失司。处方:
        炙麻黄6g，杏仁10g，甘草5g，桔梗10g，紫菀10g，百部20g，前胡20g，地龙20g，白前10g，陈皮10g，蝉衣6g，鱼腥草30g，芦根15g，桑白皮15g，黄芩10g。三剂。
        2月24日二诊:服第一剂后腹泻，以后虽未泻但便次多，咳未减。胸闷。
        前方去黄芩、地龙、蝉衣，加干姜6g，细辛3g，五味子6g。三剂。
        2月27日三诊:药后仍咳，痰少难咯，胸闷气短，肠鸣，大便不成形，纳减。舌红苔薄白，脉虚数。此肺脾气虚，土乏生金之力。治当宣肺止咳，佐以益气健脾。处方:
        炙麻黄6g，杏仁10g，甘草5g，桔梗10g，陈皮10g，紫菀10g，白前10g，百部20g，前胡20g，鱼腥草30g，黄芪20g，当归15g，白术15g，茯苓15g，防风6g。三剂。
        3月6日四诊:药后咳嗽肠鸣，胸闷气短诸症均消失，惟负重后有点“少气不足以息”的感觉。
        前方去麻黄、杏仁、鱼腥草，加太子参30g。三剂。
        按:本案患者为木工师傅，辛勤劳碌，饥饱不时，脾气先虚。据李东垣理论，脾为元气之本，若脾胃气虚，则元气亏虚，阴火内生。胸闷气短，脉浮虚数即是明征，当属内伤咳嗽，当治以甘温之品。虽有风寒袭表，肺气被束，但不是主要原因。初诊时未详审症状病因，更未注意“平时易感冒”这一主诉，仅凭脉之浮数，即据经验断为风热咳嗽，而用黄芩、桑白皮等苦寒药，致药后腹泻肠鸣。二诊时虽减黄芩加了姜辛味，病仍未减。三诊时才注意到气虚脾弱症状，去掉桑皮、芦根和姜辛味之寒热杂投之品，果断地加了归芪补气血，苓术建脾，三剂诸症全消，真所谓“药用当而通神"。
        中医辨证非常重要，但亦很难，差之毫厘谬以千里。所加归芪苓术，非治咳之药却有治咳之功，重在补土生金，俾脾气健旺，则元气充足而阴火自灭，咳嗽自愈。这进一步证明了五行生克理论在中医临床辨证中是行之有效的。人体尚有很多功能未能被人类认识，我们不能以科学和不科学而加以否定，实践是检验真理的标准，疗效是确定科学的依据。
      【例八】合旋覆代赭汤治咳嗽伴胃气上逆
        刘某，女，52岁。2016年2月30日初诊。患者咳嗽二年余，多方治疗鲜效。咳时胸痛，咽干如灼，喉觉冒烟，夜觉热，痰少色白有醎味。舌暗苔薄腻，脉浮稍数。肺肾阴虚，虚火灼金。处方:
        桔梗10g，甘草6g，北沙参15g，杏仁10g，桑叶10g，麦冬12g，桑白皮15g，枇杷叶10g(包)，石膏30g(先煎)，阿胶10g(烊)，石斛10g，百部20g，前胡20g。三剂。
        7月3日二诊: 咽干稍好，仍然咳嗽有痰，夜咳尤甚，常坐起来咳嗽，脘痞嗳气。舌暗苔薄腻，脉浮稍数。胃失和降，肺失清肃。处方:
        桔梗10g，紫菀10g，百部20g，前胡20g，地龙20g，陈皮6g，甘草5g，炙麻黄6g，杏仁10g，北沙参15g，法半夏10g，旋覆花10g(包)，枇杷叶10g(包)，代赭石20g(先煎)。七剂。
        7月9日三诊: 咳嗽大减，夜不坐起，阵咳次数及嗳气均减少。唯咽稍干，咳时胸脘不舒。舌红苔薄黄，脉浮稍数。
        前方加麦冬10g，鱼腥草15g，续服七剂。
        7月17日四诊: 现一天只咳一两次，不厉害，始终觉有痰。舌暗苔白，脉浮缓滑。
        前方加茯苓15g。七剂。
        按:   本案咳嗽咽干，夜热脉数诸证，断为燥热伤肺咳嗽，故以清燥救肺汤加味却收效甚微。二诊病人述及夜咳坐起，且脘痞嗳气，断为胃气上逆，影响肺气肃降，似象食管反流引起的咳嗽，但患者未经胃镜检查，只能推测，按中医从胃入手，用止嗽散合旋覆代赭汤而生效。方药对证，二年之咳嗽霍然而愈。
      

