《伤寒论.申景旺评》第104、105条

中医小陈 · 发表于 2021-9-21 20:37:28

伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。方五十四。[104]
柴胡二两十六铢黄芩一两人参一两甘草一两，炙生姜一两，切半夏二十铢，本云五枚，洗大枣四枚，擘芒消二两
右八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒消，更煮微沸。分温再服，不解更作。
评文：这条“伤寒，十三日不解”；与103条一样，应是：伤寒，十余日不解；一个大概的日期。如果将条文中的阐释语也去掉就是：伤寒，十余日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，此本大柴胡证；医以丸药下之而微利者，小柴胡加芒消汤主之。
其中“日晡所发潮热”，并非就是多数人认为的像潮水一样一阵阵冒大汗。其实，潮热是河南民间的方言，从河南人称三伏天为“潮热天”可知：日晡所发潮热，就是病人在半下午时发热，头面、前胸、后背部都是黏乎乎或潮乎乎的，河南人又称之为“潮不几”或“潮不啦几”, 用手擦拭油乎乎的，其实汗液并不多。另外，“先宜服小柴胡汤以解外，后以小柴胡加芒消汤主之”；其实没有必要，可直接用小柴胡加芒消汤治疗。这可能是王叔和拘于太阳病的治疗原则，又用于少阳病了。
伤寒十三日,过经谵语者，以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利，脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥，今反和者,此为内实也，调胃承气汤主之。五十五。用前第三十三方。[105]
评文：这条从行文上看，应该是王叔和即兴所为。“伤寒十三日,过经谵语者”；应是：伤寒十余日，谵语者。“若小便利者,大便当硬”,这是错误言论！而且书中出现的几率还很高；小便通利,说明津液尚可，大便不会太硬；若小便不利或淋涩频数,说明津液已虚，大便可能已硬了。“若自下利者,脉当微厥，今反和者,此为内实也，调胃承气汤主之”；脉当微厥与今反和者，应该都是指脉象；但是脉当微厥，令人费解！其实，这里用大柴胡汤或小柴胡加芒消汤治疗都较调胃承气汤好。

中西医融合观 · 发表于 2021-9-22 06:13:45

本帖最后由中西医融合观于 2021-9-21 22:14 编辑

104 伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利；今反利者，知医以丸药下之，此非治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

胡柴二两十六铢黄芩一两人参一两甘草炙，一两生姜切，一两半夏二十铢大枣，擘四枚芒硝二两

右八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。

【词解】

日晡所：晡即申时，下午3~5时；所，左右的意思。日脯所，就是大约下午3~5时的时候。

潮热：发热定时增高，如同潮水一样按时到来。日晡所发潮热，就是大约下午3~5时的时候，体温按时增高。这是肠源性感染败血症的表现。

【语释】

“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利”，胸胁满而呕，这是少阳证；日晡所发潮热，是阳明证。这一段的意思是少阳证、阳明证同时具备的合病，本来应当用大柴胡汤，痊愈后不会出现腹泻。“今反利者，知医以丸药下之，此非治也。”现在出现了腹泻，说明别有缘故，追问病史，得知医生错误的使用了泻下的丸药，因为丸药的药力缓和，实邪仍然结聚不去，这时候应当先用小柴胡汤解除发热、胸胁满而呕等少阳证，再用柴胡加芒硝汤治疗肠道内的实邪热结。

【解读】

柴胡加芒硝汤是小柴胡汤的三分之一量加芒硝二两构成，其方义与大柴胡汤相似，与大柴胡汤相比较，柴胡加芒硝汤重在软坚润燥，而破结通泻之力较弱。适宜于大柴胡汤证而体弱者，即肝、胆、胰急性感染而体弱者，或者肝、胆、胰慢性感染（小柴胡汤证）而有大便秘结者。

疾病的发生发展是一个客观的连续的过程，在证与证之间，型与型之间，病理状态与病理状态之间，阶段与阶段之间都存在着过渡“证态”，这些中间的、不典型的、过渡“证态”是在疾病发生发展的连续动态变化过程中出现的，因此是有规律可循的，与之相对应的方剂变化也是有规律可循的。大、小柴胡汤，柴胡加芒硝汤，调胃承气汤，大、小承气汤，它们之间都存在着过渡的、中间的、不典型的方剂，以至于演变为无数个方剂，用来针对变化无穷的证态，这才是辨证施治的精髓。《伤寒论》113方，原方不动地用于病人者少，在临床上都是经过加减用于病人。柴胡加芒硝汤证，可以认为是柴胡汤证与承气汤证之间的过渡型。

105 伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当鞕，而反下利脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。

【解读】

承气汤证的病变部位在大肠，柴胡加芒硝汤证的病变部位在肝、胆、胰，而伴有大便秘结者，虽然症状及病程相似，但病机不一样，所以治疗方法不同。

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