【周定夺医案医话】胸痹证案

弥生医

胸痹证治验
张光某,女,26岁,荣昌县路孔镇万灵村人。1994年

近年常在卫生院看病,因时常表现为胃脘痛,医生照胃病诊断用药,曾告知她为慢性胃病,需半年方可治愈,其心理负担加重。
刻诊所见:面色青黑,舌老敛苔,白微腻,舌质稍显紫绛，以手触胃脘时,无显著不适,唯有时觉有堵胀感。诊其脉缓涩而结,自诉发病为不定时发作,受寒饮冷后易于发6作,胸中闷痛,问其此时憋闷否?曰正憋闷也。于是以硝酸甘油舌下含之,少倾胸闷缓解。于是静脉推注香丹针。按胸痹论治。
全瓜蒌30g,薤白25g,羌活、独活、当归、川芎、半夏各15g,桂枝25g,丹参30g,檀香10g,降香15g,老姜1块,葱7根引。水煎温服3次/日。
以上方调治,随症加减,余月服药数剂,当时胃脘胀痛,现随胸痹之缓解,胃痛亦未再作,可能是心肌因胸痹而缺血,影响到胃肠道不适之故吧。如按胃病论治,现在医者常喜欢随意开点消炎、解痉、制酸药之类,可能会导致脘腹
更胀,食欲更减退之情况的。
从上病联想到张仲景在治妇科时用的当归生姜羊肉汤
我想治胸痹也搞个食疗方,于是想出一个薤白猪心汤。我想这个方子用于胸痹病人还是可以的,今写出来供参考方如下：
猪心一具,去护心油,(可连肺上的气管一起炖)加薤白（用鲜的炖服之，其味亦可以，用于胸痹食疗）。

铁骨铮铮2002

这个病案有疑问，26岁患胸痹（冠心病），搞错没得？请武聪核对一下。

弥生医

铁骨铮铮2002 发表于 2021-6-10 21:31
这个病案有疑问，26岁患胸痹（冠心病），搞错没得？请武聪核对一下。

没有错误师父，我查看了

杏林童子

这样的胸痹发生在26岁的年龄段不是问题，这样的年轻人因多种因素形成心肌缺血而出现心绞痛（胸痹）并不少见，但不只是冠心病才出现心绞痛（胸痹），作者也没有说这是冠心病，诊断为胸痹是正确的。近几十年来我国的冠心病己出现了年轻化的现象，我曾接诊过36岁安心脏冠脉支架己3年的男姓冠心病患者。心内科专家认为，冠心病并不是到老年才发生，而是二十岁左右就开始发生那种病理变化了。

中西医融合观

         一个基层中医，在临床摸爬滚打，中西医通吃，具有丰富的临床经验，难能可贵。胃脘痛久治不愈，能够联想到胸痹心痛，并且以硝酸甘油片舌下含化鉴别之，太聪明了，证明其临床经验丰富。
        胸痹心痛短气病脉证治第九第1条   师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。
        这一条需要很多文字才能够说清楚，胸痹的西医解释是胸痛、胸闷；心痛一是指心前区疼痛，二是指心下心窝部即胃脘痛。无论中西医胸痹心痛都包含着心绞痛与胃十二指肠、肝胆胰的病变。相互影响而且需要鉴别，西医需要做大量的各种检查！而作者以硝酸甘油片含化进行鉴别诊断，实在是聪明绝顶。

中西医融合观

         如果硝酸甘油片含化无效，再在胃脘痛中进行鉴别，随证而治之。

谈笑风生

诊断为胸痹应该是合理的，并非要按照“冠心病=胸痹”这种现代模式来解读，至于舌下含硝酸甘油而缓解，也并非冠心病，心梗等现代病所独有，无论年龄大小，只要症状符合，都可以诊断为胸痹，以上是我的一点看法。

中西医融合观

   在《金匮要略》胸痹心痛短气病脉证治第九，这一篇中，胸痹心痛一般是指西医的心绞痛。在这一篇中，张仲景对于非冠心病胸痛也做了论述，并且有相应的方剂。
     《中西医融合观续》148页。

中西医融合观

        《中西医融合观续》148页

          以下诸条为非冠心病胸痛与心痛。

       第6条，胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。

       茯苓杏仁甘草汤方：

        茯苓三两 　 杏仁五十个　甘草一两

       右三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服。不差，更服。

       橘枳姜汤方：

       橘皮一斤　枳实三两　生姜半斤

        右三味，以水五升，煮取二升，分温再服。

       解读   本条论述胸痹短气轻证辨治，从病机方面而言，一属水饮，一属气滞，但水饮与气滞互为因果，很难截然分开，故临证这两首方剂可分可合，合时可根据证情在药量上有所偏重，亦可与栝蒌、薤白配伍运用。

