《伤寒论.申景旺评》第31、32、33条

中医小陈

     太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。方一。[31]

     葛根四两 麻黄三两，去节 桂枝二两，去皮 生姜三两，切 甘草二两，炙 芍药二两 大枣十二枚，擘

     右七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌。诸汤皆仿此。

     释文：太阳伤寒发热、恶寒、无汗者，是麻黄汤证；“项背强痛”，是因为无汗，湿与热郁于体表所致，用麻黄汤发汗即可。太阳中风发热、恶风、汗出者，是桂枝汤证；“项背强几几”，则是因为项背气血流动量不足引起，所以用桂枝加葛根汤治疗。

  在葛根汤证中，发热、恶风、无汗，明显是介于麻黄汤证与桂枝汤证之间的一个方证，也应该有发热证，可用桂枝加麻黄汤治疗；因为“项背强几几”，所以又加了葛根。

  后面的“诸汤皆仿此”，明显是错简于此了。

    太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。方二。[32]

    释文：这条太阳与阳明合病下利，以葛根汤治之。以方测证，应是因葛根汤证不得汗，水湿郁于胃肠之中引起了下利，与胃肠津血流动量不足引起的太阴病下利有所不同，所以称为太阳阳明合病了；用葛根汤温服微汗，则水（或与热）自散、诸证自愈。原文似乎应为：太阳与阳明合病，发热恶风、无汗，自下利者，葛根汤主之。

    太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。方三。[33]

    葛根四两 麻黄三两，去节 甘草二两，炙 芍药二两 桂枝二两，去皮 生姜二两，切 半夏半升，洗 大枣十二枚，擘

右八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗。

    释文：这条与上条相似，只是“不下利，但呕者”；症状较上条轻些，是水液留滞于胃中，引起胃气上逆，可用葛根加半夏汤治疗；其中葛根汤外散水（或与热），加半夏驱水止呕。原文似乎应为：太阳与阳明合病，发热恶风、无汗，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。

这里32、33条都是因为葛根汤证不得汗，导致胃肠道水液代谢异常；不同的是一个下利，一个呕。28条则是因葛根汤证不得汗引起的心下满微痛、小便不利。

中医小陈

申先生观点，“水湿郁于胃肠之中引起了下利”“用葛根汤温服微汗，则水（或与热）自散、诸证自愈。  ”   治疗水湿有葛根汤一说，葛根在其中又起什么具体作用呢，请先生指导！

