《伤寒论.申景旺评》第67-70条

中西医融合观

        68、69、70条都存在着证与方不相符合的现象，临证时要根据临床表现，分析病机决定用药。
         张仲景只能给你一个规矩，灵活运用是你自己的事。任何理论都是这样的。

中西医融合观

         68    发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之
        芍药   甘草炙，各三两   附子炮，去皮，破八片，一枚
        右三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。
        【解读】   
           发汗病不解，“病不解”不是表证的恶寒未解，“反恶寒者，虚故也”，这时出现恶寒，是因为发汗后出现的虚证，而不是表证。这与20条表证未解不太一样，与芍药甘草汤证大致一样。桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤、芍药甘草汤应当放在一起讨论，它们都是发汗后引起的低血容量状态，只是在程度上，临床表现上有所差别而已。桂枝加附子汤证低血容量状态比较严重，而且可能有发热；芍药甘草汤证偏重于低血钠而低血容量状态比较轻，具有四肢微急，难以屈伸的表现；芍药甘草附子汤证偏重于恶寒而无感冒的表现，也可能有四肢微急，难以屈伸的表现。这些证态与汤剂的关系不宜绝对化，证、病理状态、证态既是一组最常见、最典型、相对固定的症状、体征组合，又是一个发生发展的动态变化过程。辨证施治的精髓在于根据“证”的变化调整用药，证的“固定”是相对的，证的“变化”是绝对的，证与证之间是连续的，证与证之间有许多过渡型，随着证态的变化，汤剂也跟着变化。
         疾病的发生发展过程是一个客观的连续的过程，是一个动态过程，又是一个不平衡，非匀速的过程，在动态中有停顿，在连续中有阶段。这个停顿与阶段也是客观存在，不是人们可以任意划分的。有时候看起来是人为、任意划分的，实际上是人们无意识的发现了某种规律，而对这种规律还没有上升到理性认识的程度，或者还没有得到科学实验的证实，或者现代科学还无法证实。任何客观事实、客观规律都会被现代科学和未来科学所证实。对同一客观过程可能出现不同认识和阶段划分，那是因为采用了不同的参考系，客观规律并没有变。疾病的发生发展过程，既是唯物的又是辩证的，《伤寒论》正是这样认识疾病，它把外感热病作为一个整体，研究其发生发展的动态变化过程，把这个过程分为六个连续的阶段（六经），每一经病又分为许多证，证与证之间既是相互连续的，又是相对独立的。证与证之间的构架既有直线的，又有平面的，而最终形成立体构架。我们用这个思路研究西医的感染病，把感染病作为一个整体研究时，以与证相应的病理状态为单位，感染病学也会形成与《伤寒论》一样的立体证态构架。实际上《伤寒论》中证与证之间的许多联系，是因证态概念建立起来后才联系起来的。没有证态概念的确立，《伤寒论》中证与证之间的立体构架不可能被揭示。
       69    发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。
       茯苓四两  人参一两   附子生用，去皮，劈八片，一枚   甘草炙二两  干姜一两半
       右五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。
      【解读】     
        茯苓四逆汤是四逆加人参汤加茯苓，385条四逆加人参汤证“恶寒脉微而复利，利止亡血也”，是非常严重的水电解质紊乱，已经达到严重休克的程度，单此烦躁一症，显然与四逆加人参汤证不相称，应当还有其它亡阳和阴伤的表现。在62“条发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝汤加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”的分析中已经分析了人参与附子的不同，可查看。所以茯苓四逆汤的适应症应该是，以烦躁为突出症状的严重休克状态。这和中医的认识相符合，中医认为茯苓四逆汤证是“阳虚阴伤，因此用四逆汤回阳，加人参以复阴，更加茯苓以宁心安神除烦躁。茯苓具有利尿与镇静作用，能增加心机的收缩力量，加快心率，对消化系统也有调整功能，所以加茯苓能够解除烦躁，而且对救治休克有帮助。
        70   发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。调胃承气汤方
　     芒硝半斤　  甘草炙，二两   大黄四两（清酒洗）
       上三味，以水三升，煮二物至一升。去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。
       【解读】   
        由于体质的差异，病情轻重的不同，同样是感冒，发汗后大部分痊愈了，还有些没有痊愈；有些使用汗法不当引起变证，一是虚证；一是实证。虚证包括诸阳虚证、亡阳证与伤阴证的不同组合；实证则包括三承气汤证与白虎汤证等。这些变证都与误用汗、吐、下法引起的水、电解质紊乱有关。水、电解质紊乱与发热引起大便干燥是实证的基础。误用汗、吐、下法引起的坏病，则是对传染病或其他感染病的前驱期，因为没有诊断清楚而误用汗、吐、下法使原有的疾病加重的情况。变证和坏病包括了一大类证态，有些证态是误用汗、吐、下法引起的，有些则是疾病本身发展的结果，不用汗、吐、下法，变证和坏病也可能照样出现。

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      67   伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
      茯苓四两   桂枝 去皮三两   白术   甘草炙，各二两
右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
      【词解】       
        心下逆满，气上冲胸：是指上腹部胀满，感觉有气体从腹部向胸部上冲，这是胃肠逆向蠕动，把肠道的气体向上挤压的表现。其原因为：①误用呕吐、泻下法，由于药物的作用，胃肠道蠕动功能紊乱；②呕吐腹泻不仅引起失水，而且引起钠、钾离子的丢失和酸中毒，电解质紊乱和酸中毒可以引起胃肠道蠕动功能紊乱。
       起则头眩：是指平卧时不头晕，坐起或者站起时头晕目眩。这是体位性低血压的表现。
       动经：损伤了经脉之气，筋肉就不能得到充足的温养，筋肉就会出现颤动，身体不停的振动。“动经”指比“脐下悸”更为广泛、更严重的肌肉不自主运动。
      【解读】   
      茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤与茯苓甘草汤都是四味药组成，其中茯苓、桂枝、甘草为三方共有，只有一味不同，分别是白术、大枣、生姜。说明他们的病理基础有相同的地方，只是病情程度或临床表现略有不同。
        中医认为，茯苓桂枝白术甘草汤证与真武汤证的关系是，前者病情轻，后者病情重。真武汤证的“振振欲擗地”与茯苓桂枝白术甘草汤证的“发汗则动经，身为振振摇”，其病机都是阳虚水动。病情重的用真武汤，病情轻的用茯苓桂枝白术甘草汤。真武汤证乃肾阳虚弱，而茯苓桂枝白术甘草汤证则为脾阳不足，病机也有所差别。
       茯苓桂枝白术甘草汤证与“160条……久而成痿”证，其征候相似，病机都是阳虚饮逆，只是前者病情轻，后者病情重。喻嘉言曰：此（160条）即上条之症（指67条），而明其增重者必致废也。……两足必先痿废。

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     67条，82条，160条要放到一起研究，就能够看出水电解质紊乱的发展规律。
     【提示】   
        综合64，65，67，82，160诸条，中医学认为，茯苓桂枝白术甘草汤证、茯苓桂枝甘草大枣汤证与茯苓甘草汤证；茯苓桂枝白术甘草汤证与真武汤证；茯苓桂枝白术甘草汤证与“160条……久而成痿”证是相互密切联系的，是由轻到重的过程。其病因是在发热的疾病过程中，错误的使用了发汗泻下呕吐法，引起了一系列病理变化。