本条为非冠心病胸痛

     气塞：气滞如塞。“胸中气塞，短气”，说明为胸痹轻证，气塞、短气为饮阻气滞所致。但在病情上有偏于饮盛与气滞之别，病位有在肺在胃之异。若饮邪偏盛，上乘于肺，除胸中气塞、短气外，尚可见咳嗽，吐痰，小便不利等症，治用茯苓杏仁甘草汤，宣肺利水。若气滞饮停，胃失和降者，除见胸中气塞、短气外，还可见心下痞满，呕吐不食之证，治以橘枳姜汤，温胃散饮。应根据发病部位进行治疗，如为饮停于胃，在证状上偏重心下痞塞且有腹满之感的，可用橘枳姜汤和胃化饮，如为饮停胸膈，在证状上偏承于呼吸迫促的，可用茯苓杏仁甘草汤宣肺化饮。

         第8条心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。

         桂枝生姜枳实汤方：

        桂枝、生姜各三两　　　枳实五枚

        右三味，以水六升，煮取三升，分温三服。

       【词解】

        诸逆：谓停留于心下的水饮或寒邪向上冲逆。

         心悬痛：指心窝部向上牵引疼痛。

       【解读】

       痰饮、寒浊停聚心下，以致痞闷不舒而痛。寒阻中焦，胃失和降，寒饮随之上逆，故其证见胸口至胸中牵引作痛，谓之心悬痛。治以桂枝生姜枳实汤，温散寒饮，下气降逆而止痛。

       本证以心痛为主，病位在于中焦而及于上，其治以桂枝、生姜温化水饮，枳实降气消满，治胃邪也。治疗消化系统疾病。

本条属于非冠心病心绞痛性胸痹（胸痛）

          胸痹呼吸短促、咳唾涎沫量多、痰液稀淡者，用茯苓杏仁甘草汤。水饮重者可与葶苈大枣泻肺汤合用。心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。轻证偏于水饮的用茯苓杏仁甘草汤主之；偏于气滞的，用橘枳姜汤主之；属于寒饮停于心下而上逆的，桂枝生姜枳实汤主之。以上诸方为非冠心病胸痛、心痛而设。因为此处心痛具有西医的两个概念：①心前区疼痛；②上腹部正中疼痛。

       西医非冠心病胸痛：中医的胸痹心痛的原因除了痰饮血瘀之外，还有其它原因引起，在进行中西医融合研究时需要认真、仔细研究。以上诸条应当与水气病、水饮、痰饮结合起来考量。此处列出三方具有鉴别诊断之意，西医在诊断冠心病心绞痛的时候也需要与循环系统、呼吸系统、胸廓疾病等进行鉴别。茯苓杏仁甘草汤证应当属于呼吸系统疾病阻塞性肺病引起的胸痛；橘枳姜汤和胃化饮其适应症应当是胃十二指肠的慢性炎症引起的胃痛之类；桂枝生姜枳实汤与橘枳姜汤仅一味之差，大致属于一类，治疗消化系统疾病。此三方经过加减，其治疗范围非常广泛，不在此处讨论。

中医小陈

    该案青年女性，四诊之刻下症：面色青黑，受寒饮冷后易胸闷，时觉堵胀。舌老敛苔，白微腻，舌质稍紫绛，脉缓涩而结，胃脘触之无不适！若按八纲辨证也应辨为虚、寒、阴、里之证，三焦辨证上焦气机不畅，气血津液辨证有水湿、瘀血等，用温散祛瘀理气之法。若纯用中医思维也断不向周师所诉“医者按胃病论治，就常喜欢随意开点消炎、解痉、制酸药！”，胃病论治亦证型颇多，该案即使定位不那么准确，总在上焦、胸前区，且周师云服药后胸痹之缓解，胃痛亦未再发作，岂不是等于心胃同病，何需非要用硝酸甘油鉴别之！
    该案即使放在如今，四诊加之诸多辅助检查（胃镜、HP、胃酸测定、心电图、心肌标志物、心脏彩超、冠脉CTA等）亦不一定就能明确具体之病位，胃病相关检查即使阳性，中医只能参考，还应该参照饮食二便、生活起居方能助诊，冠心病检查阴性也不能排除所谓冠脉痉挛之心肌缺血一类！中医辩证论治还是中医思维的好，周师想来也是长期中西医结合治病受了影响，要断定是心、是胃才能治之，不能赞同！