精准医学对循证医学的挑战：从对症下药到因人施治

南京陈斌

鉴于循证医学理念的不断推广，我国医学界也制定了众多的临床循证指南，迄今为止其数目已逾千个。不可否认，通过随机对照试验得到的临床指南最主要的优点，是建立了排除个体差异的规范化诊疗指导。然而，临床指南基于统计学证据给出的诊疗方案仅为概率上的有效性，对于具体患者而言，其疗效难以精确。2015年的研究发现，排在美国药物销售收入前10名的药物，对服药人群的有效率并不理想，其中最高者为25%，而最差者仅为4%。有鉴于此，随着精准医学的兴起，医生们在临床证据方面关注的重点明显从减少临床试验的偏倚转移到个体差异，将诊疗的重点从对症下药转向因人施治。

一般而言，医生在做治疗决策时，都要考虑到治疗结果的不确定性，在制定用药或手术方案时，需要向患者解释清楚副作用等各种临床风险。循证医学注重临床指南的一个主要目的，就是要合规制订治疗决策，通过循证医学证据和指南制定者的共识以规范管控临床风险，即临床指南的重要功能之一是用来承担潜在的临床风险。一旦治疗决策付诸临床实践后，只要医生的治疗决策过程和内容符合相关的临床指南，其治疗结果无论好坏医患都必须接受。

在传统的临床指南中，主要关注的对象是疾病，如何诊治疾病是中心任务，而患者通常处于次要和被动的位置。精准医学的理想目标是开展单个人的临床研究，这类临床研究往往能获得超适应证的用药指征。但把个体研究得到的超适应证指征用于指导具体的临床实践，面临着技术层面和法规层面的挑战。随着精准医学对个体的重视，国际上已经开始提出要让患者参与临床指南的制定，也就是说，患者在精准医学时代也成了制定临床指南的一个重要参与者。不仅如此，患者还可以一种特殊的方式参与治疗决策，即患者在一定条件下具有选择使用尚未被批准的临床试验药物或疗法的权利。

昔日我们获得临床指征的主要依据来自于临床组织、细胞以及病理诊断结果，随着精准医学的兴起，今天用于精准医学的临床指征则主要依赖于基因检测等各种分子诊断。精准医学把发现个体的生物标志物作为确定临床指征的主要目标，只要患者的肿瘤上携带分子标志物中的任何一个，不论罹患哪种实体瘤，都可以采用新的单抗药物进行治疗。在精准医学的实践过程中，个体的生物学特征和临床诊断结果不是简单的一一对应关系，但个体的生物标志物对指导治疗的重要性往往要超过传统的临床指征。因此，用于发现生物标志物的技术和产品，尤其是用于体外诊断的仪器、试剂或系统等体外诊断产品，就成为当前重要的诊断手段。2017年美国食品药品监督管理局首次批准了美国一家生物公司的肿瘤基因检测试剂盒上市，通过测定324个特定的肿瘤相关基因，该试剂盒能精准地早期诊断肺癌、乳腺癌、直肠癌和卵巢癌等4种恶性肿瘤，基因检测已成为进行肿瘤靶向治疗的标准操作。

总之，循证医学聚焦的是疾病，精准医学的目标是个人。循证医学通过临床指南构建了一个规范化的疾病诊治框架，医生在框架内确定患者的临床指征，并依据指南开展相应的临床实践。临床指南不仅保证了合规的医疗诊治活动，而且提供了临床风险的规范化管控。精准医学针对的是个体多样化的健康需求，但目前基于循证医学的临床指南往往难以满足精准医学的需求。未来的发展方向就是找到规范化诊治框架和个体化临床实践之间的平衡点，进而构建一种符合精准医学需求的开放式医疗诊治模式。

中西医融合观

   运用西方科学标准，研究中医临床实践，牛头不对马嘴，必然失败。
    科学主义者为了个人名利，运用西方科学为工具，企图打开中医宝库，头破血流不思悔改，为什么？
中医宝库是为广大劳苦群众而设，唯有毫不利己专门利人仁人志士方可入门，只有用中医思维这个工具才能打开。中医人进出自由，宝藏唾手可得，治病救人应手而愈，活人亿万；科学主义者馋涎欲滴，眼望欲穿，不可得也，于是乎说：伪科学、不存在。
      

中西医融合观

   运用西方科学标准，研究中医临床实践，牛头不对马嘴，必然失败。
    科学主义者为了个人名利，运用西方科学为工具，企图打开中医宝库，头破血流不思悔改，为什么？
中医宝库是为广大劳苦群众而设，唯有毫不利己专门利人仁人志士方可入门，只有用中医思维这个工具才能打开。中医人进出自由，宝藏唾手可得，治病救人应手而愈，活人亿万；科学主义者馋涎欲滴，眼望欲穿，不可得也，于是乎说：伪科学、不存在。
      

中西医融合观

       一般而言，医生在做治疗决策时，都要考虑到治疗结果的不确定性，在制定用药或手术方案时，需要向患者解释清楚副作用等各种临床风险。循证医学注重临床指南的一个主要目的，就是要合规制订治疗决策，通过循证医学证据和指南制定者的共识以规范管控临床风险，即临床指南的重要功能之一是用来承担潜在的临床风险。一旦治疗决策付诸临床实践后，只要医生的治疗决策过程和内容符合相关的临床指南，其治疗结果无论好坏医患都必须接受。
============================================         循证医学注重临床指南的一个主要目的……规范管控临床风险，……。一旦治疗决策付诸临床实践后，只要医生的治疗决策过程和内容符合相关的临床指南，其治疗结果无论好坏医患都必须接受。
          西医杀人不见血！
         临床指南是所谓的专家制定的！制定的依据是以往的临床病历经过统计学处理的结果，我国从改革开放，医疗市场化以来，所有的病历都造假，每一个医生都是这么做的！我曾经干了三年病历管理，专门修改不符合规定的病历，应付上级检查与病人查询。这样的病历统计出来的结果与临床实际根本不符合。改革开放之前，病历一经入库，作为临床资料不得改动，是难得的客观的科学依据，具有法律效力。今天任何一个医院的病历都造假，根本没有任何科学价值！都是为了不让病人找到证据！病人治死了，医生、医院、各级医疗卫生机构、官员，没有任何责任！杀人不见血而且有理！

中西医融合观

      精准医学，自欺欺人。一人一策就能把恶性肿瘤治好！胡说八道。

南京陈斌

精准医学对循证医学的挑战：从对症下药到因人施治

一一对症下药，因人施治，这是西医的说法。中医也有类似的提法，对症论治，对证论治，对体质论治，西医治人的病，中医治病的人，等等。但究竟什么是"人的病"，什么是"病的人"，多数时候是模棱两可，含糊其辞。

南京陈斌

昔日我们获得临床指征的主要依据来自于临床组织、细胞以及病理诊断结果，随着精准医学的兴起，今天用于精准医学的临床指征则主要依赖于基因检测等各种分子诊断。精准医学把发现个体的生物标志物作为确定临床指征的主要目标，只要患者的肿瘤上携带分子标志物中的任何一个，不论罹患哪种实体瘤，都可以采用新的单抗药物进行治疗。在精准医学的实践过程中，个体的生物学特征和临床诊断结果不是简单的一一对应关系，但个体的生物标志物对指导治疗的重要性往往要超过传统的临床指征。

一一
一、所谓循证医学，并不是"对症治疗"(昔日我们获得临床指征的主要依据来自于临床组织、细胞以及病理诊断结果)；

二、所谓精准医学，所谓基因检测等各种分子诊断，本质上依然是一种病理诊断，是基因与分子层面的病理诊断。