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                     定喘汤证案二例
        一、概述
        定喘汤出自张时彻《摄生众妙方》，由白果、麻黄、苏子、甘草、款冬花、杏仁、桑白皮、黄芩、法半夏组成。功用宣肺平喘，清热化痰。主治因风寒外束，肺气壅闭，痰热内蕴而导致的咳嗽哮喘。
        方中麻黄宣肺定喘，苏子、杏仁、冬花、半夏化痰降逆，桑白皮、黄芩，清热肃肺，甘草调和诸药，而妙在用白果，既能定咳喘，又能歛肺气，且能防麻黄耗散肺气。诸药合用，共奏宣肺平喘，清热化痰之功。临床上用于治疗支气管哮喘、慢性支气管炎等属痰热壅肺者。
        慢性支气管哮喘患者，素体痰多，感受外寒则肺气壅郁，失下行之令，郁而生热，痰热互结，堵塞气道，咳喘乃作。此时治法是宣降肺气，清泄肺热，定喘汤乃其佳选也。
        二、案例
      【例一】合射干麻黄汤加减治慢支、肺气肿
        陈某，男，60岁。2016年12月14日初诊。患者有慢性支气管炎病，每受凉即易发作，特别冬季发作较频，这次发作已有月余。咳嗽气喘，有痰色白，晚卧时尤甚。舌淡苔薄白，脉沉弦。CT检查1)慢支、肺气肿; (2) 动脉粥样硬化。此乃风寒外袭，肺失宣降。处方:
        炙麻黄7g，射干10g，款冬花10g，法半夏10g，桑白皮15g，杏仁10g，苏子10g，紫菀10g，细辛3g，干姜5g，五味子7g，熟地黄30g，太子参30g，生甘草4g，白果5个(打碎入煎)。五剂。
        12月19日二诊: 前方服后已不咳，喘亦大减，但动作大一点，仍有点气短不能接续的感觉。
        前方加生晒参10g(另煎，分冲)。五剂。
        附记 : 12月26日，陈的儿子来治病，问之，云其父咳喘已愈，负重亦不喘了，云云。
        按:  本案方中定喘汤去黄芩合射干麻黄汤加减，乃因肺经郁热不甚，主要为饮邪上逆而致咳喘。其治非辛温宣散不解，仲景治以射干麻黄汤，不在发表而在宣肺，其中干姜、细辛、五味子三药的同用是他治咳喘的独到的用药法则。
        方中重用熟地黄以纳气，是标本同治之法，不必拘于“发时治标，平时治本”之说。至于熟地的作用，方仁渊在《王旭高医案》中写道:“ 熟地最能消虚痰，以其能填补肾气而化无形之痰也，勿嫌腻膈而畏之。”今人张成铭运用熟地治虚喘，经验丰富，他认为: “ 熟地所治者为虚痰喘，特点是气短不足以息，动则喘甚，不论舌脉如何，有痰无痰，均可用之，不必有所顾虑; 用熟地补肾纳气，用量必大，一般30一45g，多则60g，唯其量大才能效专力宏。” 成方金水六君煎中二陈配当归、熟地，就是实痰虚痰同化，理气纳气并施。余用定喘汤，每重加熟地30g，即仿此意，且有麻黄相配，自无腻膈之嫌。      
      【例二】合华盖散加味治慢支、肺气肿
        陆某，男，64岁。2019年8月29日初诊。患者夙有慢性支气管炎，肺气肿，每因感冒受凉发作，此次发作因在空调房间呆久。咳嗽喘促，负重尤甚，有痰色白。舌暗苔花白，脉数。风寒外束，痰热内蕴，气道不利。处方:
        炙麻黄6g，款冬花12g，姜半夏15g，桑白皮15g，杏仁10g，苏子10g，黄芩12g，炙甘草6g，陈皮10g，熟地黄30g，北沙参15g，茯苓15g，鱼腥草30g，芦根15g，白果5个(打碎入煎)。
        8月29日二诊:  药后咳喘大减，痰少，负重仍有点喘促。
        原方续服五剂。