中西医融合观

       司文郎 （《聊斋志异》篇目）原文
      平阳王平子[1]，赴试北闱[2]，赁居报国寺[3]。寺中有馀杭生先在[4]，王以比屋居[5]，投刺焉[6]。生不之答[7]。朝夕遇之，多无状。王怒其狂悖[8]，交往遂绝。一日，有少年游寺中，白服裙帽，望之傀然[9]。近与接谈，言语谐妙[10]，心爱敬之。展问邦族，云：“登州宋姓[11]。”因命苍头设座，相对噱谈[12]。馀杭生适过，共起逊坐[l3]。生居然上座，更不撝挹[14]卒然问宋[15]：“尔亦入闱者耶？”答曰：“非也。驽骀之才[16]，无志腾骧久矣[17]。”又问：“何省？”宋告之。生曰：“竟不进取，足知高明。山左、右并无一字通者[18]。”宋曰：“北人固少通者，而不通者未必是小生；南人固多通者，然通者亦未必是足下[19]。”言已，鼓掌。王和之[20]，因而哄堂。生惭忿，轩眉攘腕而大言曰[21]：“敢当前命题，一校文艺乎[22]？”宋他顾而哂曰：“有何不敢！”便趋寓所，出经授王[23]。王随手一翻，指曰：“‘阙党童子将命[24]。’”生起，求笔札。宋曳之日：“口占可也。我破已成[25]：‘于宾客往来之地，而见一无所知之人焉。，”王捧腹大笑。生怒曰：“全不能文，徒事嫚骂，何以为人！”王力为排难[26]，请另命佳题。又翻曰：“‘殷有三仁焉[27]。’”宋立应曰：“三子者不同道[28]，其趋一也[29]。夫一者何也？曰：仁也，君子亦仁而已矣，何必同？”生遂不作，起曰：“其为人也小有才。”遂去。
         王以此益重宋。邀入寓室，款言移晷[30]，尽出所作质宋[31]。宋流览绝疾，逾刻已尽百首[32]，曰：“君亦沉深于此道者？然命笔时，无求必得之念，而尚有冀幸得之心，即此已落下乘[33]。”遂取阅过者一一诠说。王大悦，师事之。使庖人以蔗糖作水角[34]。宋啖而甘之，曰：“生平未解此味，烦异日更一作也[35]。”从此相得甚欢。宋三五日辄一至，王必为之设水角焉。余杭生时一遇之，虽不甚倾谈，而傲睨之气顿减。一日，以窗艺示宋[36]。宋见诸友圈赞已浓[37]，目一过，推置案头，不作一语。生疑其未阅，复请之，答已览竟。生又疑其不解。宋曰：“有何难解？但不佳耳！”生曰，“一览丹黄[38]，何知不佳？”宋便诵其文，如夙读者。且诵且訾[39]。生跼蹐汗流[40]，不言而去。移时，宋去，生入，坚请王作[41]。王拒之。生强搜得，见文多圈点，笑曰：“此大似水角子！”王故朴讷，觍然而已。次日，宋至，王具以告。宋怒曰：“我谓‘南人不复反矣[42]，伧楚何敢乃尔[43]！必当有以报之！”王力陈轻薄之戒以劝之，宋深感佩。
          既而场后以文示宋，宋颇相许[44]。偶与涉历殿阁，见一瞽僧坐廊下，设药卖医。宋讶曰：“此奇人也！最能知文，不可不一请教。”因命归寓取文。遇余杭生，遂与俱来。王呼师而参之。僧疑其问医者，便诘症候[45]。王具白请教之意。僧笑曰：“是谁多口？无目何以论文？”王请以耳代目。僧曰：“三作两千余言，谁耐久听！不如焚之，我视以鼻可也。”王从之，每焚一作，僧嗅而颔之曰：“君初法大家[46]，虽未逼真，亦近似矣。我适受之以脾。”问：“可中否？”曰：“亦中得。”馀杭生未深信，先以古大家文烧试之。僧再嗅曰：“妙哉！此文我心受之矣，非归、胡何解办此[47]！”生大骇，始焚己作。僧曰：“适领一艺，未窥全豹[48]，何忽[47]另易一人来也？”生托言：“朋友之作，止此一首；此乃小生作也。”僧嗅其馀灰，咳逆数声，曰：“勿再投矣！格格而不能下[49]，强受之以膈[50]；再焚，则作恶矣。”生惭而退。数日榜放，生竟领荐[51]；王下第[52]。宋与王走告僧。僧叹曰：“仆虽盲于目，而不盲于鼻；帘中人并鼻盲矣[53]。”俄余杭生至，意气发舒，曰：“盲和尚，汝亦啖人水角耶？今竟何如？”僧曰：“我所论者文耳，不谋与君论命[54]。君试寻诸试官之文，各取一首焚之，我便知孰为尔师。”生与王并搜之，止得八九人。生曰：“如有舛错，以何为罚？”僧愤日：“剜我盲瞳去！”生焚之，每一首，都言非是；至第六篇，忽向壁大呕，下气如雷。众皆粲然。僧拭目向生曰：“此真汝师也！初不知而骤嗅之，刺于鼻，棘于腹，俯眈膀胱所不能容，直自下部出矣！”生大怒，去，曰：“明日自见，勿悔，勿悔！”越二三日，竟不至；视之，已移去矣。乃知即某门生也。
