《伤寒论.申景旺评》12、13、14

中医小陈

    太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。方一。[12]
    桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘
    右五味，  咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓。适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，服后小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
    评按：这条“太阳中风”，是太阳病桂枝汤类方证比较恰当的表达方式；用太阳病表述，外延就大了。“阳浮而阴弱”，这是描述脉象；太阳中风脉浮，但重按无力，这是因为病人津血不足所致。“阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出”；明显是以脉释证，把因果关系搞颠倒了；正确的解释方法应是：因为发热，所以就脉浮；因为病人津血亏虚、卫气不固，所以就自汗。这个自汗是微微有汗，有定时的、也有不定时的；是人体的一种异常的散热方式，虚劳病、妇人产后以及更年期时，也会出现这种问题。“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热 ”；太阳中风，恶风重而恶寒轻，恶寒不能与恶风并列陈述，应该是王叔和为了形成一个排比句而因辞废义了。而“鼻鸣干呕”中的鼻鸣，是因为病人鼻子特别通透,头部空旷象一个音箱一样，说话时产生的一种共鸣声；并非有些注家所谓的鼻子不通，呼吸之气通过鼻腔时发出的鸣叫声。干呕，呕本身就是有声无物，所以干与呕并用，没有意义；河南民间称这种现象为干哕（yue），即使现在也不说干呕。因此，原文为“干哕”的可能性比较大。
   这条如果去掉王叔和的修饰语和阐释语，原文就比较简单了：太阳中风，发热、汗出、恶风，鼻鸣、干哕、脉浮弱者，桂枝汤主之。其中“主之”的意思是：这个病证，用桂枝汤治疗恰好！
    桂枝汤中桂枝三两去皮，“桂枝”在《神农本草经》中，其实就是薄皮的肉桂，即桂皮；宋朝以前的医书有写桂枝的，也有写桂或肉桂的，所以才要求去皮。现在用桂树的枝条，其实是错误的；如果再去皮，就只剩木纤维了，还谈什么疗效！三两，近代人根据出土的汉代铜权考证，汉代一两相当于现在十四克左右；三两就是四十克左右，用量相当大。但现在的《药典》，用十克就已经超量了，儿童、老人还要求减量；实际上也应像西医用抗生素一样，按人的体重增减药量，但《药典》上没有相关的内容，量大就涉及违法，所以一定要谨慎从事！芍药从宋朝才开始种植，其根茎为白芍；汉唐时只有野生的赤芍，所以桂枝汤中的芍药应是赤芍。甘草灸，其实就是干炒一下，并非现在所谓的蜜灸；生姜切片，大枣擘开用。熬药，按现在的方法熬，其实更加科学。但桂枝汤的服用方法非常经典，是治病的好方法，应当遵照执行！禁忌也要遵守，因为生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物，都会影响中药的疗效。
    太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。二。用前第一方。[13]
    评按：这条“太阳病”，外延也明显大了，应为太阳中风。与上条比较：这条没有脉象和鼻鸣、干呕证，但是多了一个头痛；症状较上条轻了些，脉象应较上条有力些。如果不及时治疗，随着汗出伤津加剧，也有可能出现上条的症状。另外，在服用桂枝汤时，如不能及时微汗，随着津血向人体上、表部输送，症状也会加重；因此，应按照桂枝汤的服用方法，争取早点微汗为宜。
这条与后面的麻黄汤证、小青龙汤证、真武汤证、附子汤证等几个方证一样，条文简介明了，应该是王叔和加工的成分比较少；其实，这才是两汉时的文风，这种条文才接近张仲景的原文！
    太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。方三。[14]
    葛根四两 麻黄三两，去节 芍药二两 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 桂枝二两，去皮
右七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。臣亿等谨按，仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证，云无汗、恶风，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。
    评按：这条“太阳病”也是太阳中风，“反汗出恶风”，无发热证，但太阳中风，发热、汗出、恶风是一组的症状，无发热证，可能是漏简了。其“项背强几几”，“强几几”是河南民间方言，就是项背感觉紧、不能舒展，颈部筋脉象短了一样，活动受到限制，河南人又称为“僵不几几”或“僵不啦几”，这是因人体津液不足，引起项背部津血的流动量减少所致。
    在桂枝加葛根汤中，桂枝汤温补人体津血，葛根凉散邪热，生津解肌；如果再加川芎疗效可能更好。其中方中有麻黄是错误的，这点林亿辈说的正确。

