《伤寒论.申景旺评》第96、97条

中医小陈 · 发表于 2021-9-18 15:00:13

伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。方四十八。[96]
柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升,洗甘草炙生姜各三两,切大枣十二枚,擘
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。
评文：张仲景的“论广《汤液》”，在王叔和撰次后，经两晋南北朝、隋唐传抄至宋，经林亿辈校修为现在的《伤寒论》，书中仍有十几个以大概日期、描述伤寒后病情发展变化的条文；而且都是二旦、四神大小方证或其演化方，这样的条文应该是《汤液经法》的内容。这里“伤寒五六日，中风”；没有说是否治疗过，其“中风”应是王叔和或后人、因症状发生了变化而附加的。“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕 ”；后人称之为小柴胡汤的四大主证。其中往来寒热是在表的症状，因太阳伤寒迁延失治或误治损伤了人体津液，所以发热与恶寒不能同时出现，而是交互产生；胸胁苦满，是因胸胁部津血的流动量不足引起水湿郁滞，于是病人就有了胀满的感觉；嘿嘿不欲饮食，也是因为胃肠道的津血流动量减少，导致食欲减退；心烦，是因病人心胸部有郁热而烦；喜呕，是因胃中有水饮所致；这就是所谓的“半表半里”。有人认为是指部位，实际上是指症状：即一半症状在表一半症状在里。其实，小柴胡汤的四大主证已涉及到表、中、里三个部位了，是一个以少阳病为主，外合太阳、内并太阴的合并病；因此，用柴胡桂枝汤治疗或加减治疗比单纯用小柴胡汤更好！后面“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者 ”；这些或然证，主要涉及的是中、里部的症状，其实个别已与四大主证产生了矛盾，这可能是王叔和或后人所为。
在小柴胡汤中，柴胡黄芩清散邪其实热，半夏生姜祛水止呕，人参甘草大枣温补津液；小柴胡汤证其实是一个少阳太阴合病，后人多将其等同于少阳病，是错误的！下面的加减与小青龙汤证一样，根本就没有搞清楚小柴胡汤证的病机，纯粹就是机械的药证加减，所以参考价值不大。
小柴胡汤在陶弘景的《辅行诀五脏用药法要》中为大阴旦汤，方中半夏为一升，另外还有芍药四两。治凡病头目眩晕，咽中干，每喜干呕，心中烦懑，胸胁支满，往来寒热者方。
血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也（一云脏腑相连，其病必下，胁膈中痛）。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。四十九。用前方。[97]
评文：这条明显是用医经家的岐黄理论，解释小柴胡汤的方证。在孙本《伤寒论》上也有此条，因此多是王叔和即兴所作。其中“血弱气尽，腠理开，邪气因入”；虽然言过其实，但说的很有道理！伤寒失治或误治，五六日时还没好，人体由于驱邪外出或误治导致津血虚弱，抵抗能力下降，邪热从体表逐渐向心胸部转移了，即少阳部，亦即血分、心血管系统。但“与正气相搏，结于胁下”是错误的！这是因为人体津血较虚，胸胁部津血流动量不足，导致水湿郁滞，病人感觉胀满而已。“正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食”；这是将休作有时的往来寒热与嘿嘿不欲饮食，归结为正邪纷争了。“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。一云脏腑相连，其病必下，胁膈中痛”；这里是对呕与胁膈中痛的解释，也是错误的！“服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之”；服小柴胡汤后，一般不会出现渴证；即使出现了，但凭一渴证，也不能判断是阳明病！而但以法治之，还是正确的！

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