        宋慰王曰：“凡吾辈读书人，不当尤人[55]，但当克已[56]：不尤人则德益弘[57]，能克己则学益进。当前踧落[58]，固是数之不偶[59]；平心而论，文亦未便登峰，其由此砥砺，天下自有不盲之人。”王肃然起敬。又闻次年再行乡试，遂不归，止而受教。宋曰：“都中薪桂米珠[60]，勿忧资斧。舍后有窖镪[61]，可以发用。”即示之处。王谢曰：“昔窦、范贫而能廉[62]，令某幸能自给，敢自污乎？”王一日醉眠，仆及庖人窃发之。王忽觉，闻舍后有声；窃出，则金堆地上。情见事露，并相慑伏。方呵责间，见有金爵，类多镌款[63]，审视，皆大父字讳[64]。盖王祖曾为南部郎[65]，入都寓此，暴病而卒，金其所遗也。王乃喜，秤得金八百余两。明日告宋，且示之爵，欲与瓜分，固辞乃已。以百金往赠瞽僧，僧已去。积数月，敦习益苦[66]。及试，宋曰：”此战不捷，始真是命矣！”
          俄以犯规被黜。王尚无言；宋大哭，不能止。王反慰解之。宋曰：“仆为造物所忌，困顿至于终身，今又累及良友。其命也夫！其命也夫！”王曰：“万事固有数在，如先生乃无志进取，非命也。”宋拭泪曰：“久欲有言，恐相惊怪。某非生人，乃飘泊之游魂也。少负才名，不得志于场屋。佯狂至都[67]，冀得知我者，传诸著作。甲申之年[68]，竟罹于难，岁岁飘蓬[69]。幸相知爱，故极力为“他山”之攻[70]，生平未酬之愿，实欲借良朋一快之耳。今文字之厄若此，谁复能漠然哉[71]！”王亦感泣，问：“何淹滞？”曰：“去年上帝有命，委宣圣及阎罗王核查劫鬼[72]，上者备诸曹任用，馀者即俾转轮[73]。贱名已录，所未投到者，欲一见飞黄之快耳[74]。今请别矣！”王问：“所考何职？”曰：“梓潼府中缺一司文郎[75]，暂令聋僮署篆[76]，文运所以颠倒。万一悻得此秩，当使圣教昌明。”
         明日，忻忻而至，曰：“愿遂矣！宣圣命作《性道论》[77]，视之色喜，谓可司文。阎罗稽簿[78]，欲以‘口孽’见弃[79]，宣圣争之，乃得就。某伏谢已，又呼近案下[80]，嘱云：‘今以怜才，拔充清要；宜洗心供职，勿蹈前愆。’此可知冥中重德行更甚于文学也。君必修行未至，但积善勿懈可耳。”王曰：“果尔，余杭其德行何在？”曰：“不知。要冥司赏罚，皆无少爽。即前日瞽僧，亦一鬼也，是前朝名家。以生前抛弃字纸过多，罚作瞽。彼自欲医人疾苦，以赎前愆，故托游廛肆耳。”王命置酒。宋曰：“无须。终岁之扰，尽此一刻，再为我设水角足矣。”王悲怆不食，坐令自啖。顷刻，已过三盛[81]，捧腹曰：“此餐可饱三日，吾以志君德耳。向所食，都在舍后，已成菌矣。藏作药饵，可益儿慧。”“王问后会，曰：“既有官责，当引嫌也。”又问：“梓潼祠中，一相酹祝，可能达否？”曰：“此都无益。九天甚远，但洁身力行，自有地司牒报，则某必与知之。”言已，作别而没。
王视舍后，果生紫菌[82]，采而藏之。旁有新土坟起，则水角宛然在焉。王归，弥自刻厉[83]。一夜，梦宋舆盖而至，曰：“君向以小忿，误杀一婢，削去禄籍；今笃行已折除矣[84]。然命薄，不足任仕进也。”是年，捷于乡；明年，春闱又捷。遂不复仕。生二子，其一绝钝，啖以菌，遂大慧。后以故诣金陵，遇余杭生于旅次，极道契阔[85]，深自降抑[86]，然鬓毛斑矣。
          异史氏曰：“余杭生公然自诩，意其为文，未必尽无可观；而骄诈之意态颜色，遂使人顷刻不可复忍。天人之厌弃已久，故鬼神皆玩弄之。脱能增修厥德，则帘内之‘刺鼻棘心’者[87]，遇之正易，何所遭之仅也。”
        据《聊斋志异》铸雪斋抄本 [1]