中西医融合观

     《伤寒论现代解读》85页~88页

        12  太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。方一。

桂枝去皮，三两    芍药三两    甘草炙，二两    生姜切，三两   大枣擘，十二枚

右五味，呋咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身（浙浙）微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷，粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

      【词解】

      阳浮而阴弱：具有双重意思，一是指脉象浮缓；二是指病机卫强营弱。

     啬啬：即瑟瑟，本意为寒秋之风吹动树叶和枯枝发出的声音，这里形容太阳中风病人恶寒畏缩的状态，就像秋天的凉风吹到人身上一样。

     淅淅恶风：淅淅，风雨声，形容病人恶风寒的程度，就像寒风冷雨侵入肌肤的感觉。啬啬恶寒，淅淅恶风都是形容恶风寒的程度比较轻，就像秋天的风雨一样，而不像冬天那样严寒。

        翕翕发热：形容发热轻浅，就像鸟把羽毛合起来的样子。（鸟类发热时把羽毛合起来有利于散热）

        13  太阳病，头痛，发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。方二。用前第一方。

      【解读】

       太阳病中风的临床表现是：头痛、发热、汗出、恶风，这是主症。柯韵伯曰：“此条是桂枝汤本证，辨证为主，合此证便用此汤，不必问其为伤寒、中风、杂病也。”12条所述啬啬恶寒、淅淅恶风、翕翕发热都是对恶寒、恶风、发热的形容，鼻鸣干呕、脉浮缓是副症。

     桂枝汤的适应症还是有一定的范围的，它不适宜用于急性传染病的前驱期，它也不能代替麻黄汤。桂枝汤的现代临床应用非常广泛，远远超出了外感热病的范围，这是现代中医对祖国医学的发展，也是对现代医学的贡献。由于临床实践的发展，推动了对桂枝汤的现代药理研究，在西医界也有类似的情况，如阿司匹林是解热镇痛药，后来发现有减低血液粘稠度的作用，灭滴灵原来是治疗阴道滴虫的药物，后来发现对厌氧菌有效。

     桂枝汤的现代药理研究非常多，大致有以下几方面：（1）对体温、汗腺分泌、心率、血压、肠道蠕动功能、免疫功能的双向调节作用，双向调节作用的前提是建立在特定的病机基础上，而且与一定的病理状态相联系。双向调节作用的基础是桂枝芍药、桂枝甘草、芍药甘草这些药对的配伍，双向调节作用的实质还待进一步研究；（2）抗炎作用；（3）镇痛、镇静作用；（4）抑菌、抗病毒作用；（5）对呼吸系统具有止咳、怯痰、保护呼吸道黏膜的作用，还有平喘作用；（6）改善心血管功能，增强血液循环；（7）抗过敏。

桂枝汤服用方法与注意要点，完全符合现代医学理论和临床实践：（1）服药后少停片刻，再喝热粥一碗多，帮助出汗。此法非常重要，如果不吃热粥，则效果不好或者无效。徐灵胎说：“桂枝本不能发汗，故须助以热粥。”（2）要盖上被子，而且不要盖得太厚，以免出汗太多，以达到遍身微汗，皮肤湿润为佳，不可出汗太多，如果像大汗淋漓那样，病反而不会好。（3）1剂药分3次服，如果服第一次后，即得微汗而病情解除，其余的两次药以后再服，不要再接着把药服完。（4）如果服药后没有出汗，病情没有变化，应当按照以前的方法再服。假如还不出汗，少少休息一会，在半天或稍微长一点的时间内把3次药服完。假如病情严重，严密观察一昼夜，只要病情没有变化，服完一剂可以再服至两、三剂。（5）服药期间应禁止食用生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等食物。

         现代医学认为，感冒发热时，机体会丢失水和盐，如果发汗太多，会引起水电解质紊乱，《伤寒论》中，对因为误用汗法引起的变证和坏病，作了大量的记述，其中主要的就是水电解质紊乱。所以，在服用桂枝汤后，吃一大碗热粥，补充水电解质、营养物质和热量，并且一再强调出微汗，得汗便止，不要大汗淋漓，都是非常科学的观察和无数成功与失败经验的科学总结。温病学说也一再强调时时保护阴液（防止水电解质紊乱），也是继承了《伤寒论》的学术思想。