        按:  本案辨证主要抓住脉数这一证状。脉数表明内有蕴热，定喘汤所治之“ 肺寒膈热 " ，实是原有伏热蕴肺，外寒引动发作，故方中寒热并用。加鱼腥草、芦根以助桑白皮、黄芩清热消炎; 麻黄得白果，则宣发中有收敛; 熟地配麻黄，则摄纳而不滋腻。如此配伍，对本虚标实，上盛下虚之久喘急性发作，采用宣肺补肾，定喘止咳的方法，是标本兼顾，宣通培补摄纳并行，难怪初诊即见喘咳大减。
      
         
      

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              麻黄杏仁甘草石膏汤证案三例
        一、概述
        麻黄杏仁甘草石膏汤出自张仲景《伤寒论》，由麻黄、杏仁、甘草、石膏组成。功用辛凉宣肺，清热平喘。主治外感风邪，化热壅肺，而成“客寒包火”之咳喘。方中麻黄辛温，宣肺平喘，杏仁苦温，佐麻黄以止咳平喘，石膏辛寒，清泄肺热，甘草甘平，调和诸药。
        《伤寒论》原文云：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”汗出者，是表气巳疏，不可再发汗，而仍喘者，是肺气仍闭，故麻黄不配桂枝以发汗，而配杏仁以定喘，但内有郁热，故重用石膏。所谓“无大热"，是汗后热泄，肌表之热不高，若无汗，必有大热。今汗虽出而仍见气喘鼻煽，烦渴诸证，是热壅于肺不得宣泄之故。采用本方，辛凉宣泄，清肺定喘，无论有汗无汗均可使用。
        此方实即三抝汤加石膏，余常合止嗽散加减治咳嗽，效果很好。以风邪伏于肺中，非麻杏不能宣发；郁热壅滞，又非石膏不能清泄，药虽四味，疏风清肺，力能扛鼎。
         二、案例
       【例一】合葶苈大枣泻肺汤治咳喘
        杨某，女，72岁。2019年7月15日初诊。
        因心脏病装过支架后即发生咳嗽气短，已一个多月，晚上咳嗽尤甚，夜咳坐起，咳甚痰有血丝;口中灼热，得凉则舒;最近足胫浮肿。舌淡暗苔薄，脉弦缓。有糖尿病、高血压病史，心脏装有支架。DR:1、支气管炎;2、心影增大，主动脉硬化。肺火郁结，清肃不行。处方：
        炙麻黄6g，杏仁10g，炙甘草6g，生石膏30g(先煎)，葶苈子15g，大枣10个，桑白皮15g，款冬花10g，姜半夏10g，苏子10g，黄芩12g，知母10g，浙贝母10g。三剂。
        7月18日二诊:咳减，气喘胫肿均好转。但夜卧咳欲坐起，昨天咳有血，口中仍觉火灼，食凉物则舒。头痛大便秘结。
        前方加制大黄10g，瓜蒌子皮各15g，芦根15g，白茅根30g。五剂。
        7月25日三诊:药后大便畅解二次，已不咳，夜不坐起，胫肿亦消，头痛减。唯仍觉心中有一点火辣辣的感觉。
        前方去半夏、苏子、制大黄，加玄参、沙参各15g。五剂。
        附记：患者自装支架后即咳嗽，一个多月治疗未愈，准备去南京治疗，经人介绍至我处求治。
       按：《王旭高医案》方仁渊按 :“实喘治肺，须兼治胃;  虚喘治肾，宜兼治肺。” “  痰喘之因不一，须分虚实两途。实者因风寒痰火，大都病在肺胃，从外感而来……风温痰热壅于肺胃不得降化也。宜宣通肺络，清降胃气，有汗葶、杏、橘、贝、芩、翘、石膏等剂，无汗麻、杏、甘、石、桑、贝、橘、桔之类。”本案患者虽然脉不数，苔不黄，但心中火燎，痰里有血，显系风寒化热，痰火内蕴，病在肺胃，当以清降为治。其实，临床上有汗无汗，只要配伍石膏、黄芩、桑白皮、鱼腥草等清热降火药，麻黄均可用。故以麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加味，清泄郁热，宣肺降气。二诊见大便秘结难解，知阳明腑实，太阴邪火闭郁无出路，肺气上逆，气机升降受阻。以肺与大肠为表里，通大便即所以泻肺气，仿泻白承气汤意，加大黄、蒌仁通大便，再加芦茅根以加强清肺泄热之力。