中西医融合观

      瞽僧嗅文。

17800238272

中医小陈 发表于 2021-8-21 20:24
申先生观点，“水湿郁于胃肠之中引起了下利”“用葛根汤温服微汗，则水（或与热）自散、诸证自愈。  ”   ...

解释的简单了。应该是在表的水线热得散，胃肠济化吸收功能恢复，诸证自愈。参苓白术散亦效不好时，可用葛根汤合苓桂术甘汤沾疗试试。

17800238272

中西医融合观 发表于 2021-8-22 08:15
瞽僧嗅文。

老教授，信球。

中西医融合观

         31  太阳病，项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。

       葛根四两      麻黄去节，三两       桂枝去皮，二两      生姜切，三两     甘草炙，二两     芍药二两     大枣擘，十二枚

       右七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。

【解读】   

葛根汤即桂枝汤减少桂枝、芍药用量加麻黄、葛根而成。其方以葛根为主，葛根能佐麻黄发表，佐桂枝以解肌。葛根汤与桂枝加葛根汤有区别，其区别的要点是麻黄的有与无。桂枝加葛根汤的适应症是汗出、恶风，因为出汗后会引起失盐失水，由于机体的自我调节作用，没有发生水电解质紊乱，而麻黄的发汗作用比较大，如果用麻黄再发汗，就有可能超出机体的自我调节能力，引起水电解质紊乱，所以，桂枝加葛根汤不宜用麻黄。感冒病人其临床表现以项背肌肉僵凝，运动不自如为主要表现，以无汗、恶风为特征时，是葛根汤的适应症，因为病人无汗，机体没有失盐失水的情况，可以加用麻黄发汗。此处葛根汤可以认为是桂枝汤与麻黄汤之间的过渡型。

       32    太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

【词解】

合病：两经同时受邪而发病。

【解读】   

阳明病的临床表现主要是胃肠道感染引起的症状，如呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹涨、大便秘结等，太阳与阳明合病即太阳与阳明两经同时受邪而发病，病人同时患有感冒及消化道感染症状如腹泻等，这是胃肠型感冒的表现，所以，如果在感冒时还有腹泻，也用葛根汤治疗。葛根具有收缩和舒张平滑肌的双向作用，对因寒冷刺激或者细菌毒素刺激引起的胃肠道痉挛都具有缓解作用；葛根含淀粉10%~14%，遇水即膨胀，具有吸附作用，可以止泻；葛根还具有解热作用。此处葛根汤可以认为是太阳病与阳明病之间的过渡型。

33    太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。   

   葛根四两      麻黄去节，三两       桂枝去皮，二两      生姜切，二两     甘草炙，二两     芍药二两

      半夏洗，半升        大枣擘，十二枚

      右八味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。

【解读】  

以上两条与现代医学的胃肠型感冒相似，太阳病一般发生在冬季，其病因是风寒外邪侵袭机体，所以称伤寒、中风。虽然说是太阳阳明合病，仍然是以太阳病为主，是因感受风寒外邪而致，葛根汤的适应症应当是冬春季节的胃肠型感冒。在夏秋季的胃肠道型感冒，多属于湿热病的卫分证，在温病学中有许多相应的方剂，在临床实践当中要全面考虑，以免误治。胃肠型感冒多是由病毒引起的胃肠道炎症，以腹泻为主要症状的是肠炎，以呕吐为主要症状的是胃炎，肠炎用葛根汤治疗，胃炎用葛根加半夏汤治疗。引起太阳病（感冒）的病毒如鼻病毒、流行性感冒病毒、冠状病毒、肠道病毒等都可以引起病毒性肠炎，这就是太阳与阳明合病的病原学与病理学基础。

    半夏生姜是一组配伍，具有止呕的作用。半夏加姜汁炮制后，对去水吗啡、硫酸铜、洋地黄引起的呕吐，都有一定的镇吐作用，上述三种催吐剂的作用机制不同，而半夏都能显示镇吐作用，说明其对呕吐中枢具有抑制作用。未经炮制的生半夏，研末口服，反有催吐作用。半夏还具有镇咳、怯痰作用。