           14  太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。方三。

     葛根四两    麻黄去节三两    芍药二两   生姜切，三两    干草炙二两   

大枣（擘），十二枚     桂枝去皮，二两

    右七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。      

        【词解】           

        项背强几几（音殊）：是形容项背部肌肉紧张度升高，仰俯不得自如的情形。项背部的浅层肌肉有斜方肌、夹肌、提肩胛肌、背阔肌；项背部的深层肌肉有头后小直肌，头后大直肌，头上、下斜肌，头最长肌，颈最长肌，背最长肌，背脊肌，背、项半脊肌等等肌肉都是跨越项背并把项背连接起来的肌肉，当感染的早期，皮肤肌肉的毛细血管收缩时，这么多项背肌肉就会出现轻度的收缩，病人出现俯仰不自如的表现。

       【解读】

         现代药理研究证明，葛根黄酮能扩张心脑血管，增加血流量，有利于增加肌肉的血液供给，还能直接扩张外周血管，解除肌肉痉挛。中医界对本方中是否有麻黄有争议，多数学者认为不应有麻黄，应该是桂枝汤中单加葛根。在临诊时应当根据具体情况而定。

中西医融合观

        喜呕、欲呕、干呕、哕等，与西医的恶心相通。在《伤寒杂病论》中没有“恶心”这个术语。

中西医融合观

      

太阳中风证、阳明腑实证与鸡的故事。


      2009年，在山西三部六病学术会议上，与黄煌有一面之交。他在会议上讲了一个故事，说的是他到集市上买鸡，他听说买鸡时挑精气神足的，鸡冠红红的，是好鸡。他果然发现了一只鸡冠红红的，不断挣扎，非常欢实的大公鸡，高高兴兴拿回家里。不久发现鸡冠发紫，烦躁不安，不停地喘气，腹大，不拉屎。他把鸡杀了，腿毛后发现鸡屁股被缝起来，开膛后发现肠子鼓鼓的，鸡屎横流，奇臭难闻。他恍然大悟，这不是典型的阳明腑实证吗！他说，我上当买了一只病鸡，我学到了阳明腑实证的动物实验，从此我明白了阳明腑实证。


     无独有偶，我在爬山的时候，到山上农村化大价钱买了一只鸡，拿到家里发现鸡翅膀耷拉着，有时候好像发抖，拉稀屎，不久鸡死了。这不是鸡瘟吗，一定发烧，我突然想起《伤寒论》中12条： 太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣，干呕者，桂枝汤主之。“翕翕发热”，“翕翕”就是羽毛合起来，鸡翅膀耷拉下来，是鸡瘟发热的表现。鸡瘟发热鸡翅膀为什么耷拉下来？


      我想起了“明察秋毫”的典故。秋毫:秋天鸟兽身上新长的细毛，比喻极其细小的微观事物。鸟类到了秋天，重新生出来的非常纤细的羽毛。这些非常纤细的羽毛，可以储存大量的空气，形成不流动的空气层，起到保暖作用。到了秋冬季节，天鹅，丹顶鹤等鸟类伸展翅膀，把羽毛拉开，增加羽毛间的空气含量，形成不流动的空气层，起到保暖作用。所以，当鸡瘟发热时，翅膀耷拉下来，把不流动的空气挤压出去，增加空气流通，降低体温。


      我上当买了一只病鸡，让我明白了“翕翕发热”的真谛，值了。恐怕没有人听说过“翕翕发热”原来是这么回事。


      2000年前，不会有人知道鸟类的羽毛蓬松起来与合起来，造成不流动的空气层与空气流通，由此起到保温与散热的作用，但是先哲们通过取象比类，把鸟类发热时翅膀合起来耷拉下来与太阳中风证联系起来，真可谓“匪夷所思”，天才的“奇思妙想”。

喻家言

         “芍药从宋朝才开始种植，其根茎为白芍；汉唐时只有野生的赤芍，所以桂枝汤中的芍药应是赤芍。”
          关于白芍与赤芍的认知，是明显的错误。