        此案患者诊脉不数，反见弦缓，是心阳不足，搏动少力，虽肺有郁热而脉行不利，故当舍脉从证，临证当知之也。
      【例二】合止嗽散加减治支气管感染（一）
        施某，女，72岁。2019年7月8曰初诊。患者咳嗽咽痒咽痛十余天，有痰色白，卧时尤甚，夜常坐起咳嗽。舌红苔薄，脉弦数有力。乡医给药止咳、输液、服中药均无效。胸透:1、支感，2、心影增大。此乃风邪袭肺，化热壅郁不得宣发。处方:
        炙麻黄6g，杏仁10g，炙甘草6g，桔梗10g，紫菀10g，百部15g，前胡15g，白前10g，陈皮10g，干姜6g，五味子6g，细辛3g，桑白皮15g，黄芩10g，生石膏30g(先煎)，苏子10g，鱼腥草30g。三剂。
        7月13日二诊: 病人由其夫陪同下午来诊。述咳已大减，不再夜咳坐起，痰少但稍干，口时干燥，咽已不痒不痛。舌红苔薄，脉弦大。
        前方减姜、辛、味，加川贝10g，北沙参15g。三剂。
        按：本案患者咽痛、脉弦数有力，明显肺中有火，故麻杏石甘汤为对症之方。此方为张仲景创立的治肺经郁热（客寒包火）的名方，现用来治肺炎尤效。本人只要见肺经有热（风热感冒咳嗽、支气管炎等）即可应用，不必待其肺炎症状出现。石膏用量至少30g，不必畏惧。当然风寒感冒咳嗽不能用，用之反加重病情。
      【例三】合止嗽散加减治支气管感染（二）
        赵某，女，45岁。2011年11月21日初诊。患者咳嗽已月余，有痰色白稍粘，咽痛如有痰堵，不能吹风，干活则咳甚。舌暗红苔薄白，脉浮数。风邪犯肺，肺失清肃。处方:
        炙麻黄6g，杏仁10g，细辛3g，干姜5g，五味子5g，甘草5g，桔梗10g，鱼腥草30g，前胡20g，百部20g，地龙20g，紫菀10g，款冬花10g，生石膏30g(先煎)。四剂。
        12月1日，病人之弟亦来治咳嗽，云其姐服药四剂后咳即止。
         按：患者咳嗽不能吹风，故有风寒，应加干姜、细辛、五味子；咽痛、脉浮数，肺经有热，鱼腥草、生石膏又不能少。病是寒热夹杂，药当寒热并用，否则咳难治愈。    方中麻黄不仅是定喘要药，也是治咳要药，无论风寒风热都可以用，妙在搭配。麻杏石甘汤不仅仅是用来治肺炎，也可广泛用来治风热咳嗽，这是经方的拓展运用，而尤妙在灵活加减。

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                    清燥救肺汤证案二例
        一、概述
        清燥救肺汤出自喻嘉言《医门法律》，由桑叶、石膏、人参、甘草、胡麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶组成。功用清燥润肺，主治温燥伤肺而见头痛发热，干咳无痰，咽干鼻燥，口渴心烦，胸满胁痛，舌干无苔。
        方中石膏清泄肺胃燥热，桑叶轻宣肺气之燥，二药以治其致病之源；阿胶、麦冬、麻仁，滋液润肺以复其治节之权。用人参、甘草益气生津，是遵《难经》“损其肺者益其气”之旨；佐杏仁、枇杷叶之苦，是遵《内经》“肺苦气上逆，急食苦以泄之"之意。如此，肺金之燥得以滋润，肺气之膹郁得以肃降。
        本方用治燥热伤肺，失其清肃润降之常，用药既要避辛香之品以耗气，又不可用苦寒泻火之品以伤气，喻氏本此原则立方以治诸气膹郁之属于肺燥者，正如柯韵伯所赞“用意深，取药当”。
        二、案例
      【例一】合止嗽散加减治咳嗽
        刘某，女，58岁。2015年7月31日初诊。患者咽痒即咳，干咳无痰，咽喉干燥，饮水即觉舒服。去年冬天即发生，至今未愈。舌红少苔，脉细弦。胸片检查:陈旧性TB。此肺燥咳嗽，治当清肺润燥。处方:
        北沙参15g，玄参12g，生地黄10g，麦冬10g，百合20g，桔梗10g，百部15g，前胡15g，紫菀10g，杏仁10g，生甘草5g，枇杷叶10g(包)，生石膏20g(先煎)，桑叶10g，川贝母10g。五剂。
        8月7日二诊 : 咳嗽已愈，咽干也好转，唯觉下肢乏力。
        前方去石膏，加太子参15g。五剂。
        按：患者一派阴虚肺燥之象，故以清燥救肺汤加减；又因咽痒，肺经风邪未去，故合止嗽散加减以祛风镇咳；二诊肺热得清而阴虚未复，且增下肢乏力，故去石膏而加太子参以益气也。
      【例二】合止痉散加味治咳嗽
        王某，女，49岁。2014年3月12日初诊。患者夙罹肺结核，经治好转。近来一阵阵咳嗽，痰粘难出，有泡沫，咳时痉挛，咽干，咳甚则有血。腰后冷痛，晚睡觉鼻孔穿风。舌淡红苔薄白，脉浮大。肺阴素虚，燥热伤津，治当养阴清肺，润燥止咳。处方:
        桑叶10g，桑白皮15g，北沙参15g，麦冬10g，杏仁10g，鱼腥草30g，芦根15g，全蝎5g，僵蚕10g，枇杷叶10g(包)，生石膏30g(先煎)，阿胶10g(烊冲)。三剂。
        3月15日二诊 : 咳已大减，痰粘仍时有泡沫，味咸，晨起唾沫淡红。前二天自觉发热，大便次数多，但不溏。
        前方加天冬10g，百部15g。五剂。
        按:本案患者有结核史，且咳甚痰中带血，处百合固金汤加减，效果不明显; 又考虑炎症，苇茎汤加鱼腥草之类亦鲜效; 后见有痰粘难出，有泡沫，且有痉咳状，乃断为燥咳，用清燥救肺汤竟有显效。
        印会河在其所著《中医内科学新论》中认为“ 凡外感热病或非发热为主的杂病，只要见有咳喘吐白沫不爽者，基本上都是使用本方进行治疗，一般能收到良好效果。”其所咳吐者为泡沫而非痰涎，如皂泡，色白质轻，胶粘难出，且多伴有口燥咽干。若咳喘阵发如小儿百日咳状，则为痉咳，可加全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙（选1一2味）于方中。此案患者咳时痉挛，故于方中加僵蚕、全蝎而收效明显。

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                        旋覆代赭汤证案六例
        一、概述
        旋覆代赭汤出自张仲景《伤寒论》，由旋覆花、代赭石、半夏、人参、甘草、生姜、大枣组成。功用 扶正益胃，降逆化痰。主治因胃气虚弱、痰浊内阻而致的心下痞、噫气不除，以及因气逆不降而致的反胃、呕吐清水稀涎等。从现代医学角度看，其作用主要在上消化道，尤其对食管、贲门、膈肌的痉挛有缓解作用，故可用来治疗反流性食管炎、胃炎、胃溃疡、食道癌、胃癌等见有噫气、呕逆证状者。
        方中旋覆花下气消痰，代赭石重镇降逆，人参、甘草、大枣扶脾益胃，半夏、生姜降逆化痰，合用共奏扶正降逆之效。
        本方在《伤寒论》中是用于汗、吐、下后，表解而脾胃虚弱，肝木乘克，致生痰饮，痰气交阻，胃气上逆，以致出现心下痞鞕、噫气不除之证。临床上不拘于汗、吐、下后之说，只要患者辨证属中土虚弱，痰浊内阻，肝气犯胃，升降失司而出现噫气、呃逆，甚至反胃者，均可使用此方。
        二、案例
      【例一】合天麻钩藤饮加减治高血压头晕
        陈某，女，71岁。2012年2月12日初诊。患者头晕，觉房屋转动，目不能睁，头在枕头上不能动，动则天旋地转。舌暗红苔薄白，脉浮滑。CT检查: 腔隙性脑梗，老年脑改变。BP:190/88mmHg。肝肾阴虚，风阳夹痰上扰清空，脑络瘀阻。处方:
        制首乌30g，白蒺藜15g，旋覆花10g(包)，代赭石30g(先煎)，法半夏10g，天麻10g，钩藤15g，地龙15g，丹参30g，水蛭3g，枸杞子10g，桑寄生15g，怀牛膝30g，杜仲30g，白芍15g。五剂。
        2月17日二诊: 前方服后，头晕大减。BP: 155/75mmHg。
        前方去旋覆花、代赭石，加菊花10g，珍珠母30g。五剂。另，嘱其服西医降压药，并测血压。
        按:眩晕一证，多本虚标实，实指风、火、痰、瘀，虚乃气血阴阳之虚，其病变脏腑在肝脾肾，即变动在肝，根源在肾，关键在脾，其中以肝为主。前人还有“诸风掉眩，皆属于肝"，“无痰不作眩”，“无虚不作眩”的论述，对临床实践有重要的指导作用。         
        本案患者血压高之眩晕，中医辨证为肝肾阴虚，肝阳上亢，肝风夹痰浊上扰清空所致，故治以旋覆代赭合天麻钩藤饮平肝逆、降痰浊。方中天麻、钩藤，平肝风宁眩晕；定风丹（何首乌、白蒺藜）、枸杞子、白芍，养肝熄风；桑寄生、杜仲、怀牛膝，补肾降压；旋覆代赭汤平逆化痰。俾肾阴充足，肝阳不亢，内风不生，痰浊不扰，血压自降，昡晕何来？
      【例二】合四逆散、橘皮竹茹汤加减治呃逆
        许某，男，49岁。2013年2月26日初诊。患者呃逆已有4天，呃声连连，胸膈堵塞，十分难受。饮食、大小便均正常。曾经服药治疗，无效。舌红苔薄白，脉沉弦。肝气犯胃，胃失和降。处方:
        苏梗10g，柴胡10g，制半夏15g，陈皮10g，太子参15g，旋覆花10g(包)，代赭石30g(先煎)，枇杷叶10g(包)，炒白术10g，炒枳实8g，炒白芍10g，竹茹10g，生麦芽20g，刀豆子10g，沉香曲6g，甘草5g。三剂。
        附记: 3月1日，患者之妻陪她父亲来治病，问及，云: 服一剂呃即止。
        按：本案患者脉現沉弦，弦为肝脉，沉乃肝气郁伏不得疏泄之状。据脉断证，为肝气不舒，横逆犯胃，胃失和降，胃中水谷积滞生痰化热，上逆动膈而成呃逆。治以疏肝和胃，降逆止呃。方用旋覆花、枇杷叶配半夏、陈皮、竹茹下气消痰，和胃清热；代赭石重镇降逆；四逆散升清降浊，疏肝理脾；参、术、草益气健脾，坐镇中州；苏梗、麦芽、刀豆子、沉香麵理气消食，降逆止呃。
      【例三】合麻仁丸加减治腹痛便秘
        张某，女，52岁。2016年1月11日初诊。患者左下腹疼痛，脘痞阻胀，嗳气，平时大便秘结难解，这次已七天未解。不欲食，食则更胀。舌红苔薄，脉沉弦。脾虚气滞，胃失下行。治当降气和胃通便。处方:
        肉苁蓉30g，鸡血藤30g，旋覆花10g(包)，法半夏10g，太子参10g，代赭石30g(先煎)，生地黄20g，瓜蒌子20g，生白术20g，制大黄10g，厚朴10g，火麻仁15g，炒枳实10g。三剂。
        1月15日二诊 :药后大便解过三次，腹痛阻胀、嗳气均消失。吃饭亦香。
        前方去旋覆花、代赭石、半夏，制大黄减至6g，加杏仁10g，当归15g，白芍15g。三剂。
        按:便秘有多种原因，其中有一种是因“脾约”而致，用麻子仁丸治疗。麻子仁丸为张仲景所创，治肠胃燥热，大便秘结，小便数多的“脾约”证。什么叫“脾约"？中医认为：脾主为胃行津液，今脾弱胃强，约束津液不能四布，但输膀胱，致小便数而且多，大便秘结不通，故名“其脾为约”。
