《伤寒论.申景旺评》第67-70条

中医小陈 · 发表于 2021-9-9 21:03:47

伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。方三十。[67]
茯苓四两桂枝三两，去皮白术甘草各二两，炙
右四味，以水六升，煮取三升，去滓。分温三服。
评文：这条伤寒吐、下后，胃部出现了虚寒性症状，所以不可能是太阳伤寒，应该是个太阳病桂枝汤证。心下，也就是胃部，出现腹满、胃气上逆、上冲胸膈的症状；这是因为吐、下，劫去了人体气血之源，导致病人津血骤虚，所以站起时就感觉头部眩晕；而“脉沉紧”，说明水湿郁滞于胃肠中了，这就是个太阴病，可用茯苓桂枝白术甘草汤治疗。其中桂枝温通人体津血，白术、茯苓促进胃肠道消化吸收功能，灸甘草补津液，共治这个因吐、下所致的坏证；如果腹胀满严重，可加厚朴理气除胀。
致于“发汗则动经，身为振振摇”；应该是王叔和或他人所赘。如果真的发汗，出现身振振而摇的症状，用茯苓桂枝白术甘草汤治疗，明显是病重药轻了，可用真武汤治疗。这条应该是：
太阳病桂枝汤证，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
    发汗,病不解,反恶寒者，虚故也,芍药甘草附子汤主之。方三十一。[68]
芍药甘草各三两，炙附子一枚，炮，去皮，破八片
右三味，以水五升，煮取一升五合，去滓。分温三服。疑非仲景方。
评文：这条“发汗，病不解，反恶寒”；说明发汗前没有恶寒现象，这就排除了太阳伤寒；应该是少阴伤寒用了太阳发汗法，所以病不解，反而出现了恶寒证。这里用芍药甘草附子汤治疗，明显方证不对应，可用桂枝加附子汤甚或附子汤治疗或加减治疗。
后面有“疑非仲景方”，有道理！应是林亿辈所附。因为中医大夫各有各的用药习惯，芍药甘草附子汤和后面附子泻心汤，明显与张仲景的用药思路不同，这条不是王叔和即兴所作，就是搜采的其他经方家的方证。但以此方为基础加减治疗老年人虚寒性小腿抽搐，很好！
发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。方三十二。[69]
茯苓四两人参一两附子一枚，生用，去皮，破八片甘草二两，炙干姜一两半
右五味，以水五升，煮取三升，去滓。温服七合，日二服。
   评文：这条没有初始症状，但“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者”；说明原来不是太阳伤寒，应是少阴伤寒，所以用太阳病发汗法，不解；于是，又用了下法，病仍不解。但是，发汗损伤了人体的津液，下之又损伤了人体的津血之源，因此病人出现了烦躁不安的症状，这是少阴并厥阴病了。结合少阴病篇的296、298、300条可知：严重者，还可能出现下利、厥逆等症状，这样就发展为三阴并病了。方中用四逆汤温补、温通人体津血，加人参增强补津液的作用，茯苓通过利水可以促进血液循环与胃肠的消化吸收功能，五药协同治疗此坏病。
    发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。方三十三。[70]
芒硝半升甘草二两，炙大黄四两，去皮，清酒洗
右三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒消，更煮两沸。顿服。
评文：“发汗后，恶寒者，虚故也”；68条用芍药甘草附子汤治疗。紧接着是：“不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤”；不恶寒，但热者，即使为阳明病，也应随证治之，不能简单地就“与调胃承气汤”治疗。
张仲景用思精，方证对应严谨，其方可用可法；而这种粗旷的治疗思想，只会将疾病治疗得更加复杂，这类条文应该是王叔和即兴所为。