         本案患者脾弱胃强，脾弱不能为胃行津液，肠道燥结;胃强气机上逆，胃失和降，故见大便秘结，脘胀嗳气。故此案便秘的治疗，除了润肠通便之外，还须和胃降逆。旋覆代赭汤治“噫气不除心下痞"，配合治“脾约证”的麻子仁丸加减，使胃气下行，肠道津液敷布，大便通畅。方中泻下药与润肠药同用，达到降而不猛，泻而不峻，润而不腻的缓下效果。另外，方中肉苁蓉和鸡血藤二药用量独重，因肉苁蓉温补肾阳，而肾主二便，故对肾虚气弱的便秘有效;鸡血藤是活血通络之药，但临床上有人大剂量使用可治阴血亏虚的便秘，故加此二药于辨证方中，可谓如虎添翼。
      【例四】合启膈散加减治食管恶性肿瘤(一)
        吴某，男，80岁。2019年5月19日初诊。患者因吞嚥困难查出食管癌，有乙肝引起的肝硬化，血糖稍高。现食入不畅，常阻而吐出，咽中如纸贴难受。初起泛酸，不嗳气，知饥。舌红苔薄白，脉浮大少力。膈中津枯，痰瘀交阻，胃气上逆。处方:
        北沙参15g，丹参15g，川贝母15g，桔梗10g，郁金10g，茯苓15g，旋覆花10g(包)，党参15g，姜半夏15g，山萸肉15g，熟地黄20g，急性子15g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，守宫3只，干姜10g，大枣10个，三七粉3g(分冲)，代赭石30g(先煎)。十五剂。
        6月7日二诊:  本人未来，儿子来说，药后咽中如纸贴感已无，食米饭则噎，食瓜菜不噎，时泛粘痰。
        原方加石见穿20g，龙葵15g，制南星10g。十五剂。
        6月25日三诊: 前方服后自觉挺好，粘痰少了，但仍时泛作噁，嗳气，大便解很顺。能吃软饭，不能快，吃南瓜拌焦麦面很顺。现觉气短，胃脘时痛。舌红苔薄白，脉浮大少力。
        前方加黄芪15g，炒白芍15g，生甘草5g。十五剂。
        按:  《医学心悟》说 : “噎膈，燥证也，宜润。” 又说: “凡噎膈，不出胃脘干槁四字。”故食道干涩，瘀血内结，食管狭窄，气机失畅乃成噎膈之证。启膈散就是针对这个病因而设的方子。高鼓峰说: “噎膈乃神思间病"。临床上还经常见到不少食管癌的病人有精神伤害的经历。肝气郁结，胃失和降，郁而生痰，痰气上逆，故降逆化痰为治食管癌的又一法则，旋覆代赭汤可为佳选之方。
        本案患者食道干涩，故吞嚥困难，咽如纸贴难受；痰毒瘀血内结，故泛吐粘痰，食入阻而吐出。治当滋阴化痰，解毒消结。用药当注意滋阴不助湿生痰，化痰不化燥伤阴，故选旋覆代赭汤下气化痰，启膈散滋阴利膈，二方加减颇为合适。方中还加用多种抗肿瘤药物，如半枝莲、白花蛇舌草、石见穿、龙葵之类。而三七配守宫，为治胃及食管肿瘤的验方，有人单用即收效，今配入复方中用之。至于方中用地黄、萸肉，因二药可补肾阴，而足少阴肾经贯肝膈，入肺中，循咽喉，夹舌本，滋肾即所以润咽膈，故有人在治食管癌时加用六味地黄丸，即本于此，而左归饮亦有“阴土受损，发生噎膈”的主治功用。
      【例五】合启膈散加减治食管恶性肿瘤(二)
        王某，男，71岁。2015年7月15日初诊。患者起初吃干饭不能快，否则打呃，以为年龄大了吃饭不能快，未予足夠注意，拖了二个多月，才去医院做胃镜，查出食道癌。患者不願化疗，只想吃中药减轻症状，带瘤生存。现在只能吃稀饭，不时打呃，呃时有痰涎。全身乏力。舌淡苔薄微黄，脉弦缓少力。脾肾虚损，痰气交阻，津亏毒聚。治当养阴化痰，破结消癥。处方:
        方一: 太子参30g，制半夏15g，炮姜10g，陈皮10g，郁金10g，丹参15g，旋覆花10g(包)，代赭石30g(先煎)，炙甘草6g，茯苓15g，浙贝母10g，砂仁5g(后下)，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，守宫三个，三七粉3g (分冲)。十剂。