中西医融合观 · 发表于 2021-9-10 08:44:59

68、69、70条都存在着证与方不相符合的现象，临证时要根据临床表现，分析病机决定用药。
张仲景只能给你一个规矩，灵活运用是你自己的事。任何理论都是这样的。

中西医融合观 · 发表于 2021-9-10 08:47:11

      68 发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之
      芍药甘草炙，各三两附子炮，去皮，破八片，一枚
      右三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。
      【解读】
         发汗病不解，“病不解”不是表证的恶寒未解，“反恶寒者，虚故也”，这时出现恶寒，是因为发汗后出现的虚证，而不是表证。这与20条表证未解不太一样，与芍药甘草汤证大致一样。桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤、芍药甘草汤应当放在一起讨论，它们都是发汗后引起的低血容量状态，只是在程度上，临床表现上有所差别而已。桂枝加附子汤证低血容量状态比较严重，而且可能有发热；芍药甘草汤证偏重于低血钠而低血容量状态比较轻，具有四肢微急，难以屈伸的表现；芍药甘草附子汤证偏重于恶寒而无感冒的表现，也可能有四肢微急，难以屈伸的表现。这些证态与汤剂的关系不宜绝对化，证、病理状态、证态既是一组最常见、最典型、相对固定的症状、体征组合，又是一个发生发展的动态变化过程。辨证施治的精髓在于根据“证”的变化调整用药，证的“固定”是相对的，证的“变化”是绝对的，证与证之间是连续的，证与证之间有许多过渡型，随着证态的变化，汤剂也跟着变化。
      疾病的发生发展过程是一个客观的连续的过程，是一个动态过程，又是一个不平衡，非匀速的过程，在动态中有停顿，在连续中有阶段。这个停顿与阶段也是客观存在，不是人们可以任意划分的。有时候看起来是人为、任意划分的，实际上是人们无意识的发现了某种规律，而对这种规律还没有上升到理性认识的程度，或者还没有得到科学实验的证实，或者现代科学还无法证实。任何客观事实、客观规律都会被现代科学和未来科学所证实。对同一客观过程可能出现不同认识和阶段划分，那是因为采用了不同的参考系，客观规律并没有变。疾病的发生发展过程，既是唯物的又是辩证的，《伤寒论》正是这样认识疾病，它把外感热病作为一个整体，研究其发生发展的动态变化过程，把这个过程分为六个连续的阶段（六经），每一经病又分为许多证，证与证之间既是相互连续的，又是相对独立的。证与证之间的构架既有直线的，又有平面的，而最终形成立体构架。我们用这个思路研究西医的感染病，把感染病作为一个整体研究时，以与证相应的病理状态为单位，感染病学也会形成与《伤寒论》一样的立体证态构架。实际上《伤寒论》中证与证之间的许多联系，是因证态概念建立起来后才联系起来的。没有证态概念的确立，《伤寒论》中证与证之间的立体构架不可能被揭示。
   69 发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。
   茯苓四两  人参一两附子生用，去皮，劈八片，一枚甘草炙二两  干姜一两半
   右五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。
   【解读】
      茯苓四逆汤是四逆加人参汤加茯苓，385条四逆加人参汤证“恶寒脉微而复利，利止亡血也”，是非常严重的水电解质紊乱，已经达到严重休克的程度，单此烦躁一症，显然与四逆加人参汤证不相称，应当还有其它亡阳和阴伤的表现。在62“条发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝汤加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”的分析中已经分析了人参与附子的不同，可查看。所以茯苓四逆汤的适应症应该是，以烦躁为突出症状的严重休克状态。这和中医的认识相符合，中医认为茯苓四逆汤证是“阳虚阴伤，因此用四逆汤回阳，加人参以复阴，更加茯苓以宁心安神除烦躁。茯苓具有利尿与镇静作用，能增加心机的收缩力量，加快心率，对消化系统也有调整功能，所以加茯苓能够解除烦躁，而且对救治休克有帮助。
      70 发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。调胃承气汤方
　    芒硝半斤　  甘草炙，二两大黄四两（清酒洗）
   上三味，以水三升，煮二物至一升。去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。
   【解读】
      由于体质的差异，病情轻重的不同，同样是感冒，发汗后大部分痊愈了，还有些没有痊愈；有些使用汗法不当引起变证，一是虚证；一是实证。虚证包括诸阳虚证、亡阳证与伤阴证的不同组合；实证则包括三承气汤证与白虎汤证等。这些变证都与误用汗、吐、下法引起的水、电解质紊乱有关。水、电解质紊乱与发热引起大便干燥是实证的基础。误用汗、吐、下法引起的坏病，则是对传染病或其他感染病的前驱期，因为没有诊断清楚而误用汗、吐、下法使原有的疾病加重的情况。变证和坏病包括了一大类证态，有些证态是误用汗、吐、下法引起的，有些则是疾病本身发展的结果，不用汗、吐、下法，变证和坏病也可能照样出现。

中西医融合观 · 发表于 2021-9-10 08:49:15

   67 伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
   茯苓四两桂枝去皮三两白术甘草炙，各二两
右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
   【词解】
      心下逆满，气上冲胸：是指上腹部胀满，感觉有气体从腹部向胸部上冲，这是胃肠逆向蠕动，把肠道的气体向上挤压的表现。其原因为：①误用呕吐、泻下法，由于药物的作用，胃肠道蠕动功能紊乱；②呕吐腹泻不仅引起失水，而且引起钠、钾离子的丢失和酸中毒，电解质紊乱和酸中毒可以引起胃肠道蠕动功能紊乱。
   起则头眩：是指平卧时不头晕，坐起或者站起时头晕目眩。这是体位性低血压的表现。
   动经：损伤了经脉之气，筋肉就不能得到充足的温养，筋肉就会出现颤动，身体不停的振动。“动经”指比“脐下悸”更为广泛、更严重的肌肉不自主运动。
   【解读】
   茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤与茯苓甘草汤都是四味药组成，其中茯苓、桂枝、甘草为三方共有，只有一味不同，分别是白术、大枣、生姜。说明他们的病理基础有相同的地方，只是病情程度或临床表现略有不同。
      中医认为，茯苓桂枝白术甘草汤证与真武汤证的关系是，前者病情轻，后者病情重。真武汤证的“振振欲擗地”与茯苓桂枝白术甘草汤证的“发汗则动经，身为振振摇”，其病机都是阳虚水动。病情重的用真武汤，病情轻的用茯苓桂枝白术甘草汤。真武汤证乃肾阳虚弱，而茯苓桂枝白术甘草汤证则为脾阳不足，病机也有所差别。
   茯苓桂枝白术甘草汤证与“160条……久而成痿”证，其征候相似，病机都是阳虚饮逆，只是前者病情轻，后者病情重。喻嘉言曰：此（160条）即上条之症（指67条），而明其增重者必致废也。……两足必先痿废。

中西医融合观 · 发表于 2021-9-10 08:51:43

   67条，82条，160条要放到一起研究，就能够看出水电解质紊乱的发展规律。
   【提示】
      综合64，65，67，82，160诸条，中医学认为，茯苓桂枝白术甘草汤证、茯苓桂枝甘草大枣汤证与茯苓甘草汤证；茯苓桂枝白术甘草汤证与真武汤证；茯苓桂枝白术甘草汤证与“160条……久而成痿”证是相互密切联系的，是由轻到重的过程。其病因是在发热的疾病过程中，错误的使用了发汗泻下呕吐法，引起了一系列病理变化。

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《伤寒论.申景旺评》第67-70条

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