        方二 : 党参100g，黄芪100g，当归60g，白术60g，山药100g，生苡仁300g，熟地黄100g，山萸肉100g，黄精60g，女贞子60g，丹参60g，威灵仙50g，楮实子50g，射干50g，山茨菇50g，猫爪草60g，八月扎60g，石见穿60g，龙葵60g，白花蛇舌草100g，半枝莲100g，僵蚕50g，守宫60g，水蛭30g，乳香30g，没药30g，土鳖虫60g，蜈蚣20条，浙贝母50g，莪术50g，制南星60g，猪苓60g，茯苓60g，代赭石60g，穿山甲15g，三七粉30g，山豆根50g，黄药子50g，石上柏60g，建曲50g，干蟾皮60g，郁金50g，全虫30g，姜半夏100g，旋覆花50g，金钱白花蛇2只。
        上药研碎，水泛为丸，每天早晚各服10g。
        7月28日二诊: 药后觉舒服，微有点大便溏。仍觉口中有痰。
        原方加白术10g，制南星10g。十剂。
        附记：患者是外地人，回乡养病，以后多次都是儿子来配药，从他儿子口中得知病情，其中12月18日云: 硬饭不能吃，只吃稀饭，其他情况尚好。2016年3月14日云: 丸药已断断续续服完。现情况很好，能吃半干食物，宜慢不宜快。咽喉生泡，请人挑破后即觉爽快。痰多。怕吃药。
       按：本案患者高年气虚阴亏，脾肾虚损，精血枯涸，食管失于濡养，痰瘀滞于脉络，癌毒结于食道，阻碍食物下降。治疗以汤丸并进，旋覆代赭汤合启膈散为基本方，选加多种动植物抗癌中药为丸，以期抑制癌细胞生长并最终消灭之。
      【例六】合四君子汤、六味地黄丸加味治食管癌
        陈某，女，72岁。2013年11月14日初诊。患者于2012年11月12日因吞嚥困难查出食管癌，行放化疗后能吃稀饭。近来情况加重，全身乏力; 喉部有粘痰堵塞，吐出之后方能食稀粥少许; 梦多。大小便正常。有高血压史，服高血压药，BP: 155/80mmHg。舌红偏淡无苔，脉左弦紧，右浮软滑。脾肾两虚，痰瘀癌毒阻滞胸膈。以丸药缓图。处方:
        党参100g，黄芪100g，旋覆花50g，代赭石60g，制半夏80g，制南星60g，茯苓60g，猪苓60g，山萸肉60g，浙贝母60g，熟地黄60g，白术60g，丹参60g，山药80g，黄精80g，莬丝子60g，女贞子60g，枸杞子60g，生苡仁300g，威灵仙80g，楮实子80g，射干50g，山豆根60g，山慈菇60g，黄药子60g，龙葵100g，石见穿100g，八月扎50g，白花蛇舌草100g，半枝莲100g，僵蚕50g，乳香50g，没药50g，水蛭30g，土鳖虫60g，守宫60g，干蟾皮60g，金钱白花蛇2只，穿山甲20g，蜈蚣20条，全蝎30g，川贝50g，郁金50g，莪术50g，三七粉30g。
        上药研细末，水泛为丸，每次服10g，日三次。
        附记:  2015年2月13日，其媳为女儿来治病，问之，云: 自服丸药之后，迄今快两年，一直未去医院治疗。現在情况很好，能吃软饭，在家忙家务如常人。还说，曾用此方请药店又做过一料丸药吃过。
        按: 《内经》云:“邪之所凑，其气必虚”。又云:“壮人无积，虚则有之”。说明癌症发生多是在正虚的基础上发生的，特别是脾肾二脏的虚损尤为重要，因肾为先天之本，脾为后天之本。食管癌属中医“噎膈"范畴，《景岳全书》认为“少年少见此证，而惟中衰耗伤者多有之。”说明了年高之人，元气衰败，脏腑阴阳气血亏损是形成癌症的基础。
        本案患者年高元气亏虚，因饮食失调，损伤脾胃，饮食不化精微，而变为痰浊，痰阻气滞，脉络阻塞，血行不畅，邪毒瘀积，癌症乃成。治疗当宗“养正积自除"，故以益气养阴、补肾健脾，同时配合化痰袪瘀、解毒抗癌。治法攻补兼施，药味多而不杂。做成丸药，丸者，缓也，以丸药缓图，不但便于服用，且免虫类药因水煎而丢失部份药性。